超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在高齡髖部手術(shù)患者中的應(yīng)用

劉少朋

（北京朝陽急診搶救中心，北京100000）

髖部手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉的形式進(jìn)行手術(shù)過程中的麻醉，但高齡患者身體機(jī)能減弱，限制了手術(shù)效果，進(jìn)而影響患者預(yù)后[1]。因此，尋求有效且更適合此類髖部手術(shù)患者的麻醉方式具有重要意義。神經(jīng)阻滯能有效減輕手術(shù)對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，同時(shí)，神經(jīng)刺激儀在超聲技術(shù)支持下應(yīng)用于麻醉針刺過程具有定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，逐漸引起臨床的重視[2]?；诖?，本研究旨在探討高齡髖部手術(shù)患者采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2018年3月至2019年3月行手術(shù)治療的高齡髖部骨折患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。對照組男22例，女20例；年齡71～84歲，平均（76.35±3.44）歲；骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折15例，股骨頸骨折27例；致病原因：跌傷25例，交通事故傷17例。觀察組男23例，女19例；年齡70～85歲，平均（76.56±3.61）歲；骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折14例，股骨頸骨折28例；致病原因：跌傷24例，交通事故傷18例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查結(jié)果確診為髖部骨折；②所有患者均為首次發(fā)生骨折，并于72 h內(nèi)入院接受治療；③所有患者均接受內(nèi)固定手術(shù)；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤患者及家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能不足；②凝血功能異常；③伴有其他部位骨折。

1.3 方法

1.3.1 對照組對照組采用椎管內(nèi)麻醉：穿刺部位選取L3～4或L2～3椎間隙，按照患者具體情況給予0.4%羅哌卡因注射液（AstraZeneca，規(guī)格10 mL:100 mg）2～3 mL，待腦脊液回流穩(wěn)定通暢時(shí)給予緩慢輸注。于給藥完成10 min后，測試麻醉平面，并適當(dāng)調(diào)整使其穩(wěn)定。

1.3.2 觀察組觀察組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，麻醉流程如下：使患者以患側(cè)在上的姿勢側(cè)臥于手術(shù)床上，采用YRD CCY型磁場刺激儀于L3～4間隙旁棘突附近進(jìn)行穿刺。在橫突垂直平面上使用低頻超聲探頭實(shí)施引導(dǎo)，借助骶叢神經(jīng)影像及腰叢神經(jīng)橫斷面影像置入神經(jīng)阻滯穿刺針，刺激電流控制在0.3～0.4 mA。阻滯確認(rèn)完成后，對患者進(jìn)行無肌松喉罩靜脈全麻：給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，生產(chǎn)批號(hào)：170616，規(guī)格20 mL:0.2 g）2 mg/（kg·h）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：170922，規(guī)格1 mL∶50μg）0.1μg/（kg·h）靶控輸注；置入喉罩，保留自主呼吸。兩組均嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，適當(dāng)使用輔助藥物。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組麻醉效果，參照《麻醉學(xué)》[3]評(píng)價(jià)兩組麻醉效果，①顯效：患者肌松良好、平靜、無痛感，未使用輔助藥物；②有效：患者有輕微痛感，使用輔助鎮(zhèn)痛藥物；③無效：患者肌松效果較差、疼痛明顯、躁動(dòng)不安。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，監(jiān)測兩組患者麻醉前及麻醉30 min后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較觀察組麻醉有效率為95.24%，明顯高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較麻醉30 min后，觀察組SBP、DBP、SpO2、HR水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組上述指標(biāo)水平均低于治療前，且低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

髖部骨折在老年人臨床外傷性疾病中較常見，有較高的致殘、致死率，手術(shù)是最主要的治療手段，有助于患者恢復(fù)骨折前功能，降低死亡率[4]。但高齡患者常伴有嚴(yán)重的脊椎骨質(zhì)增生、鈣化及彎曲變形，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，抑制呼吸循環(huán)，造成血壓降低。低血壓、下肢靜脈血栓等與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的圍術(shù)期并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，為實(shí)現(xiàn)更完善、效果更好的阻滯效果，使手術(shù)效果符合預(yù)期，麻醉方式的選擇具有重要意義[5]。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，aP＜0.05

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椎管內(nèi)麻醉通過穿刺的方法將局部麻醉藥向硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入，阻滯脊神經(jīng)根，實(shí)現(xiàn)麻醉效果，臨床應(yīng)用廣泛，但會(huì)降低患者外周血管阻力，擴(kuò)張局部小動(dòng)脈，增加靜脈系統(tǒng)容量，影響回心血量及心排出量，最終導(dǎo)致血壓降低、血流動(dòng)力學(xué)異常[6-7]。喉罩全麻避免氣管插管對患者會(huì)厭、聲帶及氣管黏膜部位的刺激作用，減輕對患者呼吸生理的干擾。腰-骶叢神經(jīng)阻滯可基本滿足髖部手術(shù)的要求，且不會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)水平異常，但傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀或解剖標(biāo)志定位并不準(zhǔn)確，無法得到良好的阻滯效果。而超聲技術(shù)與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合能充分發(fā)揮引導(dǎo)過程可視化的優(yōu)點(diǎn)，使麻醉穿刺更精準(zhǔn)、高效，還可全程監(jiān)測穿刺針行進(jìn)行輸注的藥液在體內(nèi)擴(kuò)散的過程，有效提升阻滯效果，避免多次穿刺，進(jìn)而減輕神經(jīng)損傷并降低局部麻醉藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)。因此，腰-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)更符合高齡髖部手術(shù)患者的生理及心理需求，麻醉效果顯著，且不會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)水平[8-10]。本研究中，觀察組麻醉總有效率為95.24%，高于對照組的80.95%（P＜0.05）；麻醉30 min后，觀察組SBP、DBP、SpO2、HR水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對照組上述指標(biāo)水平均顯著低于治療前，且低于觀察組（P＜0.05），表明在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下實(shí)施腰-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻能提升麻醉有效率，有助于保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，高齡髖部手術(shù)患者采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻具有較好的麻醉效果，有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。