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    3D打印定位釘導(dǎo)板在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用△

    2021-05-23 11:13:36陳堅(jiān)鋒馮宗權(quán)李知浩
    中國矯形外科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:導(dǎo)板假體股骨

    陳堅(jiān)鋒,馮宗權(quán),李知浩

    (廣東省佛山市中醫(yī)院骨九科,廣東佛山 528000)

    隨著人均壽命的延長,老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者日漸增多,且年齡越大,其病變程度越嚴(yán)重。目前臨床上對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方案,最為有效的是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)。傳統(tǒng)TKA手術(shù)步驟繁瑣,器械復(fù)雜,手術(shù)難度大、時間長,易出現(xiàn)并發(fā)癥。傳統(tǒng)TKA術(shù)中股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位技術(shù),操作過程增加了出血量及脂肪栓塞的風(fēng)險。近年來應(yīng)用3D打印技術(shù),重建膝關(guān)節(jié)模型,定制個性化導(dǎo)板,輔助TKA,可簡化截骨、增加截骨精確度、縮短手術(shù)時間[1,2]。本科近年應(yīng)用3D打印定位釘導(dǎo)板輔助行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),療效良好?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    收集本院2018年7月~2021年2月收治的擬行TKA患者的臨床資料,共50例,男9例,女41例,年齡38~82歲(67.35±9.26)歲。依據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組,每組25例,均為單側(cè)初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù),所有假體均使用Micro Port公司evolution CS假體。兩組患者的年齡、性別、BMI等術(shù)前一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批,所有患者均知情同意。

    1.2 手術(shù)方法

    3D打印組:根據(jù)微創(chuàng)的CT掃描規(guī)范對患者進(jìn)行下肢全長CT掃描,通過Mimics對影像數(shù)據(jù)進(jìn)行重建,完成下肢骨模型的建立。對模型進(jìn)行優(yōu)化后導(dǎo)入CAD軟件并建立坐標(biāo)系,根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)要求,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的標(biāo)記和對線,完成虛擬手術(shù),在此基礎(chǔ)上完成定位釘導(dǎo)板設(shè)計(jì)打印出定位釘導(dǎo)板并應(yīng)用于手術(shù)。

    行膝前正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,外翻髕骨,屈膝90°,清除炎性滑膜、交叉韌帶、半月板等,松解軟組織,暴露膝關(guān)節(jié)。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃,咬除部分影響定位的骨贅,將3D打印脛骨平臺定位釘導(dǎo)板緊貼脛骨平臺,沿定位孔打入2根骨釘,安裝截骨板,完成脛骨平臺截骨;將3D打印股骨髁定位釘導(dǎo)板緊貼股骨髁,沿定位孔打入4根骨釘,安裝股骨遠(yuǎn)端截骨板,完成股骨遠(yuǎn)端截骨;安裝四合一截骨板,完成股骨前后髁截骨。安裝試模檢驗(yàn)截骨是否合適,并行脛骨平臺旋轉(zhuǎn)定位,開槽。脈沖沖洗槍沖洗膝關(guān)節(jié),吸干凈骨面,調(diào)制涂抹骨水泥,置入相應(yīng)假體。行髕骨成形術(shù),術(shù)區(qū)注射雞尾酒,骨水泥固化后,再次沖洗膝關(guān)節(jié),逐層縫合。無菌棉墊包裹,彈力繃帶加壓包扎患肢。

    常規(guī)組:手術(shù)暴露過程同前,術(shù)中使用常規(guī)截骨器械進(jìn)行截骨,選擇假體型號,術(shù)中需打開股骨髓腔作股骨假體定位。截骨完成后,脈沖沖洗槍沖洗膝關(guān)節(jié),吸干凈骨面,調(diào)制涂抹骨水泥,置入相應(yīng)假體。行髕骨成形術(shù),術(shù)區(qū)注射雞尾酒,骨水泥固化后,再次沖洗膝關(guān)節(jié),逐層縫合。無菌棉墊包裹,彈力繃帶加壓包扎患肢。

    1.3 評價指標(biāo)

    記錄圍手術(shù)資料,術(shù)后6個月進(jìn)行患者滿意度評分。行影像檢查,測量兩組術(shù)后髖-膝-踝角(hipknee-ankle angle,HKA)、冠狀面股骨假體角(frontal femoral component angle,FFC)、冠狀面脛骨假體角(frontal tibial component angle,FTC)、側(cè)方脛骨假體角(lateral tibia component angle,LTC),計(jì)算兩組與理想情況下 HKA=180°、FFC=90°、FTC=90°、LTC=87°之間的偏差值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組均順利完成手術(shù),術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后所有患者無感染、DVT等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間3D打印組為(59.93±1.75)min,常規(guī)組為(79.02±2.14)min,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。本組50例患者獲得(13.16±2.44)個月隨訪,末次隨訪時患者滿意率,3D打印組為88.00%,常規(guī)組為60.00%,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。影像測量結(jié)果見表1,末次隨訪時3D打印組HKA偏差值、FFC偏差值、FTC偏差值、LTC偏差值均小于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 兩組患者影像測量指標(biāo)(°,±s)與比較

    表1 兩組患者影像測量指標(biāo)(°,±s)與比較

    images/BZ_90_1296_1433_1541_1500.pngimages/BZ_90_1541_1433_1846_1500.pngimages/BZ_90_1846_1433_2111_1500.pngimages/BZ_90_2111_1433_2276_1500.pngimages/BZ_90_1296_1566_1541_1633.pngimages/BZ_90_1541_1566_1846_1633.pngimages/BZ_90_1846_1566_2111_1633.pngimages/BZ_90_2111_1566_2276_1633.pngimages/BZ_90_1296_1699_1541_1766.pngHKA差值FTC差值images/BZ_90_1541_1699_1846_1766.png1.53±0.54 1.34±0.51images/BZ_90_1846_1699_2111_1766.png1.72±1.14 1.84±1.07images/BZ_90_2111_1699_2276_1766.png<0.001 0.014

    3 討論

    TKA要取得優(yōu)良的療效,必須要重建正常的下肢力線,適當(dāng)?shù)募袤w旋轉(zhuǎn)角度和關(guān)節(jié)線高度,完美的軟組織平衡,確切有效的止痛,積極的功能鍛煉。TKA手術(shù)技術(shù),重建正常的下肢力線是關(guān)鍵[3]。而重建下肢力線,需要精準(zhǔn)的截骨和良好的軟組織平衡,而精準(zhǔn)的截骨起到了關(guān)鍵性作用[4]。傳統(tǒng)TKA手術(shù),醫(yī)生依靠髓內(nèi)、外定位器械和本身的經(jīng)驗(yàn),判斷術(shù)中的截骨量和角度、假體大小、旋轉(zhuǎn)角度和軟組織平衡,往往缺乏精確性。而超半數(shù)的早期失敗與術(shù)中假體位置不當(dāng)、力線不合適有關(guān)[5,6]。而且傳統(tǒng)TKA手術(shù)股骨側(cè)利用髓內(nèi)定位,需要打開髓腔擴(kuò)髓,增加了出血,且打開髓腔后脂肪組織易進(jìn)入血管,增加了脂肪栓塞的風(fēng)險[7]。目前,比較成熟的膝關(guān)節(jié)系統(tǒng),仍為進(jìn)口品牌,其假體及工具的設(shè)計(jì),主要參照西方人種的膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),而國人的膝關(guān)節(jié)在細(xì)致解剖上有別于西方人種,這導(dǎo)致手術(shù)過程中,按設(shè)置的角度截骨,時有截骨定位不精確,偶有假體不能完美適用,從而影響下肢力線對位[8]。

    為了增加截骨的精準(zhǔn)度,近年來出現(xiàn)了多種輔助技術(shù)。如計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助TKA,機(jī)器人輔助TKA、3D打印截骨導(dǎo)板輔助TKA等。3D打印技術(shù)定制個性化導(dǎo)板輔助關(guān)節(jié)置換手術(shù),操作簡便,具有個性化、精準(zhǔn)化、遠(yuǎn)程化等優(yōu)點(diǎn),使得關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重患者手術(shù)計(jì)劃的制定和術(shù)中操作簡單化、精確化,從而提高關(guān)節(jié)外科復(fù)雜高難度手術(shù)的成功率,使手術(shù)更精確、更安全[9,10]。

    圖1 患者,女,38歲,左股骨下端粉碎性骨折術(shù)后繼發(fā)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并關(guān)節(jié)僵硬,行3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)下TKA手術(shù)治療 1a~1c:X線片示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙消失、融合,股骨軸線改變、內(nèi)固定鋼板螺釘存留、髓腔變細(xì)且受阻 1d:術(shù)前膝關(guān)節(jié)外觀 1e~1g:術(shù)后X線片示假體位置良好 1h:術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好

    有學(xué)者對髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者,應(yīng)用3D打印技術(shù)打印出髖臼模型,輔助行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),可以保證按計(jì)劃精確置入假體[11]??爹i德等[12]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用計(jì)算機(jī)CT三維重建技術(shù),可以準(zhǔn)確地預(yù)測骨科內(nèi)置物的大小及位置,具有較高的可行性。在膝關(guān)節(jié)置換方面,根據(jù)個體化的解剖數(shù)據(jù),設(shè)計(jì)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)輔助導(dǎo)板,可以避免擴(kuò)髓,提高截骨的精準(zhǔn)度,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)后引流量[13]。常見的膝關(guān)節(jié)導(dǎo)板有兩種類型:截骨槽導(dǎo)板和定位釘導(dǎo)板。劉帥等[14]研究發(fā)現(xiàn),3D打印截骨槽導(dǎo)板與定位釘導(dǎo)板在TKA中均可獲得較好的臨床效果,但定位釘導(dǎo)板穩(wěn)定性更好。該研究發(fā)現(xiàn),截骨槽導(dǎo)板組需要相對較大的暴露,更容易受骨贅的影響,但穩(wěn)定性較好。而定位釘組僅利用股骨前皮質(zhì)及遠(yuǎn)端局部區(qū)域固定,暴露范圍較小。截骨槽組中鋸片擺動及摩擦對截骨槽造成機(jī)械性和熱熔性損傷,易造成截骨板的斷裂;而定位釘導(dǎo)板組對機(jī)械性要求較少,沒有發(fā)生斷裂。

    本研究中定位釘導(dǎo)板的應(yīng)用,減少了手術(shù)暴露范圍,術(shù)中不必打開股骨髓腔,減少出血,減少脂肪栓塞的風(fēng)險。術(shù)中不必反復(fù)測量和比對,簡化手術(shù)步驟,減少術(shù)中使用工具的數(shù)量,減少了手術(shù)時間;且假體安置角度不受工具限制,更加精準(zhǔn)和個體化。在一些特殊情況下,3D打印技術(shù)有重要意義。如:膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)、外翻畸形,嚴(yán)重骨缺損,常規(guī)手術(shù)沒有明確的骨性標(biāo)志;骨干畸形愈合,髓內(nèi)定位桿不能插入到合適位置,不能提供準(zhǔn)確的定位參考,工具提供的角度范圍不能滿足要求;膝關(guān)節(jié)附近骨折內(nèi)固定物存留,術(shù)中拆除內(nèi)固定物需要增加手術(shù)時間,一個手術(shù)切口不能兼顧,可能發(fā)生內(nèi)固定物拆除困難,增加創(chuàng)傷和感染風(fēng)險。上述情況應(yīng)用定位釘導(dǎo)板,可以精確定位,截骨過程化繁為簡,避免并發(fā)癥。然而,定位釘導(dǎo)板技術(shù),只能簡化、優(yōu)化截骨,不能忽略軟組織平衡技術(shù)。對于一些特別困難的病例,不能單純依靠導(dǎo)板技術(shù)完成截骨,也應(yīng)做好軟組織平衡。3D重建數(shù)據(jù)來源于CT掃描數(shù)據(jù),因CT不能顯示關(guān)節(jié)軟骨,故建模有失真的可能。如術(shù)中關(guān)節(jié)面殘留軟骨較多,影響定位釘導(dǎo)板安置的貼合度,需去除部分軟骨以增加定位釘導(dǎo)板安置的精確性。

    總之,應(yīng)用3D打印定位釘導(dǎo)板輔助行全膝關(guān)節(jié)置換,可減少手術(shù)時間,減少創(chuàng)傷及出血,減少脂肪栓塞風(fēng)險,截骨精準(zhǔn),患者恢復(fù)快、效果好;在畸形嚴(yán)重、內(nèi)固定物存留等特殊情況下,更能使截骨化繁為簡,安全快捷。

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