非技術性技能教學在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用研究

侯豹可，王鳳翔，葉子，金鑫，郝曉璐，李朝輝

（中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心眼科醫(yī)學部，北京100039）

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）不再僅局限于醫(yī)師技術水平的培訓，非技術性技能（non-technical skills，NTS）的培訓已逐步被認為是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要因素[1]。已確定的重要的NTS包括團隊合作、領導能力、處境意識和決策能力，有研究表明，NTS的快速發(fā)展對提高患者的安全性有重要影響[2]。基于此，本研究探討培訓非技術性技能在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用價值，旨在為提高眼科住院醫(yī)師的NTS提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年至2020年本院眼科住培人員34名，以住培生導師類別進行分組，3名住培生導師為實驗組，住培人員共17名，3名進修生導師為對照組，住培人員共17名。實驗組男5名，女12名；平均年齡（29±4）歲。對照組男4名，女13名；平均年齡（30±5）歲。兩組性別、年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：①近2年參加解放軍總醫(yī)院住培者；②已通過前期眼科理論培訓者；③能按要求完成全部培訓過程者。排除標準：①不愿參與本研究者；②前期眼科理論考核不合格者；③未堅持完成整體培訓課程或在培訓中未能聽從指導老師要求者。

1.2 方法

1.2.1 培訓方法兩組人員均進行手術錄像剪輯視頻教學（模擬手術教學培訓）及動物眼白內(nèi)障超聲乳化手術實操教學（手術實操培訓）。手術錄像剪輯教學為本科室術者行白內(nèi)障超聲乳化手術錄像經(jīng)典步驟及術中并發(fā)癥處理剪輯；動物眼白內(nèi)障超聲乳化手術為臨床同型號設備及耗材，應用動物眼模擬臨床患者手術步驟。兩組人員均在教學過程得到詳細講解規(guī)范手術技巧、術中并發(fā)癥及處理要點，兩組均應用案例分析學習（CBL）及基于團隊學習方法（TBL）結合引導個人思維導圖學習方法教學方法。實驗組進行情境感知、決策、溝通與團隊合作及領導力等4種能力訓練。對照組按照傳統(tǒng)教學模式，未進行上述4種能力強調(diào)培訓。

1.2.2 質(zhì)量控制為保證此研究真實性及客觀性，兩組住院醫(yī)師均要求不得組間交流培訓內(nèi)容；1個月研究結束后由教學組長組織統(tǒng)一考核，考核老師均為不涉及此項研究的研究生導師擔任，且不清楚考核對象分組情況，使用NTS技能評分系統(tǒng)進行評估。評價量表當場發(fā)放，當場回收，共發(fā)放回收68份（手術錄像剪輯34份，動物眼白內(nèi)障超聲乳化手術考核34份）。

1.3 觀察指標參考Jung等[3]外科醫(yī)生非技術性技能評測量表（NTS）評分，評價兩組手術錄像剪輯學習及動物眼白內(nèi)障超聲乳化手術練習后（NTS）評分。評價量表包括情境感知、決策、溝通與團隊合作及領導力等4個維度12個條目，分別賦值1～4分及無此類情況5種選項，每個維度滿分為12分，得分越高提示技能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術錄像視頻教學培訓NTS評分比較實驗組手術錄像視頻教學培訓情境感知、決策、合作及領導力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術錄像剪輯視頻教學NTS評分比較（±s，分）

表1 兩組手術錄像剪輯視頻教學NTS評分比較（±s，分）

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2.2 兩組動物眼手術培訓后NTS評分實驗組動物眼手術培訓后情境感知、決策、合作及領導力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組動物眼手術NTS評分比較（±s，分）

表2 兩組動物眼手術NTS評分比較（±s，分）

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2.3 實驗組兩種教學方式NTS評分比較手術實驗組NTS情境感知和溝通與團隊合作NTS評分明顯優(yōu)于模擬實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組決策和領導力NTS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 實驗組兩種教學方式NTS評分比較（±s，分）

表3 實驗組兩種教學方式NTS評分比較（±s，分）

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3 討論

非技術性技能（NTS）是指除了專業(yè)技術技能之外的技能，是醫(yī)學專業(yè)人員與醫(yī)學知識、臨床專業(yè)知識和技術技能共同發(fā)展的認知和人際交往能力[4]。NTS分為4個技能類別，其中情境意識和決策2個類別涉及認知技能；溝通與團隊合作和領導2個類別涉及人際/社會技能[5]。其中，溝通技巧是指通過以易于理解的方式傳輸和接收信息的能力；團隊合作技能是指受委托執(zhí)行指令并與同事進行有效溝通以實現(xiàn)特定目標的能力；領導力是指專業(yè)精神、積極性和樹立適當?shù)陌駱拥哪芰?；決策制定是指醫(yī)生在面對潛在問題時選擇、實施和交流最合適解決方案的能力。情境意識是指醫(yī)生對與團隊和手術本身有關的周圍事件的感知。通常認為，醫(yī)生能力標志的是執(zhí)行給定程序的技術技能，因此，在外科手術培訓中非技術技能具有重要意義[6]。

之前，研究人員對醫(yī)學特別是外科手術的不良事件進行分析并得出結論，不良事件主要由醫(yī)師NTS的不足引發(fā)的，而不是其他領域的個人能力[7-8]。相關文獻[9]已證實，有近50%的手術室不良事件是由于非技術原因導致。因此，規(guī)范化培訓過程中要培養(yǎng)技術技能的同時又要培養(yǎng)一系列NTS技能[10]。近年國內(nèi)在麻醉、胃腸外科、護理等領域的相關人員培訓中NTS技能培訓成果報道較多[11-13]，但在眼科領域，特別是眼科規(guī)范化培訓人員的NTS技能培養(yǎng)領域未見報道。本研究結果表明，實驗組手術錄像視頻教學培訓情境感知、決策、合作及領導力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組動物眼手術培訓后情境感知、決策、合作及領導力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。動物眼手術實操訓練在情境感知及合作優(yōu)于模擬手術教學（P＜0.05）。

傳統(tǒng)規(guī)范化培訓中鮮有專項針對NTS的培訓科目，然而，初級醫(yī)生在完成住培后逐步成為手術室領導者（主刀）過程中會遇到較多不良事件，對于手術室不良事件（包括手術操作過程并發(fā)癥預見及處理，手術器械/設備故障處理，助手/護士/麻醉師配合失誤等）的處理僅靠手術技術是難以勝任的[14]，故在規(guī)范化培訓過程中，增加NTS相關教學非常必要[15]。本研究證明模擬手術教學培訓及動物眼手術實操培訓均可提高受訓者的NTS水平。手術錄像剪輯視頻教學及動物眼手術實踐是提高住培醫(yī)師手術水平的重要教學方法，本研究結果顯示，兩種教學方法在決策及領導力技能的培訓效果一致，而在情境感知及溝通與團隊合作技能方面，動物眼手術實踐教學方法優(yōu)于手術錄像視頻教學。提示動物眼手術實踐教學更能模擬臨床手術過程，對于培訓人員的NTS技能可以全方面提升。

有研究發(fā)現(xiàn)，手術過程中壓力可能導致認知、記憶、決策、團隊合作、溝通、任務計劃和專注等認知活動的障礙，疲勞可能導致工作能力、注意力、知覺、溝通、決策等技能表現(xiàn)的下降[16]。眼科手術操作精細，專注度要求高，住培醫(yī)師作為初學者對術中壓力和疲勞更為敏感。住培醫(yī)師加強NTS技能訓練，能讓住培醫(yī)師在今后從醫(yī)中減少NTS導致的手術室不良事件，從而增加臨床培訓效果。

綜上所述，在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師進行手術相關教學過程中，建議加強NTS教學內(nèi)容，無論是手術錄像剪輯視頻教學及動物眼手術實踐都可提高住培醫(yī)師的NTS技能，但動物眼手術實踐在情境感知及合作較術錄像剪輯視頻教學更優(yōu)。