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    經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療老年退行性腰椎滑脫癥△

    2021-05-23 11:13:42程曉康劉兆宇卞富成楊豐凱竇辰韜
    中國矯形外科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:下位融合術(shù)椎間

    程曉康,劉兆宇,卞富成,馮 超,楊豐凱,竇辰韜,陳 賓

    (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科,河北承德067000)

    退行性腰椎滑脫癥(degenerative lumbar stenosis,DLS)又稱為“假性滑脫”[1],患者常表現(xiàn)為腰腿痛伴或不伴神經(jīng)源性間歇性跛行,若保守治療3個月無效,可采取手術(shù)治療[2]。目前較為流行的手術(shù)包括經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody,TLIF)和斜外側(cè)椎體間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion,OLIF)等。椎體間融合術(shù)通過堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定使滑脫節(jié)段融合,避免了單純椎板切除所引起的滑脫比例加重[3]。老年DLS患者往往合并較多內(nèi)科疾病,因此,椎體間融合術(shù)的應(yīng)用受到了一定限制。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)早期適應(yīng)證為單純腰椎間盤突出癥[4],目前其適應(yīng)證已經(jīng)包括頸椎、胸椎等一系列脊柱退行性疾?。?]。但對于老年DLS的治療,國內(nèi)外鮮有報(bào)道[6、7]。本研究應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡減壓術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic disectomy,PT?ED)對受壓神經(jīng)根行270°環(huán)形減壓,以評價其治療老年DLS患者的臨床療效。

    1 臨床資料

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)單側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀為主,保守治療3個月以上無效;(3)Ⅰ度滑脫、無腰椎不穩(wěn)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腰疼為主要癥狀、峽部裂性真性滑脫;(2)既往腰椎手術(shù)史;(3)6個月內(nèi)發(fā)生腦梗、心梗等手術(shù)禁忌證。

    1.2 一般資料

    選擇2017年1月~2019年1月本院收治的老年Ⅰ度DLS患者26例,男9例,女17例;年齡60~89歲,平均(71.22±7.41)歲;病程6~36個月,平均(16.23±9.66)個月;所有患者均為L4椎體前滑脫且均表現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀。合并癥包括:循環(huán)系統(tǒng)疾病13例,慢性呼吸性疾病4例,腦血管病3例,糖尿病3例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

    1.3 手術(shù)方法

    患者側(cè)臥位,患側(cè)在上,根據(jù)患者腰圍大小,入針點(diǎn)選為髂棘上2~4 cm與后正中線旁開8~12 cm的交點(diǎn)。5 ml 0.1%利多卡因皮下浸潤麻醉,用25 cm 18G穿刺針插入目標(biāo)節(jié)段,行關(guān)節(jié)突周圍麻醉。沿導(dǎo)絲作8 mm皮膚切口,用4 mm、6 mm和8 mm骨鉆逐級擴(kuò)大椎間孔,術(shù)中透視正位時,骨鉆不可越過后正中線,放置工作套管并置入內(nèi)鏡,鏡下可見增生的上關(guān)節(jié)突及突出的髓核組織。首先用髓核鉗或骨刀去除殘留的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及黃韌帶,以擴(kuò)大操作范圍及神經(jīng)根背側(cè)減壓(圖1)。然后清除神經(jīng)根腹側(cè)髓核組織,鏡下骨刀或動力磨鉆去除下位椎體后上緣骨質(zhì),若遇到出血較多時,可結(jié)合雙極射頻止血或適當(dāng)升高灌洗液高度。在內(nèi)鏡下觀察到神經(jīng)根環(huán)形270°范圍內(nèi)所有致壓物均被切除,確認(rèn)神經(jīng)根隨脈搏波動時,雙極射頻徹底止血,退出套管,常規(guī)放置引流管。

    圖1 本手術(shù)方法示意圖 1a:神經(jīng)根腹側(cè)可見下位椎體后上緣骨質(zhì) 1b:鏡下器械去除下位椎體后上緣骨質(zhì) 1c:神經(jīng)根腹側(cè)減壓充分 1d:神經(jīng)根周圍270°減壓(白色箭頭為神經(jīng)根,黑色箭頭為下位椎體上終板下緣)

    1.4 評價指標(biāo)

    記錄患者術(shù)前、術(shù)后3、6和12個月VAS、ODI評分、術(shù)后12個月腰椎滑脫比例和MacNab優(yōu)良率,MacNab優(yōu)良率主要用來評估術(shù)后1年療效[8]。

    2 結(jié)果

    2.1 圍術(shù)期情況

    本組手術(shù)時間(66.53±16.04)min,術(shù)中出血量(13.52±4.44),術(shù)后引流量(29.81±35.52)ml,術(shù)后住院時間(5.19±1.22)d,滑脫比例術(shù)前(13.89±2.21)%,術(shù)后(14.09±2.19)%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1例患者出現(xiàn)硬膜破裂并繼發(fā)急性顱內(nèi)高壓,暫停手術(shù)后顱內(nèi)高壓癥狀緩解,繼續(xù)快速完成手術(shù)。術(shù)后第1 d引流量為150 ml,囑患者去枕平臥,給予補(bǔ)液,術(shù)后第3 d引流量<50 ml,予以拔管,患者預(yù)后恢復(fù)可。1例患者行8號鉆椎間孔成型時出現(xiàn)踝背伸肌力減弱,考慮頭傾角度過大,擠壓出口根,對癥治療3個月后,患者踝背伸肌力恢復(fù)正常。并發(fā)癥發(fā)生率3.8%。

    2.2 隨訪結(jié)果

    所有患者均獲隨訪,隨訪時間14~38個月,平均(22.16±7.45)個月。與術(shù)前相比,術(shù)后各個時間點(diǎn)VAS、ODI評分較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)(P<0.05)(見表1),按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定,優(yōu)8例、良14例、可3例和差1例,優(yōu)良率為84.62%。

    表1 患者不同時間點(diǎn)功能評分結(jié)果(分,±s)與比較

    表1 患者不同時間點(diǎn)功能評分結(jié)果(分,±s)與比較

    images/BZ_99_205_380_532_446.pngimages/BZ_99_532_380_859_446.pngimages/BZ_99_859_380_1186_446.pngVAS(評分)images/BZ_99_205_513_532_579.pngimages/BZ_99_532_513_859_579.pngimages/BZ_99_859_513_1186_579.pngimages/BZ_99_205_645_532_712.pngimages/BZ_99_532_645_859_712.pngimages/BZ_99_859_645_1186_712.pngimages/BZ_99_205_778_532_844.pngimages/BZ_99_532_778_859_844.pngimages/BZ_99_859_778_1186_844.pngimages/BZ_99_205_911_532_977.pngimages/BZ_99_532_911_859_977.pngimages/BZ_99_859_911_1186_977.pngimages/BZ_99_205_1043_532_1110.pngimages/BZ_99_532_1043_859_1110.png術(shù)前術(shù)后6個月P值術(shù)后3個月術(shù)后12個月images/BZ_99_859_1043_1186_1110.png7.31±1.22 2.42±1.38<0.001 26.03±9.59 21.57±8.60

    3 討論

    進(jìn)入21世紀(jì)以來,我國逐步進(jìn)入老齡化社會,老年腰椎管狹窄癥患者數(shù)量隨之增加,其中DLS是腰椎管狹窄癥的重要致病原因。外科手術(shù)目的在于解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎體序列、防止繼發(fā)腰椎不穩(wěn)等[9]。單純椎板切除需廣泛的肌肉剝離、關(guān)節(jié)突及椎板破壞嚴(yán)重,引起繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)加重,甚至腰椎管再次狹窄而行二次椎體間融合術(shù)[10]。椎體間融合術(shù)可以使滑脫椎體獲得即刻的穩(wěn)定性,對于身體狀況較好的患者,療效確切,但部分問題依舊難以解決[11]。

    近年來,經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)取得了巨大的進(jìn)展[12]。本研究發(fā)現(xiàn),DLS患者神經(jīng)根受壓的主要病理機(jī)制是側(cè)隱窩及椎間孔區(qū)狹窄。神經(jīng)根腹側(cè)的下位椎體后上緣骨質(zhì),是神經(jīng)根受壓的主要致病因素。為完成神經(jīng)根270°環(huán)形減壓,使用髓核鉗去除增生的后縱韌帶、退變的椎間盤,用動力磨鉆去除下位椎體后上緣骨質(zhì),由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松,骨塊較為容易去除。

    在手術(shù)過程中,椎間孔擴(kuò)大成型和下位椎體后上緣骨質(zhì)的切除擴(kuò)大了側(cè)隱窩面積及椎間孔面積,整個手術(shù)不破壞目標(biāo)椎間盤后方結(jié)構(gòu),術(shù)后不會出現(xiàn)嚴(yán)重的腰椎手術(shù)失敗綜合征。患者可早期下床活動,避免了融合術(shù)后長期臥床的相關(guān)并發(fā)癥。保留了相應(yīng)節(jié)段的活動性,術(shù)后不會出現(xiàn)鄰椎病的發(fā)生。

    本研究表明,PTED治療老年DLS可以明顯緩解下肢根性癥狀,改善患者生活質(zhì)量,短期療效滿意。但本研究病例數(shù)較少,隨訪時間不長,長期臨床效果需要繼續(xù)隨訪證實(shí)。

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