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    虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)輔助兒童發(fā)育性髖脫位Salter截骨術(shù)△

    2021-05-23 11:13:32程富禮
    中國(guó)矯形外科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:坐骨截骨術(shù)髂骨

    謝 祎,程富禮

    (鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科,河南鄭州 450052)

    發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip,DDH)是兒童骨科常見的關(guān)節(jié)畸形之一,發(fā)病率約為1%,女性發(fā)病率高于男性,主要表現(xiàn)為臀紋、大腿紋不對(duì)稱、下肢不等長(zhǎng)、會(huì)陰部變寬及行走時(shí)跛行步態(tài),若未治療可影響患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育,并導(dǎo)致成年后髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[1-3]。Salter骨盆截骨術(shù)是治療DDH的經(jīng)典術(shù)式,術(shù)中將髂骨截?cái)?,以恥骨聯(lián)合為鉸鏈,通過移動(dòng)截?cái)嗟镊墓歉淖凅y臼的方向,以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系,利于髖臼的正常發(fā)育和塑形[4-5]。Salter骨盆截骨術(shù)中對(duì)髖臼旋轉(zhuǎn)方向的精確程度是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵,因此準(zhǔn)確了解髖臼的畸形程度,合理做好術(shù)前規(guī)劃、避免術(shù)中操作誤差是臨床醫(yī)師的不懈追求[6]。術(shù)前的影像學(xué)評(píng)價(jià)是了解患兒髖臼畸形程度的重要手段,數(shù)字化醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展使虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在骨科得到應(yīng)用,可準(zhǔn)確評(píng)估病變情況,并模擬手術(shù)進(jìn)行。故此,本研究對(duì)在院實(shí)施Salter骨盆截骨術(shù)的46例DDH患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的應(yīng)用效果及對(duì)并發(fā)癥的影響,報(bào)道如下:

    1 手術(shù)技術(shù)

    1.1 術(shù)前虛擬設(shè)計(jì)

    虛擬模型建立、數(shù)據(jù)測(cè)量及打?。盒g(shù)前使用東芝Aquilion 64排螺旋CT(日本東芝公司)進(jìn)行盆骨及股骨近端掃描(電壓:120 kV,電流140 mAs,層厚1 mm),所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入Minics 17.0軟件,建立虛擬髖關(guān)節(jié)模型,見圖1。測(cè)量重建的虛擬髖關(guān)節(jié)模型健側(cè)及患側(cè)髖臼指數(shù)(acetabular index,AI),于Simulate模塊中以健側(cè)為基準(zhǔn),鏡像至患側(cè)髖關(guān)節(jié),記錄患側(cè)髖臼畸形程度。模擬Salter截骨術(shù),以患側(cè)髂前上、下嵴線的中點(diǎn)與坐骨大切跡中點(diǎn)連線進(jìn)行截骨,以恥骨聯(lián)合處作為中心軸,將髖臼分別向前、向下、向外旋轉(zhuǎn),使其與鏡像后的健側(cè)髖臼窩最大程度重合,觀察手術(shù)效果,確認(rèn)股骨頭包容良好,據(jù)此方法行手術(shù)治療(圖1)。

    圖1 Minics軟件重建髖關(guān)節(jié)模型示意圖 1a~1d:術(shù)前DDH模型正位觀、左側(cè)位觀、后位觀、右側(cè)位觀顯示右側(cè)髖臼存在前傾畸形,需行手術(shù)矯正

    1.2 麻醉與體位

    患兒氣管插管全身麻醉,麻醉成功后,取側(cè)臥位實(shí)施手術(shù),術(shù)側(cè)下肢及髖關(guān)節(jié)常規(guī)消毒鋪巾。

    1.3 手術(shù)操作

    行患側(cè)Bikini切口,長(zhǎng)度約6~8 cm(圖2a),沿括筋膜張肌、縫匠肌間隙暴露股直肌,操作過程中注意保護(hù)外側(cè)皮神經(jīng)。沿著髂嵴軟骨外緣近端切開,將髂骨外側(cè)肌剝離至坐骨大孔,注意保留骨膜。股直肌于近端起點(diǎn)處切斷并適當(dāng)向遠(yuǎn)端游離,屈曲外旋髖關(guān)節(jié)暴露髂腰肌,將腱性部分切斷,“T”型切開關(guān)節(jié)囊,清理髖臼內(nèi)纖維結(jié)締組織、脂肪組織及殘存圓韌帶,切斷橫韌帶,修復(fù)關(guān)節(jié)囊,注意保護(hù)髖臼內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨。之后從骨膜下剝離髂骨,可見坐骨切跡,以線鋸經(jīng)股骨近端外側(cè)做股骨轉(zhuǎn)子間截骨,根據(jù)術(shù)前虛擬操作中以坐骨大切跡至髂前下嵴為截骨線,與髂骨縱軸垂直,避免弧形或斜形截骨,截取所需骨塊大小,按照術(shù)前模擬確定的髖臼最佳旋轉(zhuǎn)角度,將髖臼遠(yuǎn)端向下、向前旋轉(zhuǎn)至合適角度,撐開截骨縫隙適當(dāng)下壓臼頂,注意保留坐骨大切跡及內(nèi)板后2/3完整作為鉸鏈,將術(shù)前準(zhǔn)備合適的自體或異體骨塊插入截骨間隙,使髂前上嵴、截骨塊與髂前下嵴內(nèi)側(cè)面齊平,以克氏針固定,針尾留于皮外,隨后復(fù)位股骨頭,沿同心圓中心復(fù)位髖臼,修剪多余關(guān)節(jié)囊,被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié),判斷復(fù)位后穩(wěn)定性,逐層縫合手術(shù)切口,切口留置引流管。手術(shù)示意圖見圖2。

    圖2 改良Salter骨盆截骨術(shù)示意圖 2a:患側(cè)Bikini切口,長(zhǎng)度約6~8 cm 2b:剝離髂骨外側(cè)肌至坐骨大孔,注意保留骨膜 2c:自髂前上下棘之間向后至坐骨大切跡前方2 cm拐彎向下至坐骨大切跡,做V形截骨

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后髖上外展支架固定,術(shù)后24~48 h拔除引流管,2周后指導(dǎo)實(shí)施屈髖功能訓(xùn)練,術(shù)后8~12周實(shí)施X線檢查,根據(jù)恢復(fù)情況拆除固定支架,并逐漸負(fù)重訓(xùn)練,術(shù)后6個(gè)月取出內(nèi)固定。

    2 臨床資料

    2.1 一般資料

    回顧性分析2015年6月~2018年1月在本院實(shí)施Salter骨盆截骨術(shù)治療的DDH患兒臨床資料,共46例(46髖),其中男7例(7髖),女39例(39髖),患兒年齡6個(gè)月~8歲,平均(3.02±0.58)歲;脫位部位:左側(cè)30例,右側(cè)16例;脫位程度Tonnis分級(jí):II級(jí)16例、III級(jí)25例、IV級(jí)5例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

    2.2 初步結(jié)果

    患兒均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間(52.33±7.52)min,術(shù)中失血量(45.35±5.01)ml,術(shù)后住院(7.20±1.55)d;術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥?;純盒g(shù)后隨訪6~18個(gè)月,平均(10.35±3.01)個(gè)月,于術(shù)后12周左右下床活動(dòng)并開始負(fù)重訓(xùn)練。隨訪期間,1例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)感染,取出后經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn),無再脫位、股骨頭缺血性壞死、髖骨翼畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時(shí),所以患兒均可自行下地活動(dòng),Mckay功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率為100%。影像測(cè)量結(jié)果見表1,虛擬手術(shù)與真實(shí)手術(shù)的髖臼指數(shù)(AI)、中心邊緣角(centre edge,CE)、前傾角比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),虛擬手術(shù)與真實(shí)手術(shù)AI、CE角、前傾角均低于術(shù)前(P<0.05)。典型病例影像見圖3。

    圖3 患兒,女,1歲11個(gè)月 3a:術(shù)前骨盆X線正位片顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位,對(duì)側(cè)髖臼發(fā)育正常,需行手術(shù)矯正 3b:術(shù)后6周骨盆X線正位片顯示左髖關(guān)節(jié)同心復(fù)位,髖臼指數(shù)下降,較術(shù)前明顯改善 3c:術(shù)后6個(gè)月骨盆正位片X線片顯示髖關(guān)節(jié)形態(tài)良好,髖臼指數(shù)基本恢復(fù)正常 3d:術(shù)后12個(gè)月,取出內(nèi)固定后正位片X線顯示髖臼覆蓋良好,髖臼指數(shù)正常,包容滿意,恢復(fù)良好

    表1 46例患兒手術(shù)前后虛擬與真實(shí)手術(shù)參數(shù)(±s)與比較

    表1 46例患兒手術(shù)前后虛擬與真實(shí)手術(shù)參數(shù)(±s)與比較

    images/BZ_82_219_2645_719_2709.pngAI(°)images/BZ_82_719_2645_1013_2709.png術(shù)前P值術(shù)前P值images/BZ_82_1013_2645_1435_2709.png38.23±6.10<0.001 66.85±4.58<0.001images/BZ_82_1435_2645_1953_2709.png37.58±5.74<0.001 67.53±5.21<0.001images/BZ_82_1953_2645_2262_2709.pngimages/BZ_82_219_2773_719_2837.pngimages/BZ_82_719_2773_1013_2837.pngimages/BZ_82_1013_2773_1435_2837.pngimages/BZ_82_219_2901_719_3094.pngimages/BZ_82_719_2901_1013_3094.pngimages/BZ_82_1435_2773_1953_2837.pngimages/BZ_82_1953_2773_2262_2837.png0.600images/BZ_82_1013_2901_1435_3094.png前傾角(°)images/BZ_82_219_3158_719_3222.pngimages/BZ_82_719_3158_1013_3222.pngimages/BZ_82_1435_2901_1953_3094.pngimages/BZ_82_1953_2901_2262_3094.pngimages/BZ_82_1013_3158_1435_3222.pngimages/BZ_82_1435_3158_1953_3222.pngimages/BZ_82_1953_3158_2262_3222.png0.514

    3 討論

    近年來數(shù)字化醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展,計(jì)算機(jī)輔助下進(jìn)行手術(shù)模擬指導(dǎo)治療的方式開始在臨床應(yīng)用,大大提高了手術(shù)操作精準(zhǔn)度,成為手術(shù)效果的有效保障[8-9]。3D打印技術(shù)是將醫(yī)學(xué)與材料學(xué)相結(jié)合,并實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、智能化的典型案例。在Salter截骨術(shù)中虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)通過術(shù)前CT測(cè)量結(jié)果,利用計(jì)算機(jī)建立骨盆及髖關(guān)節(jié)模型,可直觀、準(zhǔn)確的了解到患側(cè)髖臼的畸形程度,對(duì)髖臼缺損程度、異常方向做出準(zhǔn)確評(píng)估[10]。在實(shí)際手術(shù)操作前,通過模擬手術(shù)實(shí)施患側(cè)的髖關(guān)節(jié)髂骨截骨、旋轉(zhuǎn)髖臼等操作,并再次與鏡像后的健側(cè)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)照,使其最大程度與健側(cè)髖臼結(jié)合,完成精準(zhǔn)的髖臼畸形矯正,確定最佳手術(shù)方案,最后根據(jù)模擬最佳手術(shù)方案實(shí)施手術(shù)的指導(dǎo),實(shí)現(xiàn)手術(shù)的個(gè)性化和精準(zhǔn)化[11-12]。既往學(xué)者認(rèn)為,骨科手術(shù)中虛擬模型及模擬手術(shù)因忽略軟骨的存在,往往發(fā)生與現(xiàn)實(shí)手術(shù)結(jié)果不匹配的情況[13]。而本次手術(shù)在建立骨盆及髖關(guān)節(jié)模型時(shí),充分考慮髖關(guān)節(jié)的軟骨情況,模擬操作中直接在骨性結(jié)構(gòu)上實(shí)施,避免因忽略軟骨而對(duì)手術(shù)造成的影響,獲得最佳手術(shù)效果,結(jié)果術(shù)前、術(shù)后虛擬手術(shù)與真實(shí)手術(shù)的AI、CE角、前傾角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且術(shù)后均較術(shù)前得到改善。

    此外在虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)中通過模擬手術(shù)操作,可無限制的重復(fù)手術(shù)操作,選擇最理想的截骨旋轉(zhuǎn)位置,獲得準(zhǔn)確的測(cè)量數(shù)據(jù),保證了實(shí)際手術(shù)操作的精準(zhǔn)性,和手術(shù)的順利進(jìn)行,避免因?qū)嶋H手術(shù)中骨塊旋轉(zhuǎn)角度不當(dāng)而引起的相關(guān)問題,減少了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。本研究中所有患兒術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,患兒恢復(fù)良好,末次隨訪時(shí)患兒McKay功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率為100%,說明虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)輔助治療DDH在療效及并發(fā)癥方面可獲得滿意的效果。本研究不足之處在于病例少,僅對(duì)初次手術(shù)患兒進(jìn)行研究,無法驗(yàn)證其在術(shù)后再脫位患兒中的應(yīng)用效果,此外模擬操作中無法模擬骨膜及肌肉組織的干擾,仍無法完全替代手術(shù)中其他評(píng)估手段。

    綜上所述,Salter骨盆截骨術(shù)在治療兒童DDH中應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可獲得滿意的療效。

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