肌間隙入路減壓融合治療腰椎管狹窄癥

褚 立，顧少光，劉志強(qiáng)，王 猛，曲晨旭

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八一醫(yī)院骨科，河北承德 067000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是骨科多發(fā)病，多因脊柱退變性疾病、外傷等引起，好發(fā)于中老年男性，患者常伴有不同程度的腰腿痛、間歇性跛行等神經(jīng)壓迫癥狀，輕則影響日常生活質(zhì)量，重則致殘甚至增加其他老年性疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前，臨床對(duì)LSS的治療遵循“階梯療法”理念，即在確診后對(duì)輕中型或早期LSS先行保守治療，如保守?zé)o效或效果不理想、或進(jìn)行性加重則行外科手術(shù)治療，以椎管減壓、植骨融合并椎弓根螺釘內(nèi)固定應(yīng)用較多，其具有減壓充分、融合率高及內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)［2］。既往多經(jīng)后正中切口入路手術(shù)，以確保視野充分，但術(shù)中需廣泛剝離和持續(xù)牽拉椎旁肌，而椎旁肌形態(tài)被證實(shí)與LSS的癥狀、功能密切相關(guān)，其損傷不利于術(shù)后腰椎穩(wěn)定以及平衡［3］。本研究經(jīng)肌間隙入路進(jìn)行椎管減壓融合治療LSS，并與常規(guī)后正中切口入路比較，以探討其在LSS治療中的可行性、安全性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)提示為中、重度LSS；（2）單節(jié)段病變；（3）經(jīng)≥3個(gè)月系統(tǒng)保守治療后效果不佳者；（4）年齡18～80歲；（5）隨訪≥1年且資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重局部三維畸形者；（2）伴腰椎骨折者；（3）合并重度骨質(zhì)疏松癥者；（4）既往腰椎手術(shù)史者；（5）不耐受手術(shù)者；（6）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、急慢性感染者。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年1月～2018年6月在本院接受手術(shù)治療的80例LSS患者的臨床資料?；颊咭罁?jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組：經(jīng)肌間隙入路組與經(jīng)后正中入路組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、合并內(nèi)科病、下肢癥狀和病變節(jié)段的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者和（或）其家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

兩組均由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)治療，均于氣管插管全身麻醉下手術(shù)，取腹部懸空俯臥位。

肌間隙組：透視定位病變節(jié)段（圖1a），旁開棘突2.0～3.0 cm，建立棘突雙側(cè)縱行切口（圖1b），經(jīng)肌間隙入路，鈍性分離至椎板及關(guān)節(jié)突。置入適宜型號(hào)的擴(kuò)張?zhí)坠茆g性逐級(jí)擴(kuò)張，置入雙側(cè)通道并行縱向撐開，連接光源并固定（圖1c）。咬除部分椎板及關(guān)節(jié)突表面軟組織，摘除髓核，適度刮除終板軟骨，擴(kuò)大神經(jīng)根管，植入咬除骨粒及椎間融合器，完成后拆除通道及固定臂。雙側(cè)經(jīng)椎弓根置釘至椎體中前2/3處，分別安裝2～4枚椎弓根螺釘，安裝連接棒，適度壓縮后固定（圖1d）。

圖1 患者，女，腰痛伴左下肢痛麻2年，加重伴跛行1個(gè)月入院。術(shù)前檢查提示L5S1椎管狹窄，經(jīng)肌間隙入路通道下椎管加壓融合和PKP術(shù)后，腰痛、下肢痛及跛行癥狀消失 1a:術(shù)前C形臂X線機(jī)透視定位 1b:體表標(biāo)記 1c:通道建立及光源安裝 1d:通道下操作 1e:術(shù)后腰椎正位X線示椎弓根釘棒及椎間融合器位置良好 1f:腰椎側(cè)位X線

后正中組：行后正中縱行切口，逐層剝離椎旁肌，顯露雙側(cè)椎板及上下關(guān)節(jié)突，將病變節(jié)段部分椎板摘除，切除椎間盤，常規(guī)單枚單側(cè)植骨椎間融合器，雙側(cè)后路經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。

術(shù)后處理：術(shù)后抗生素預(yù)防感染2 d，術(shù)后48～72 h根據(jù)引流量（＜50 ml/24 h）拔除引流管，術(shù)后3～5 d在佩戴腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，逐步恢復(fù)腰背肌功能鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、暴露時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等。術(shù)后3 d晨取空腹靜脈血測(cè)定血清肌酸激酶（creatine kinase,CK）。術(shù)后3、7 d采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual an?alogue scale,VAS）評(píng)估切口疼痛。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswes?try disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japa?nese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量病變節(jié)段椎間隙高度、椎間孔面積、椎管面積、最大多裂肌面積。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中血管的神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期情況比較見表2，肌間隙組術(shù)中出血量、術(shù)中顯露時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3 d和7 d的VAS評(píng)分，以及術(shù)后3 d的CK水平均顯著低于后正中組（P＜0.05），但是，兩組間手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_28_1297_2648_1617_2764.pngimages/BZ_28_1617_2648_1873_2764.pngimages/BZ_28_1873_2648_2131_2764.pngimages/BZ_28_2131_2648_2276_2764.pngimages/BZ_28_1297_2830_1617_2896.pngimages/BZ_28_1617_2830_1873_2896.pngimages/BZ_28_1873_2830_2131_2896.pngimages/BZ_28_2131_2830_2276_2896.pngimages/BZ_28_1297_2963_1617_3029.pngimages/BZ_28_1617_2963_1873_3029.pngimages/BZ_28_1873_2963_2131_3029.pngimages/BZ_28_2131_2963_2276_3029.pngimages/BZ_28_1297_3095_1617_3294.png術(shù)中出血量（ml）暴露時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）images/BZ_28_1617_3095_1873_3294.png211.05±36.85 22.01±5.24 7.78±2.55images/BZ_28_1873_3095_2131_3294.png256.43±41.22 28.41±6.04 10.21±3.04images/BZ_28_2131_3095_2276_3294.png＜0.001＜0.001＜0.001

術(shù)后早期，肌間隙組僅1例發(fā)生肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%；后正中組6例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，包括2例切口感染，3例肺部感染，1例神經(jīng)根刺激，兩組間術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。2例切口感染者經(jīng)抗菌藥物治療及切口換藥后愈合，4例肺部感染者經(jīng)抗菌藥物治療后緩解，1例神經(jīng)根刺激患者癥狀較輕，未接受特殊處理，均未引發(fā)嚴(yán)重不良后果。

2.2 隨訪結(jié)果

80例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（16.52±2.85）個(gè)月（12～24個(gè)月）。兩組間JOA和ODI評(píng)分比較見表3，隨時(shí)間推移，兩組患者JOA評(píng)分均顯著增加（P＜0.05），而 ODI評(píng)分均顯著減少（P＜0.05）。術(shù)前兩組間JOA和ODI評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，肌間隙組的JOA和ODI評(píng)分均顯著優(yōu)于后正中組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

images/BZ_29_204_1309_524_1425.pngimages/BZ_29_524_1309_781_1425.pngimages/BZ_29_781_1309_1039_1425.pngimages/BZ_29_1039_1309_1183_1425.pngimages/BZ_29_204_1491_524_1557.pngimages/BZ_29_524_1491_781_1557.pngimages/BZ_29_781_1491_1039_1557.pngimages/BZ_29_1039_1491_1183_1557.pngimages/BZ_29_204_1624_524_1690.pngimages/BZ_29_524_1624_781_1690.png26.97±2.78＜0.001images/BZ_29_781_1624_1039_1690.png24.50±2.54＜0.001images/BZ_29_1039_1624_1183_1690.png＜0.001images/BZ_29_204_1756_524_2088.pngJOA評(píng)分術(shù)后6個(gè)月P值images/BZ_29_524_1756_781_2088.pngimages/BZ_29_781_1756_1039_2088.pngimages/BZ_29_1039_1756_1183_2088.png

末次隨訪時(shí)，肌間隙組38例中，29例完全無(wú)痛，8例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；29例行走正常，無(wú)間歇性跛行，7例輕度間歇性跛行，2例明顯間歇性跛行；27例彎腰活動(dòng)正常，9例彎腰活動(dòng)輕度受限，2例彎腰活動(dòng)明顯受限；25例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，13例未達(dá)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。肌間隙組42例中，25例完全無(wú)痛，14例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，3例明顯疼痛；24例行走正常，無(wú)間歇性跛行，14例輕度間歇性跛行，4例明顯間歇性跛行；23例彎腰活動(dòng)正常，15例彎腰活動(dòng)輕度受限，4例彎腰活動(dòng)明顯受限；22例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，20例未達(dá)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。肌間隙組的癥狀及功能改善情況均優(yōu)于后正中組。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，兩組患者椎間隙高度、椎間孔面積及椎管面積均顯著增加（P＜0.05）；與術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組患者椎間隙高度、椎間孔面積及椎管面積均有丟失，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間椎間隙高度、椎間孔面積及椎管面積的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果與比較

與術(shù)前相比較，術(shù)后3個(gè)月兩組患者多裂肌面積均減少；與術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)，兩組患者多裂肌面積均有增加，肌間隙組不同時(shí)間點(diǎn)間多裂肌面積變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而后正中組的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組間多裂肌面積的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，肌間隙組的多裂肌面積均顯著大于后正中組（P＜0.05）。

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均獲得椎間骨性融合，均未見融合器移位，螺釘松脫、移位或斷裂等現(xiàn)象。后正中組2例（4.76%）相鄰節(jié)段退變；而肌間隙組未見相鄰節(jié)段退變征象。肌間隙組術(shù)后影像見圖1e,1f。

3 討論

后路椎管減壓融合術(shù)在LSS治療中應(yīng)用較為廣泛，配合后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定可獲得良好的效果［4］。常規(guī)多經(jīng)后正中入路，需自棘突附著點(diǎn)離斷多裂肌腱起始部位，術(shù)中需大面積剝離和持續(xù)牽拉椎旁軟組織，易致骨膜血管及支配多裂肌的血管、神經(jīng)損傷，增加遠(yuǎn)期反復(fù)或持續(xù)性腰背痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且將影響脊柱穩(wěn)定性［5］。

經(jīng)肌間隙入路手術(shù)利用自然肌肉間隙，經(jīng)鈍性分離即可獲得關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)橫突顯露，且無(wú)需過(guò)度牽拉，避免了椎旁肌剝離和持續(xù)牽拉等所致硬囊膜、肌肉血供及神經(jīng)根損傷，且該部位血管走行較少，無(wú)需剝離肌肉組織和反復(fù)止血，故可減少顯露時(shí)間及出血量［6，7］。本研究中肌間隙組經(jīng)肌間隙入路，其術(shù)中出血量及術(shù)后引流量低于后正中組，肌間隙組手術(shù)時(shí)間、暴露時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于后正中組，肯定了經(jīng)肌間隙入路手術(shù)操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)相對(duì)較短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。術(shù)后并發(fā)癥方面，肌間隙組明顯低于后正中組，以感染為主，且后正中組1例神經(jīng)根刺激，考慮與經(jīng)后正中入路術(shù)中組織損傷較大有關(guān)。研究還顯示，術(shù)后3 d時(shí)，肌間隙組的血清CK水平及切口VAS評(píng)分均低于后正中組?？紤]原因?yàn)榻?jīng)后正中入路廣泛剝離及持續(xù)牽拉肌肉導(dǎo)致肌內(nèi)壓升高，影響脊神經(jīng)血供，引起肌肉失神經(jīng)支配，術(shù)后血清CK水平異常升高［8］。而經(jīng)肌間隙入路則避免了上述問(wèn)題，故CK水平相對(duì)較低，且疼痛程度更輕。

兩組術(shù)后JOA及ODI均較術(shù)前獲得明顯改善，癥狀及功能狀態(tài)均呈明顯好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，而肌間隙組的改善程度明顯優(yōu)于后正中組。末次隨訪時(shí)，后正中組有9例仍遺留久行后腰部酸脹、疼痛癥狀，這可能與后正中組術(shù)中椎旁肌剝離及持續(xù)牽拉肌肉組織所致肌肉損傷有關(guān)。多裂肌為背部深層橫突肌群的重要構(gòu)成，能夠?yàn)榧怪€(wěn)定性提供較大的肌力支撐［9］。本研究中，肌間隙組末次隨訪時(shí)多裂肌面積與術(shù)前差異不顯著，而后正中組較術(shù)前有明顯下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與王正安等［10］報(bào)道相符?？紤]為經(jīng)肌間隙入路因而術(shù)中不存在廣泛剝離和持續(xù)牽拉椎旁肌，故其對(duì)多裂肌的損傷較小。兩組術(shù)后椎間孔面積、椎管面積及椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，但組間差異并不顯著。在隨訪期間，后正中組有2例相鄰節(jié)段退變，是否與入路有關(guān)還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)肌間隙入路椎管減壓融合治療LSS安全可行，有顯露快、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可保護(hù)椎旁軟組織結(jié)構(gòu)及功能，減少對(duì)多裂肌的干擾，降低近中期殘留腰背痛風(fēng)險(xiǎn)。