疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析

曹黨恩++魯霞

摘要：目的 探討疤痕子宮再次妊娠分娩方式的最合理選擇。方法 選取本院2014年1月～2015年1月接診的疤痕子宮再次妊娠孕婦160例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對比兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局。結(jié)果 160例患者中，103例選擇剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)率為64.37%。57例同意選擇陰道試產(chǎn)，其中分娩過程中因疼痛或?qū)m縮乏力導(dǎo)致的放棄試產(chǎn)的產(chǎn)婦7例，分別為4例胎兒宮內(nèi)窘迫和3例宮縮乏力，陰道試產(chǎn)成功率為87.7%。所有產(chǎn)婦中未出現(xiàn)死亡病例。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的出血量為（425.5±92.5）ml，產(chǎn)褥發(fā)生率為19%，產(chǎn)婦平均住院天數(shù)為（7.2±0.5）d；陰道試產(chǎn)組產(chǎn)婦出血量為（200.9±48.5）ml，產(chǎn)褥發(fā)生率為4%，產(chǎn)婦平均住院天數(shù)（3.8±0.5）d。兩組間的各項對比，差異顯著（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 疤痕子宮再次妊娠分娩者的孕期管理應(yīng)更加嚴(yán)格，根據(jù)實際情況選擇合理的分娩方式，鼓勵具備陰道分娩條件的產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，嚴(yán)格把握分娩指征，提高分娩的安全性。

關(guān)鍵詞：疤痕子宮；再次妊娠；剖宮產(chǎn)；陰道試產(chǎn)

疤痕子宮指的是因產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮穿孔修補術(shù)以及子宮肌瘤切除術(shù)等在子宮內(nèi)留下疤痕[1]。由于剖宮產(chǎn)的安全性有保障及無痛技術(shù)的實施，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦越來越多，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%左右，部分地區(qū)達(dá)致70%。由于剖宮產(chǎn)率不斷上升，使得疤痕子宮再次妊娠的情況開始增加。疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦存在著子宮破裂的可能，嚴(yán)重危及母嬰的生命安全，因此臨床上將疤痕子宮納入剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，使部分符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦失去了陰道分娩的機(jī)會。研究發(fā)現(xiàn)[2]，疤痕子宮再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)時產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥以及新生兒病死率的發(fā)生機(jī)率明顯增加。因此，疤痕子宮產(chǎn)婦應(yīng)如何選擇再次分娩方式成了產(chǎn)科關(guān)注的重點問題。本文選取2014年1月～2015年1月本院接診的疤痕子宮再次妊娠孕婦160例，分析不同分娩方式的結(jié)局，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月～2015年1月接診的疤痕子宮再次妊娠孕婦160例，年齡23～45歲，平均年齡（27.9±4.3）歲，孕周34～40 w，平均孕周（38.2±1.4）w。對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，距上次手術(shù)時間<2年者19例，2～5年者107例，>54例。將所有產(chǎn)婦按照手術(shù)方式的不同分為剖宮產(chǎn)組及陰道試產(chǎn)組。

1.2前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 頭盆不稱者21例，胎兒臀位者25例，胎兒宮內(nèi)窘迫者22例，前置胎盤者45例，子癇前期者10例，妊娠期糖尿病者7例，產(chǎn)程停滯者12例，其它因素28例。

1.3再次剖宮產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)切口為古典切口或不祥；剖宮產(chǎn)手術(shù)指征明顯；存在不適合陰道分娩的內(nèi)科疾??；距上次剖宮產(chǎn)時間<2年；恥骨聯(lián)合自發(fā)性疼痛或壓痛；社會因素。

1.4陰道分娩指征 距離前次剖宮產(chǎn)>2年，且前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，無任何并發(fā)癥；不存在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征以及新指征；經(jīng)超聲檢查，子宮下段愈合情況良好，瘢痕后厚度小于4 mm；胎兒顯露已入盆，產(chǎn)程順利；醫(yī)療設(shè)備完善，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)異常時，可立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.5方法 根據(jù)產(chǎn)婦的實際情況，嚴(yán)格控制手術(shù)指征，選擇分娩方式。

1.6觀察指標(biāo) 記錄兩組產(chǎn)婦的分娩狀況，其中包括術(shù)產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥發(fā)生率、新生兒Apgar評分及住院天數(shù)。

1.7超聲評價 通過對子宮前壁下段厚度的觀察，判斷子宮瘢痕的愈合情況。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析資料；其中計量資料用（x±s）表示，并用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

103例選擇剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)率為64.37%。57例同意選擇陰道試產(chǎn)，其中分娩過程中因疼痛或?qū)m縮乏力導(dǎo)致的放棄試產(chǎn)的產(chǎn)婦7例，分別為4例胎兒宮內(nèi)窘迫和3例宮縮乏力，陰道試產(chǎn)成功率為87.7%。所有產(chǎn)婦中未出現(xiàn)死亡病例。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥發(fā)生率以及住院天數(shù)明顯高于陰道分娩組，對比差異顯著（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組新生兒Apgar評分對比無明顯差異（P>0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3 討論

上世紀(jì)初，剖宮產(chǎn)手術(shù)開始采用子宮下段橫切口，加之麻醉、抗生素藥物及輸血的應(yīng)用，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性大大提高，選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩的產(chǎn)婦逐年增多，疤痕子宮再次妊娠率也隨之增加。疤痕子宮再次妊娠母嬰風(fēng)險較大，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明，發(fā)生子宮破裂的情況明顯高于初次妊娠。因此，疤痕子宮再次妊娠時分娩方式的選擇顯得尤其重要。

目前臨床上常用的子宮破裂風(fēng)險評估方法是，通過B超對子宮下段的厚度進(jìn)行檢查，當(dāng)子宮下段的厚度大于4 mm時，剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中出現(xiàn)子宮破裂的情況較低。因反復(fù)進(jìn)行剖宮產(chǎn)會加重子宮粘連的程度，如果產(chǎn)婦在日后遇到盆前手術(shù)，手術(shù)的難度及風(fēng)險會更大。陰道分娩可以減少盆腔、腹腔臟器粘連的程度，及各種產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥。因此，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)行引導(dǎo)分娩，嚴(yán)格遵守手術(shù)指征，盡量避免再次剖宮產(chǎn)。

疤痕子宮的最佳再孕時間應(yīng)為前次剖宮產(chǎn)后3年，此時，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不存在，新的手術(shù)指征也未出現(xiàn)。在胎兒發(fā)育正常且醫(yī)院條件良好的情況下，充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行陰道試產(chǎn)是可行的。陰道試產(chǎn)的過程中應(yīng)有做好輸血、搶救新生兒的準(zhǔn)備，由專人嚴(yán)格關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)程，進(jìn)入活躍期后加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，關(guān)注產(chǎn)婦的自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)異常時停止試產(chǎn)；盡量縮短產(chǎn)程，可選擇會陰側(cè)剪術(shù)，禁止增加腹壓。產(chǎn)程中催產(chǎn)素需要合理使用。陰道分娩可以增強(qiáng)新生兒的免疫力，減少濕肺、呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

子宮破裂多發(fā)生于妊娠晚期，大部分為不完全破裂，發(fā)生部位多為原切口處，原切口疤痕處的血運差，出血量較少，無明顯疼痛，缺乏明顯的診斷方法，所以經(jīng)常出現(xiàn)誤診或漏診的情況，B超檢查可以對子宮有清晰的觀察，通過檢測子宮前壁下段的厚度以及疤痕狀態(tài)，可以預(yù)測子宮破裂的危險性。

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果顯示，160例產(chǎn)婦中，103例選擇剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)率為64.37%。57例同意選擇陰道試產(chǎn)，其中分娩過程中因疼痛或?qū)m縮乏力導(dǎo)致的放棄試產(chǎn)的產(chǎn)婦7例，分別為4例胎兒宮內(nèi)窘迫和3例宮縮乏力，陰道試產(chǎn)成功率為87.7%。所有產(chǎn)婦中未出現(xiàn)死亡病例。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥發(fā)生率以及住院天數(shù)明顯高于陰道分娩組，對比差異顯著（P<0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組新生兒Apgar評分對比無明顯差異（P>0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義。說明嚴(yán)格控制陰道分娩指征，陰道分娩的可行性。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的實際情況，當(dāng)產(chǎn)婦具備陰道分娩手術(shù)指征時，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦行陰道分娩，嚴(yán)格觀察產(chǎn)程，最好手術(shù)準(zhǔn)備，當(dāng)患者出現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指指征時第一時間進(jìn)行剖宮產(chǎn)，避免發(fā)生子宮破裂，保證母嬰安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊桂香.剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床探討[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（11）：1639-1642.

[2]吳娟.疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（10）：2061-2063.編輯/蔡睿琳