后路內(nèi)鏡下半椎板切除術(shù)治療脊髓型頸椎病

甄瑞鑫，常成兵，趙 龍，楊佳寧，李玉波，安永勝，陳 賓

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱二科，河北承德 067000）

脊髓型頸椎病是中老年人群中最常見(jiàn)的脊髓功能障礙之一［1］，手術(shù)解除脊神經(jīng)受壓是重要的治療方法。頸椎前路椎體切除融合術(shù)和頸椎椎板切除術(shù)是常見(jiàn)的手術(shù)方法［2］。開(kāi)放手術(shù)可以達(dá)到有效的治療效果，但創(chuàng)傷更大，恢復(fù)速度較慢。近年來(lái)，用于頸椎手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速。其中，內(nèi)窺鏡手術(shù)具有減少創(chuàng)傷和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)［3］。后路經(jīng)皮全內(nèi)鏡頸椎間盤(pán)摘除術(shù)已被廣泛用于頸椎間盤(pán)突出癥，其適應(yīng)證為椎間盤(pán)突出癥或神經(jīng)根管狹窄，但脊髓型頸椎病被認(rèn)為是這種微創(chuàng)技術(shù)的相對(duì)禁忌證［4，5］。

盡管脊髓型頸椎病的發(fā)病率較低，但由于其致殘率高的特點(diǎn)，其治療一直是眾多科學(xué)家研究的焦點(diǎn)。盡管少數(shù)文章以病例報(bào)告的形式報(bào)道了頸椎后路切除術(shù)治療脊髓型頸椎病的研究，但手術(shù)方法的可靠性仍然缺乏大樣本詳細(xì)隨訪數(shù)據(jù)的支持［6］。本研究對(duì)7例脊髓型頸椎病患者采用后路內(nèi)鏡下頸椎半椎板切除減壓術(shù)治療，取得較好的初步臨床效果，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床結(jié)果報(bào)道如下：

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行頸椎 CT及MRI檢查（圖 1a～1d）。術(shù)前完善血尿常規(guī)、胸片、肺功能、心電圖、心臟及雙下肢動(dòng)靜脈彩超等化驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)異常請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診。評(píng)估患者是否可保持俯臥位1～1.5 h及以上，排除手術(shù)禁忌。

1.2 麻醉與體位

患者取俯臥位，局部逐層浸潤(rùn)麻醉，調(diào)整俯臥位墊和額部硅膠墊的高度，使患者的頸部略微屈曲，上肢自然置于手術(shù)床兩側(cè)的護(hù)手板上，固定帶固定身體以防掉落，最終使病人無(wú)不適感。

1.3 手術(shù)操作

以C4/5節(jié)段為例，將克氏針置于后頸部，然后使用C形臂X線機(jī)透視確定C4水平并標(biāo)記。消毒鋪巾。較重的一側(cè)是手術(shù)側(cè)，于后正中線旁開(kāi)1.5 cm，0.5%利多卡因逐層浸潤(rùn)阻滯麻醉，直至C4椎板骨面。C形臂透視調(diào)整針尖位于C4手術(shù)側(cè)椎板的中心。尖刀在水平方向切開(kāi)皮膚約0.8 cm，以直徑0.8 mm的細(xì)導(dǎo)絲穿過(guò)穿刺針。沿細(xì)導(dǎo)絲逐步放置軟組織擴(kuò)張器，直至將軟組織擴(kuò)張到7 mm。然后放置內(nèi)窺鏡工作套筒。再次通過(guò)C形臂X線機(jī)透視檢查，套管的工作端位于C4椎板的高度和頸椎小關(guān)節(jié)內(nèi)邊緣。

內(nèi)窺鏡通過(guò)工作套管進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，雙擊射頻以在內(nèi)窺鏡下止血，然后用軟抓鉗去除椎板表面的軟組織，并清楚地顯露出C4椎板的暴露范圍：上邊界：C3椎板下邊緣；下邊界：C5椎板上邊緣；內(nèi)側(cè)邊界：C4棘突外邊緣；外邊界：C4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)邊緣。在內(nèi)窺鏡監(jiān)測(cè)下，使用直徑為2.5 mm的金剛石打磨鉆頭從C4椎板的下邊緣去除C4的左側(cè)椎板。磨割范圍：內(nèi)側(cè)邊界：C4棘突外緣；外側(cè)緣：C4關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣。去除C4左側(cè)椎板后，見(jiàn)C3/4、C4/5段黃韌帶增厚并擠壓在硬膜囊背側(cè)（圖1e）。椎板切除鉗小心去除C3/4、C4/5節(jié)段黃韌帶至C5椎板邊緣以及C3椎板的下邊緣，并充分暴露硬膜囊（圖1f）。術(shù)者見(jiàn)硬膜囊膨起，搏動(dòng)良好，患者自述肢體和身體麻木感較手術(shù)前減輕，方可拔出工作套管，終止操作，無(wú)需縫合切口，直接無(wú)菌敷料覆蓋。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后抗生素24～72 h內(nèi)，應(yīng)用一代頭孢唑啉預(yù)防感染，根據(jù)血常規(guī)情況停藥。無(wú)需特意應(yīng)用脫水及抗凝藥物，本次報(bào)道病例未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)水腫現(xiàn)象。術(shù)后靜脈注射氟比洛芬每12 h 1次鎮(zhèn)痛2～3 d。引流管采用10號(hào)腦室引流管，放置位置為頸椎管外1～2 cm，引流管術(shù)后24 h拔除，引流量在5～15 ml。術(shù)后2小時(shí)患者頸托保護(hù)下可行床上坐起，床邊站立等適應(yīng)性活動(dòng)，術(shù)后第2 d，患者可進(jìn)行頸托保護(hù)下行走功能練習(xí)，頸托佩戴4周，避免頸部過(guò)多活動(dòng)，4周內(nèi)每日進(jìn)行少量多次功能練習(xí)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2017年1月～2019年10月本科收治符合上述標(biāo)準(zhǔn)的7例脊髓型頸椎病患者，均行后路內(nèi)鏡下半椎板切除術(shù)。其中，男性4例，女性3例，年齡65～81歲，平均（76.6±5.24）歲。術(shù)前每位患者均出現(xiàn)四肢麻木等感覺(jué)障礙，其中6例患者走路時(shí)有明顯的腳踩“棉花感”。此外，在所有患者中均觀察到一定程度的反射變化。術(shù)前每位患者均接受薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或頸椎核磁共振檢查（MRI）成像評(píng)估。4例患者的MRI顯示，脊髓明顯受壓變形，C4/5在T2序列顯示出較高的斑點(diǎn)信號(hào)強(qiáng)度（圖1a，1b）。3例患者的CT掃描顯示鉤椎骨關(guān)節(jié)炎，頸椎不穩(wěn)，椎體廣泛骨質(zhì)增生伴骨贅形成（圖1c，1d）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

圖1 患者，男，81歲，脊髓型頸椎病 1a:術(shù)前橫切面頸椎MRI示C4/5椎間盤(pán)向后突出，椎管狹窄，頸髓受壓變性 1b:矢狀面MRI顯示頸椎管多節(jié)段狹窄，其中C4/5節(jié)段脊髓受壓最明顯，選為手術(shù)減壓節(jié)段 1c:術(shù)前橫切面頸椎間盤(pán)CT掃描示C4/5椎間盤(pán)向后突出，相應(yīng)椎管狹窄，邊緣和椎間小關(guān)節(jié)增生、肥大并鈣化 1d:術(shù)前矢狀面CT掃描示C2-7椎間盤(pán)廣泛突出，最狹窄處對(duì)應(yīng)C5椎板 1e:術(shù)中鏡下去除C5左側(cè)椎板后，暴露黃韌帶及硬膜囊，增生肥厚的黃韌帶覆蓋于頸髓硬膜囊表面，硬膜囊不能完全膨起搏動(dòng) 1f:鏡下進(jìn)一步去除黃韌帶后，硬膜囊進(jìn)一步減壓，充分膨起 1g:術(shù)后橫切面頸椎CT掃描，C5左側(cè)椎板被切除，保留小關(guān)節(jié) 1h:術(shù)后矢狀面CT掃描，C3左側(cè)椎板下緣C5、左側(cè)椎板、C6左椎板上緣被切除，相應(yīng)骨性椎管結(jié)構(gòu)擴(kuò)大

2.2 初步結(jié)果

手術(shù)均順利實(shí)施，術(shù)中未出現(xiàn)任何血管、脊髓及神經(jīng)根損傷情況，術(shù)中2例患者因肌肉滲血影響術(shù)野觀察，給予明膠海綿填塞處置，靜置10～15 min后肌肉滲血停止。手術(shù)時(shí)間70～90 min，術(shù)中出血量10～20 ml。7例患者切口均一期愈合。手術(shù)后，7例患者精神狀態(tài)良好，四肢活動(dòng)較以前靈活，感覺(jué)恢復(fù)明顯，自主感覺(jué)較術(shù)前明顯舒適。其中，1例患者術(shù)后平臥時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，側(cè)臥位緩解，考慮因引流管位置不當(dāng)所致，遂當(dāng)即拔除引流管，并給予甘露醇、地塞米松等藥物消除神經(jīng)水腫，患者癥狀改善。

隨訪18個(gè)月以上。上、下肢VAS評(píng)分及頸椎JOA評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。相較于術(shù)前，術(shù)后上肢和下肢VAS評(píng)分顯著降低（P＜0.05），而頸椎JOA評(píng)分顯著升高（P＜0.05）。

表1 手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表1 手術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月術(shù)后1 8個(gè)月P值上肢V A S評(píng)分5.7 1±0.4 9 3.2 9±0.4 9 2.2 9±0.4 9 2.1 4±0.3 8 2.1 4±0.3 8 2.1 4±0.3 8＜0.0 0 1下肢V A S評(píng)分3.8 6±0.3 8 2.5 7±0.5 4 2.2 9±0.4 9 2.1 4±0.3 8 2.2 9±0.4 9 2.1 4±0.3 8＜0.0 0 1 J O A評(píng)分4.5 0±0.5 4 8.3 8±0.5 2 9.1 4±0.3 8 1 1.5 7±0.5 4 1 1.7 1±0.4 9 1 1.8 6±0.3 8＜0.0 0 1

影像方面，術(shù)后患者頸椎受累節(jié)段均表現(xiàn)出半椎板切除后征象，硬脊膜及神經(jīng)根受壓解除。隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)頸椎病變節(jié)段及其鄰近節(jié)段椎間隙狹窄、退變，未見(jiàn)頸椎不穩(wěn)征象。

3 討論

肥大或鈣化的黃韌帶等導(dǎo)致脊髓背根受壓，對(duì)其引起的脊髓型頸椎病后路或后外側(cè)減壓是最有效的治療方法。傳統(tǒng)的開(kāi)放式后路頸椎椎板切除術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)定和畸形［7，8］。因此，通常需要使用內(nèi)部置入物重建頸椎的穩(wěn)定性。然而，頸椎固定會(huì)因此犧牲一些活動(dòng)和旋轉(zhuǎn)功能。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，后路內(nèi)鏡下半椎板切除術(shù)治療脊髓型頸椎病可在不損傷頸椎小關(guān)節(jié)的情況下，減輕頸椎穩(wěn)定性受到的影響［9，10］。本研究在內(nèi)窺鏡下對(duì)C4/5節(jié)段顯著受壓的患者行C4半椎板切除，并對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行了可視化處理，以避免對(duì)小關(guān)節(jié)的過(guò)度傷害。

在傳統(tǒng)的開(kāi)放式上頸椎手術(shù)中，由于局部血管經(jīng)常失血過(guò)多，導(dǎo)致視力模糊，因此增加了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)改變或停止［11～13］。內(nèi)窺鏡已被廣泛用于脊柱后路減壓，其具有創(chuàng)傷小，出血少的優(yōu)點(diǎn)，提供了更清晰的手術(shù)視野。出血不會(huì)影響目標(biāo)部位的最佳可視化，從而降低了脊髓神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)［2，14，15］。

此外，開(kāi)放椎板切除術(shù)的傳統(tǒng)麻醉在文獻(xiàn)中報(bào)道為全身麻醉［16］。對(duì)于頸椎病伴不全癱患者，鑒于其大多數(shù)均具有全身麻醉的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，因此內(nèi)窺鏡手術(shù)僅需局麻的優(yōu)勢(shì)得以體現(xiàn)。本研究使用局部浸潤(rùn)麻醉，所有患者耐受性良好，避免了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是，患者可以在局部浸潤(rùn)麻醉的情況下實(shí)時(shí)反映自我感覺(jué)和癥狀變化，從而有效避免手術(shù)引起的神經(jīng)損傷。這與內(nèi)窺鏡治療椎間盤(pán)突出的有關(guān)報(bào)告基本一致［17］。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎間盤(pán)摘除術(shù)通常使用 5.9 或 6.9 mm 內(nèi)窺鏡［4，18，19］。該內(nèi)窺鏡主要用于通過(guò)微創(chuàng)后路“鑰匙孔”技術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出癥。使用7 mm的工作通道，內(nèi)窺鏡足夠小，可以在頸管中留出足夠的工作空間［8］。但是，對(duì)于脊髓型頸椎病需要去除更多的椎板，以擴(kuò)大中心管和減壓脊髓。因此，可能在減壓期間對(duì)脊髓造成毫無(wú)疑問(wèn)的壓力損傷。為了避免干擾脊髓，本研究建議使用高速鉆頭首先去除椎板骨質(zhì)，然后再充分去除黃韌帶，這是此過(guò)程最重要的策略。

后路內(nèi)鏡下半椎板切除術(shù)是治療脊髓型頸椎病的一種可行方法。其具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。盡管減壓的范圍是有限的，但是對(duì)嚴(yán)重受壓的節(jié)段進(jìn)行選擇性減壓對(duì)于減輕癥狀和改善生活質(zhì)量具有重要意義。本方法的不足之處是，微創(chuàng)手術(shù)只能針對(duì)壓迫最重的節(jié)段完成1～2個(gè)節(jié)段的減壓，減壓效果不充分。此外，當(dāng)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患者處于清醒狀態(tài)，因此由此導(dǎo)致的患者的不良配合可能增加手術(shù)的難度。這些仍然應(yīng)該是今后應(yīng)該注意和克服的困難。