醫(yī)療新常態(tài)下醫(yī)學生臨床實踐教學中醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育模式研究

向永紅 張云 農(nóng)智新 黃炳志 唐毓林

[摘 要]目的：探討醫(yī)療新常態(tài)下醫(yī)學生臨床實踐教學中醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育。方法：將在廣西民族醫(yī)院實習的廣西醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生60人隨機分為教改組與對照組，每組各30人。教改組采用小組導師制，按照“醫(yī)學生-患者為中心”“理論+臨床實踐”“過程+結(jié)果導向”的新型復合式教學模型進行帶教，對照組采用常規(guī)輪科實習和傳統(tǒng)傳授教學。于試驗第90天、180天，每組學生分別與標準（SP）病人進行醫(yī)患溝通，應用SEGUE 量表評價醫(yī)患溝通能力，并向分管的病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果：對比兩組醫(yī)患溝通能力及滿意度均有顯著統(tǒng)計學意義，教改組滿意度及醫(yī)患溝通能力的及格率與優(yōu)秀率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：創(chuàng)建“醫(yī)學生-患者為中心”“理論+臨床實踐”“過程+結(jié)果導向”的新型復合式教學模型，再密切結(jié)合形成性評估方法，在醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育過程中使學生學習具有問題性和參與性，提高了探索性和主動性，能激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)思考和解決問題的能力。新型復合式教學模型用于醫(yī)患溝通臨床實踐教學可優(yōu)化教學效果，提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力及患者和醫(yī)學生的滿意度?！搬t(yī)學生-患者為中心”“理論+臨床實踐”“過程+結(jié)果導向”的新型復合式教學模型是醫(yī)療新常態(tài)下醫(yī)學生臨床實踐教學中醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育的一種有效方法。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)患溝通;人文素養(yǎng);教學法;教學改革

[中圖分類號] G640 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2021）05-0071-05

現(xiàn)代醫(yī)學已由科學主義、技術(shù)至上向社會—心理—生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，加之在國家醫(yī)療體制改革的背景下，近年來依然有一些惡性傷醫(yī)事件發(fā)生，給醫(yī)患雙方均帶來巨大的傷害，因此“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關(guān)系的技能”[1]成為迫切需要。醫(yī)患溝通技能教育作為培養(yǎng)“明日醫(yī)生”不可或缺的人文素養(yǎng)，已越來越受到關(guān)注。

醫(yī)科大學附屬醫(yī)院承擔著醫(yī)學生臨床實踐階段實習實踐教學的重要任務。以前在醫(yī)學生實習期間，我們常常只重視如何提高醫(yī)學生的臨床思維能力、實踐能力和職業(yè)道德素養(yǎng)，而往往忽略學生的溝通能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，因此，如何對醫(yī)學生溝通能力和人文素養(yǎng)進行優(yōu)化教學及培育，是高等醫(yī)學教育中迫切需要解決的問題。

由于時代社會背景的不同、文化氛圍的差異，使得中外不同時期的教學方法不盡相同，目前教學方法常采用“以語言傳遞信息為主的方法”，如講授法、談話法、討論法等;“以直接感知為主的方法”，如演示法、參觀法等;“以實際訓練為主的方法”，包括練習法、實驗法、實習作業(yè)法;“以引導探究為主的方法”，如發(fā)現(xiàn)法、探究法等。PBL（Problem-Based Learning，以問題為基礎的學習）是一種新的教學模式，以現(xiàn)實生活或工作為背景，讓學生借助工作生活中的各種資源進行問題探索。與傳統(tǒng)的教學模式不同的是，項目式學習是在事實基礎上建立一個立體的知識體系并引導學生解決問題的教學模式。

醫(yī)學生溝通能力和人文素養(yǎng)的培育有別于醫(yī)學專業(yè)技術(shù)的學習，這需要醫(yī)學生不僅有基本的醫(yī)學理論知識及人文認知，還需要在實踐的基礎上發(fā)現(xiàn)問題，進行獨立的思考，再探尋解決方案。我們實習過程中面臨的是復雜的病例和患者背后的社會及家庭背景，存在較大的個性化及差異性，單純采用傳統(tǒng)的教學方法不利于學生參與與接受，也不利于他們因地制宜地制訂符合患者個體的診療方案。那么，在眾多的教學方法中如何進行選擇與創(chuàng)新，讓醫(yī)學生在臨床實踐中掌握溝通技能，提高人文素養(yǎng)，讓患者得到最適宜的個性化醫(yī)療及人文服務，這有待于我們進一步研究與探討。

近年來，我們創(chuàng)建“醫(yī)學生-患者為中心”“理論+臨床實踐”“過程+結(jié)果導向”的新型復合式教學模型，在臨床實踐實習教學中采用講授法、PBL、現(xiàn)場查房示范教學、典型病例教學等多種模式相結(jié)合的教學法，以醫(yī)學生為主體，以臨床患者問題為導向，以小組討論及實踐演練為形式，在帶教老師的參與下，圍繞某一醫(yī)學人文專題或具體病例的診治溝通進行示教、討論和病房實地演練，最后采用醫(yī)學生個人、患者（家屬）與老師三方評價相結(jié)合的方式進行評價，引導學生積極思考、樂于實踐，提高教學效果，完成實習期間醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)的培育。我們應用SEGUE 量表進行評價和向病人發(fā)放滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，然后統(tǒng)計分析，有針對性和目的性地解決培養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題，完善教學環(huán)節(jié)，不斷探討現(xiàn)代醫(yī)學生人文素養(yǎng)及溝通技能的臨床實踐培育方式和途徑，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、資料與方法

（一）兩組學生一般資料等基線值的比較

兩組學生各30人分別接受不同的教學方法，即對照組運用講授式傳統(tǒng)教學法和教改組進行新型復合式教學。教改組和對照組學生人數(shù)、性別、年齡、學制等一般資料無統(tǒng)計學差異（見表1）。

（二）不同帶教內(nèi)容與方法（見圖1）

招募標準（SP）病人人選，并進行培訓。對照組由帶教教師根據(jù)教學大綱要求進行實踐教學：（1）常規(guī)崗前教育。（2）常規(guī)輪科實習。（3）傳統(tǒng)授課講授醫(yī)患溝通技巧。（4）90天后和180天后進行兩次考評。（5）向患者及醫(yī)學生發(fā)放滿意度調(diào)查表。（6）總結(jié)分析。教改組進行新型復合式教學，在常規(guī)崗前教育、常規(guī)授課講授醫(yī)患溝通技巧的基礎上，還做了以下工作：（1）醫(yī)患溝通技能新型復合式教學前進行考核。（2）分析學生診療過程，提出存在的人文及溝通問題，設計教學內(nèi)容。（3）采用情景模擬、角色扮演、現(xiàn)場示教、病房實地演練、案例教學、反思討論等相結(jié)合的新型復合式教學法進行具體教學：分析與患者及其家屬建立關(guān)系的準則（CMDA檢查表）并進行角色扮演，采集病史并進行角色扮演，解釋問題和制訂雙方同意的治療方案并進行角色扮演，做好討論準備，組織討論。（4）根據(jù)每次討論會學生發(fā)言的次數(shù)、質(zhì)量進行綜合評估， 在一個學習模塊結(jié)束后，進行客觀性臨床技能考查。（5）向患者、醫(yī)學生及教師分別發(fā)放評價調(diào)查表。（6）應用SEGUE 量表對每個學生進行醫(yī)患溝通技能評價，評價在90天時間段和180天時間段各進行一次，并對兩組進行統(tǒng)計學分析。（7）總結(jié)： 綜合分析，進行改進，形成全新的相對獨立的教學方案和教學模式。

（三）評價方式及指標

采用形成性評價方式，在實訓90天及120天分別進行階段性評價，并形成改進意見，然后改進調(diào)整。評價指標采用國際上通用的醫(yī)患溝通技能評價量表（SEUUE）。該量表共5個維度，即準備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診，包括25個子項目。該量表子項目的先后順序與病史采集過程基本一致，總分為25 分，其中溝通內(nèi)容共計 17 項（1-4，6-11，16-18，20-21，24-25），只要出現(xiàn)1 次即給1分; 溝通技能共計8項（5，12-15，19，22-23），每項只要有 1 次沒做到即給0 分?？偡执笥诘扔?5分為及格，總分大于等于20分為良好，得分越高，意味著該學生溝通技能越強。該量表簡單易懂，具有很高的一致性系數(shù)和測量者信度效度區(qū)分度，可以用來評價教學及科研[2]。

病人滿意度調(diào)查表圍繞SEUUE的25個子項目設計，主要調(diào)查對醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)的滿意度。

（四）統(tǒng)計學處理

使用 SPSS16.0 軟件， 使用兩組t檢驗的方法進行統(tǒng)計學分析， 計量資料以[X]±s表示，以P<0.05為差異，有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

（一）實訓90天后進行第一次考評

對照組30名學生中溝通技能最高的得分為21分，最低的得分為8分，總分為（14.9±3.62）分：教改組30名學生中溝通技能最高的得分為24分，最低的得分為13分，總分為（18.9±2.77）分。兩組間總分及信息收集、信息給予、理解患者3個緯度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組在準備、結(jié)束問診兩個緯度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。教改組及格率為90%，良好率為50%，得分明顯高于對照組的及格率50%和良好率17%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見表2）。

（二）實訓180天后進行第二次考評

教改組與對照組醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力結(jié)果顯示，教改組的學生得分均高于對照組學生（P<0.05）。除結(jié)束問診維度以外，其余4個維度和總量表得分均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），教改組學生的醫(yī)患溝通能力強于對照組的學生（ 見表3）。

（三）病人滿意度及醫(yī)學生滿意度調(diào)查

2015年12月，按隨機數(shù)字表排列法抽取醫(yī)學生所主管的住院病人和標準（SP）病人各60人，共發(fā)放調(diào)查問卷120份，收回119份，有效調(diào)查問卷110份。對所有參與本研究的60名醫(yī)學生發(fā)放滿意度調(diào)查表，收回60份，有效調(diào)查問卷60份。結(jié)果顯示，病人對教改組的滿意度明顯高于對照組（P<0.05）（見表4），教改組醫(yī)學生對教學的滿意度顯著較對照組高（P<0.05）（見表5）。

三、討論

（一）重視醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育是新常態(tài)下醫(yī)學教育的迫切需要

醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療實踐中產(chǎn)生和發(fā)展的一種人際關(guān)系， 它以醫(yī)療職業(yè)為基礎，以道德為核心，以法律為準繩 [3]。近年來偶有醫(yī)患關(guān)系緊張問題，日益成為社會關(guān)注、政府和醫(yī)院迫切需要解決的問題。面對目前偶有醫(yī)患不睦的實際情況，醫(yī)患雙方的相互理解與有效溝通非常重要。在診療過程中，醫(yī)患之間若不能良好溝通，就無法共同對付疾病，無從建立信任。沒有信任，一切矛盾由此而產(chǎn)生[4]。 醫(yī)學是自然科學與社會科學的結(jié)合，人的社會及自然雙重屬性決定了醫(yī)學關(guān)注的主體是整體的人，而非僅僅只是病，所以加強對醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育的必要性是由醫(yī)學的發(fā)展、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學的本質(zhì)決定的。目前，針對醫(yī)學生在實習實踐過程中如何進行醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育，尚缺乏統(tǒng)一的方法和教程，這與我們偶然緊張的醫(yī)患關(guān)系形成極不相適宜的一對矛盾，在這種情況下，關(guān)注并重視醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育顯得尤為重要和迫切。

（二）臨床實習實踐以豐富的教學方式和手段實現(xiàn)教學

醫(yī)學生溝通教育培養(yǎng)體系尚不完善，現(xiàn)行醫(yī)學院校應該結(jié)合PBL教學模式開設醫(yī)患溝通教育整合課程，系統(tǒng)、全面、規(guī)范地培養(yǎng)醫(yī)學生臨床溝通的認知和實踐能力[4]。就醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)的教學內(nèi)容而言，其復雜而抽象，單純的課堂理論講授已無法滿足學生學習的需要。這就需要改變傳統(tǒng)課堂教學模式，采取多元化的授課方式。新型復合式教學法可以有效地訓練學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，有助于創(chuàng)造力的培養(yǎng)[5-6]。我們在教學中運用小組討論、情景模擬、案例教學、角色扮演等方式方法來實現(xiàn)醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)教學理論與實踐的融合 [7]。具體教學方式的采用要根據(jù)醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)教學課程的特點和要求，來滿足課堂及臨床實踐教學內(nèi)容的需要，同時，應使醫(yī)學生逐步適應新型醫(yī)療模式的要求，盡快成為一名合格的臨床醫(yī)生。本研究在對醫(yī)學生實施醫(yī)患溝通實踐教學過程中，通過小組導師制，采用理論模塊、角色扮演、案例分析、實戰(zhàn)模擬等豐富多彩的教學方式和手段，不僅使教改組醫(yī)學生的溝通能力及患者滿意度明顯提高，而且使醫(yī)學生對教師教學的滿意度也明顯提高，說明醫(yī)學生更樂于接受這種以醫(yī)學人文為導向，以理論為基礎，以實踐為抓手，采用情景模擬、角色扮演、現(xiàn)場示教、病房實地演練、案例教學、反思討論等多種教學方式融合的新型復合式教學模式。

在醫(yī)學生臨床實習實踐中，帶教老師應該是醫(yī)學人文精神的倡導者和示范者、踐行者和引領(lǐng)者[8]。臨床教師是醫(yī)學生在實習階段接觸最多的老師，擁有學生學習溝通技巧、人文關(guān)懷的最直接、最生動的范利，這提示我們建設一支具有高溝通能力及高人文素質(zhì)的教師隊伍勢在必行。我院自2010年始就對所有帶教老師進行規(guī)范化的系列人文醫(yī)學知識和溝通技能培訓，取得了良好的效果，教師隊伍的人文素養(yǎng)及溝通技能水平持續(xù)提升，能滿足醫(yī)學生的人文醫(yī)學實踐及溝通技能的教學要求，這也是本研究得以實現(xiàn)預期目標的前提與基礎。

（三）建立健全醫(yī)學生醫(yī)患溝通及人文素養(yǎng)教育的培養(yǎng)模式

臨床實習實踐教學是醫(yī)學教學中的重要環(huán)節(jié)，在現(xiàn)代醫(yī)學教學中起著非常重要的作用。臨床實習實踐教學是醫(yī)學生從學校到臨床，理論到實踐的過渡，是對理論學習的一次檢驗與升華[9]，它直接影響到醫(yī)學生以后能否獨立開展工作。探討高效的臨床實習教學模式及方法已成為醫(yī)學院附屬醫(yī)院帶教教師面臨的新課題 [10]。本研究結(jié)果說明，創(chuàng)建“醫(yī)學生-患者為中心”“理論+臨床實踐”“過程+結(jié)果導向”的新型復合式教學模型，再密切結(jié)合形成性評估方法，在醫(yī)學生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育過程中能使學生學習具有問題性和參與性，提高了他們的學習探索性和主動性，能激發(fā)他們的學習興趣，培養(yǎng)他們思考和解決問題的能力。新型復合式教學模型應用于醫(yī)患溝通臨床實踐教學可優(yōu)化教學效果，提高醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力及患者和醫(yī)學生的滿意度。

四、結(jié)論

通過研究發(fā)現(xiàn)，在實施醫(yī)患溝通實踐教學過程中按照“醫(yī)學生-患者為中心”“理論+臨床實踐”“過程+結(jié)果導向”的新型復合式教學模型，采用形成性評估方法，教改組醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力及患者和醫(yī)學生滿意度較應用傳統(tǒng)教學法的對照組有明顯提升，取得了較好的教學效果，說明和證實了“醫(yī)學生-患者為中心”“理論+臨床實踐”“過程+結(jié)果導向”的新型復合式教學模型在提升醫(yī)學生溝通能力和人文素養(yǎng)實踐中的重要性及可行性。因此，這種新型復合式教學模型是醫(yī)療新常態(tài)下醫(yī)學生臨床實踐教學中醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育的一種有效方法。

有效的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學生必須具備的一種綜合能力，人文素養(yǎng)教育是醫(yī)學生臨床實踐教學中不可或缺的重要內(nèi)容。抓好醫(yī)學生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，樹立對生命的敬畏之心，培育醫(yī)生的職業(yè)榮譽感和責任感，加強醫(yī)學生對醫(yī)患溝通方法的學習，也是建立醫(yī)患互信的前提和促成良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，醫(yī)學生臨床實踐教學中醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育對醫(yī)患溝通及醫(yī)患關(guān)系的建立起著舉足輕重的作用。

（作者貢獻說明：向永紅負責研究設計、實施及論文撰寫，張云和農(nóng)智新負責研究設計和論文指導，黃柄志、唐毓林負責研究實施及數(shù)據(jù)采集整理。）

[ 參 考 文 獻 ]

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[責任編輯：鐘 嵐]