精神健康社會(huì)工作服務(wù)的創(chuàng)新實(shí)踐：復(fù)元理論下的案例研究

陳玲 劉澤偉

摘要：有效的社會(huì)支持系統(tǒng)建構(gòu)是促進(jìn)精神疾病患者康復(fù)的重要途徑，復(fù)元理論的視角為精神疾病患者的社會(huì)支持系統(tǒng)構(gòu)建提供了新的探索。通過(guò)案例研究發(fā)現(xiàn)：社會(huì)工作者在不同治療場(chǎng)域?yàn)榫窦膊』颊咛峁┎煌?lèi)型的復(fù)元服務(wù)，能夠幫助患者重構(gòu)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、促進(jìn)患者的康復(fù);這種一體化的復(fù)元理念貫穿全病程多場(chǎng)域，并注重患者的主體性，關(guān)注患者、服務(wù)者與情境的互動(dòng)，能夠有效促進(jìn)精神疾病患者的康復(fù)。復(fù)元視角的精神疾病社會(huì)工作實(shí)踐在整合醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)資源的同時(shí)，也面臨著一體化、本土化和專(zhuān)業(yè)化的挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)工作;精神健康;復(fù)元;社會(huì)支持

中圖分類(lèi)號(hào)： C916?????? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)：2096–7640（2021）06-0044-06

一、問(wèn)題提出

精神健康是民生福祉的重要議題，國(guó)家一直注重精神健康的社會(huì)工作服務(wù)實(shí)踐。2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中宣部、中央綜治辦、民政部等22個(gè)部門(mén)共同印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出“積極培育醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者隊(duì)伍，充分發(fā)揮其在醫(yī)患溝通、心理疏導(dǎo)、社會(huì)支持等方面優(yōu)勢(shì)”;[1]2019年，國(guó)家衛(wèi)健委制定《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030）年》戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)“培訓(xùn)專(zhuān)兼職社會(huì)工作者和心理工作者，引入社會(huì)力量”來(lái)落實(shí)心理健康支持行動(dòng)。[2]

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)精神健康的需求越來(lái)越高，精神健康社會(huì)工作實(shí)踐的重要性日益凸顯。[3]研究顯示，現(xiàn)有的社會(huì)工作注重不同弱勢(shì)群體的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)實(shí)踐，[4-5]而專(zhuān)門(mén)針對(duì)精神疾病患者的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)實(shí)踐和研究都較少，處在相對(duì)滯后的階段。[6]這一方面是因?yàn)榫窠】殿I(lǐng)域的社會(huì)工作服務(wù)實(shí)踐模式相對(duì)滯后，國(guó)際成熟的復(fù)元理念服務(wù)模式的實(shí)踐還較少;[7]另一方面是精神健康服務(wù)的實(shí)踐場(chǎng)域處于各自為政的“割裂”狀態(tài)，醫(yī)院內(nèi)外的康復(fù)服務(wù)并未形成良好的銜接，“醫(yī)院-社區(qū)”一體化的延續(xù)護(hù)理不夠充分與規(guī)范，患者很難實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)回歸的過(guò)渡。[8]因此精神疾病患者社會(huì)支持服務(wù)亟待創(chuàng)新。本研究從復(fù)元理論的視角深入研究具體的服務(wù)項(xiàng)目實(shí)踐，試圖探討三類(lèi)問(wèn)題：當(dāng)社會(huì)工作者運(yùn)用復(fù)元理論構(gòu)建精神疾病患者的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)時(shí)，是如何從醫(yī)院的社會(huì)支持系統(tǒng)過(guò)渡到社區(qū)的支持系統(tǒng)的？精神疾病患者在不同場(chǎng)域的康復(fù)實(shí)踐是如何可能的？復(fù)元理論在中國(guó)的實(shí)踐面臨哪些挑戰(zhàn)？

二、文獻(xiàn)綜述

精神疾病患者的康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程。當(dāng)前，精神疾病患者的院舍治療和社區(qū)的回歸康復(fù)并沒(méi)有形成系統(tǒng)的連續(xù)體，醫(yī)院和社區(qū)之間存在割裂的狀況?！搬t(yī)院-社區(qū)”一體化的復(fù)元視角能夠有效促進(jìn)精神疾病患者的康復(fù)?！搬t(yī)院-社區(qū)”一體化復(fù)元是西方精神健康服務(wù)的重要理念。[9]“醫(yī)院-社區(qū)”一體化復(fù)元注重精神疾病患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院舍治療有序過(guò)渡到社區(qū)的居家康復(fù)中。這曾被認(rèn)為是中國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)改革的重要方向，然而由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中存在諸多困境，這一理念并沒(méi)有得到很好的實(shí)踐。[10-11]復(fù)元理論把精神疾病患者視為一個(gè)完整的人，在日常生活場(chǎng)景中以其康復(fù)需要為主導(dǎo)，協(xié)助患者設(shè)計(jì)、安排、組織各項(xiàng)服務(wù)活動(dòng)，并相信患者存在的價(jià)值和意義，看到患者改變和行動(dòng)的可能。[7， 12]在精神健康社會(huì)工作服務(wù)領(lǐng)域，不同情境的復(fù)元理論的基本內(nèi)容、具體技術(shù)仍然存在一些爭(zhēng)議[13]，但這一理念為精神疾病患者實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的一體化康復(fù)帶來(lái)新的視角。特別是那些病程周期長(zhǎng)、病情反復(fù)的精神疾病患者，構(gòu)建他們的社會(huì)支持系統(tǒng)，促進(jìn)他們的康復(fù)，都離不開(kāi)醫(yī)院和社區(qū)這兩個(gè)重要的場(chǎng)域。

精神健康社會(huì)工作者在面對(duì)精神疾病患者的“醫(yī)院-社區(qū)”一體化復(fù)元實(shí)踐時(shí)，將精神健康社會(huì)工作服務(wù)場(chǎng)域分為醫(yī)院內(nèi)的日常生活、醫(yī)院-社區(qū)的過(guò)渡地帶、社區(qū)的共同體三個(gè)不同的場(chǎng)域。這三個(gè)場(chǎng)域與精神疾病患者的病程，即發(fā)病急性期、鞏固治療期、維持治療期、康復(fù)與復(fù)元期密切相關(guān)。在醫(yī)院內(nèi)日常生活場(chǎng)域，社會(huì)工作者提供嵌入式的復(fù)元服務(wù)，主要是運(yùn)用社會(huì)工作的價(jià)值理念，將社會(huì)工作中的個(gè)案工作、小組工作等服務(wù)方法嵌入醫(yī)院的康復(fù)服務(wù)中。在醫(yī)院-社區(qū)的過(guò)渡地帶場(chǎng)域，社會(huì)工作者主要提供鏈接式的復(fù)元服務(wù)，為出院前、出院后的患者鏈接政府部門(mén)、慈善機(jī)構(gòu)、志愿者群體等不同的資源，回應(yīng)患者的需要。在回歸社區(qū)時(shí)，社會(huì)工作者主要提供倡導(dǎo)式的復(fù)元服務(wù)。社會(huì)工作者依托自身專(zhuān)業(yè)的資源，倡導(dǎo)社區(qū)的民眾，社區(qū)組織等尊重精神疾病患者，營(yíng)造良好的社區(qū)康復(fù)氛圍，同時(shí)為精神疾病患者提供力所能及的服務(wù)等。

三、 Y醫(yī)院社會(huì)工作服務(wù)案例及成效

（一）項(xiàng)目概況

Y醫(yī)院是隸屬于W市民政局的一家精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院，采用工、教、娛、藥、心理五位一體的綜合治療體系為精神疾病患者提供醫(yī)療與心理社會(huì)康復(fù)服務(wù)。Y醫(yī)院從2013年開(kāi)始建立社會(huì)工作服務(wù)站，運(yùn)用社會(huì)工作的方法和技巧為精神疾病的患者和家屬提供服務(wù)。H項(xiàng)目是政府為精神疾病患者購(gòu)買(mǎi)的藝術(shù)治療康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目。該項(xiàng)目由2名專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者帶領(lǐng)，5名社會(huì)工作實(shí)習(xí)生與數(shù)十名志愿者參與，強(qiáng)調(diào)用藝術(shù)為精神疾病患者增能賦權(quán)，在自由的表達(dá)中挖掘精神疾病患者的個(gè)體優(yōu)勢(shì)與社會(huì)支持。同時(shí)整合醫(yī)院醫(yī)護(hù)、家屬、大學(xué)生群體等資源為精神疾病患者提供服務(wù)。從2018年開(kāi)始，社會(huì)工作者在Y醫(yī)院開(kāi)辦了三大藝術(shù)復(fù)元課堂，并在社區(qū)舉辦了精神疾病患者的藝術(shù)展覽、健康教育與倡導(dǎo)的活動(dòng)。筆者全程參與了該項(xiàng)目的服務(wù)實(shí)踐，并通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、半結(jié)構(gòu)式訪談、參與式觀察等方法了解精神疾病患者的服務(wù)現(xiàn)狀與需求，并提供相應(yīng)的社會(huì)工作服務(wù)。

（二） Y醫(yī)院精神疾病患者的特征

項(xiàng)目需求評(píng)估顯示，Y醫(yī)院精神疾病患者的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)具有如下特點(diǎn)。首先，非正式社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)殘損。患者在封閉環(huán)境中與鄰里朋友逐漸疏遠(yuǎn)，而作為重要他人的家庭照顧者因經(jīng)濟(jì)、生理或心理壓力與患者關(guān)系淡漠。其次，患者缺乏正式的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院已有的活動(dòng)使參與患者形成了病友關(guān)系，但受限于活動(dòng)組織與理念，這種病友關(guān)系并沒(méi)有形成互助和支持的系統(tǒng)。由于社會(huì)大眾對(duì)精神疾病患者的偏見(jiàn)和歧視，患者很難得到志愿者、社會(huì)組織等資源的支持。最后，精神疾病患者參與活動(dòng)的服務(wù)需求沒(méi)有得到滿足。精神疾病患者從表象上看被認(rèn)為是被動(dòng)的群體，實(shí)際上這個(gè)群體同樣具有積極開(kāi)放的態(tài)度，希望與人交流，希望能夠有豐富的活動(dòng)。在訪談中，精神疾病患者群體對(duì)創(chuàng)意繪畫(huà)、園藝等活動(dòng)有較大興趣，也希望能夠參與到活動(dòng)中，這為社會(huì)工作者的復(fù)元實(shí)踐奠定了良好的基礎(chǔ)。

（三）精神疾病患者的復(fù)元成效

精神疾病患者的復(fù)元成效可從外在客觀的社會(huì)功能/角色表現(xiàn)、內(nèi)在主觀的整體安康/人生滿意，以及主觀和客觀兼具的助人意愿和行動(dòng)三個(gè)層面體現(xiàn)。[14]據(jù)此評(píng)估發(fā)現(xiàn)，接受服務(wù)的患者在社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建方面取得較好成效。首先，患者通過(guò)藝術(shù)創(chuàng)作表達(dá)自我，收獲了人生滿意，為主動(dòng)參與人際交往、融入社會(huì)做好了準(zhǔn)備;其次，在系列服務(wù)活動(dòng)中，患者拓展并提升了病友支持，與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系更為融洽，認(rèn)識(shí)了來(lái)自周邊高校的志愿者;最后，通過(guò)同伴支持的“翻轉(zhuǎn)式服務(wù)”，邁出了助人行動(dòng)的步伐，增強(qiáng)了患者主體性與社會(huì)功能?！霸趧e人需要幫助時(shí)，我能主動(dòng)去關(guān)心他人”“面對(duì)逆境時(shí)，我能保持樂(lè)觀的心境”。在藝術(shù)課堂表現(xiàn)出較好創(chuàng)造力的患者DHL表示：“我想之后回家擺在茶幾、陽(yáng)臺(tái)、電視柜上，太有意思了，下次你們?cè)俳涛覀冏鲂┬聳|西吧！”

四、服務(wù)實(shí)踐過(guò)程分析

復(fù)元視角下的精神健康社會(huì)工作服務(wù)強(qiáng)調(diào)患者的復(fù)元是系統(tǒng)的、一體化的過(guò)程。社會(huì)工作者在精神疾病患者康復(fù)場(chǎng)域呈現(xiàn)出嵌入式、鏈接式、倡導(dǎo)式的路徑特點(diǎn)。

（一）嵌入醫(yī)院內(nèi)制度的安排

隨著醫(yī)療觀念和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者的疾病不再被簡(jiǎn)單看作是個(gè)體軀體上的疾病，同時(shí)也與患者所處的環(huán)境和社會(huì)支持系統(tǒng)有著密切的聯(lián)系?；颊叩目祻?fù)需要重視其社會(huì)支持系統(tǒng)的建構(gòu)，需要將社會(huì)工作的服務(wù)嵌入現(xiàn)有的醫(yī)療制度中，走“嵌入式”的道路[15]，即將社會(huì)工作的專(zhuān)業(yè)服務(wù)嵌入既有的醫(yī)療體系之中。

1.嵌入院內(nèi)既有的服務(wù)安排

Y醫(yī)院的社會(huì)工作者吸取了以往康復(fù)活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，并將原有的服務(wù)創(chuàng)新地變成課堂形式，開(kāi)辦了“奇思妙想”繪畫(huà)課堂、“手望未來(lái)”手工課堂、“綠意人生”園藝課堂三大系列活動(dòng)，每一系列由3—4次進(jìn)階課程組成。在課程內(nèi)容上，社會(huì)工作者以患者自主確定的藝術(shù)類(lèi)型為主，整合既有主題策劃了創(chuàng)意紙盤(pán)畫(huà)涂鴉、家居工藝串珠制作、卡通陶泥塑制作、家居盆栽認(rèn)養(yǎng)剪裁、保健香囊編織等特色課程。

創(chuàng)作本身是自由表達(dá)的過(guò)程。社會(huì)工作者不關(guān)注患者創(chuàng)作出了什么作品及其是否有藝術(shù)價(jià)值，而是通過(guò)賦予患者主動(dòng)權(quán)，鼓勵(lì)他們充分發(fā)揮個(gè)性、探索自我。新的課堂課程對(duì)患者的學(xué)習(xí)提出了挑戰(zhàn)，隨著課程難度增加，患者需要不斷探索學(xué)習(xí)，并在學(xué)習(xí)中不斷成長(zhǎng)。這正是復(fù)元理念中的主體“在起伏中成長(zhǎng)”的重要內(nèi)容，為患者主動(dòng)開(kāi)展人際交往提供了機(jī)會(huì)與鋪墊。

2.重塑醫(yī)患的信任和伙伴關(guān)系

在醫(yī)院內(nèi)，主治醫(yī)生、護(hù)士以及其他相關(guān)的工作人員共同充當(dāng)了精神疾病患者的照顧者，為住院患者提供各類(lèi)醫(yī)療、照顧等支持性服務(wù)，是患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)中不可忽視的一環(huán)。但是，由于醫(yī)護(hù)人員注重患者軀體性疾病，且被工作任務(wù)纏身，忽視了患者的其他需求，醫(yī)患之間沒(méi)有形成伙伴關(guān)系，減弱了患者住院治療的康復(fù)效果。因此，需要運(yùn)用社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)方法重塑醫(yī)患關(guān)系，提升患者的疾病康復(fù)效果。

首先，社會(huì)工作者積極爭(zhēng)取Y醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的支持，并重塑醫(yī)患之間的關(guān)系。其次，社會(huì)工作者借助病區(qū)探訪契機(jī)，協(xié)助患者了解康復(fù)計(jì)劃。最后，社會(huì)工作者協(xié)助患者與醫(yī)生建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系，邀請(qǐng)醫(yī)患共同合作完成藝術(shù)創(chuàng)作。這有助于醫(yī)護(hù)人員紓解職業(yè)倦怠與壓力，同時(shí)幫助醫(yī)患形成伙伴式的信任與支持關(guān)系。

3.在“翻轉(zhuǎn)”場(chǎng)景中充實(shí)病友同伴支持

病友同伴支持在精神疾病患者中具有重要的作用。病友同伴服務(wù)最早是由病友志愿小組提供的服務(wù)。[16]該項(xiàng)目的三大藝術(shù)課堂運(yùn)用小組工作的方法，引導(dǎo)鼓勵(lì)患者在課堂上主動(dòng)表達(dá)情緒、分享生活故事、學(xué)習(xí)掌握藝術(shù)技能與健康知識(shí)，同時(shí)利用小組活動(dòng)座位次序、組隊(duì)教學(xué)方式等幫助患者提高人際交往能力。

在這些病友小組中，最重要的是“翻轉(zhuǎn)式服務(wù)”，當(dāng)患者知曉制作手工香皂、紙盤(pán)畫(huà)等技巧時(shí)，可以邀請(qǐng)其作為課堂助手教授其他人。經(jīng)過(guò)“翻轉(zhuǎn)”互助，患者探索出了自己的制作方法與成果。在一問(wèn)一答、一教一學(xué)的“翻轉(zhuǎn)”之間，病友之間的互助得到激發(fā)，患者自身的認(rèn)同與效能感得到提升，有力地推動(dòng)了患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的建構(gòu)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。

（二）鏈接醫(yī)院-社區(qū)過(guò)渡地帶的資源

院內(nèi)康復(fù)完成后，精神疾病患者需要走出醫(yī)院、回歸社區(qū)。這一時(shí)間與空間的交匯點(diǎn)可以稱(chēng)為過(guò)渡地帶。如果患者在醫(yī)院內(nèi)的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)不夠充分，在此階段又得不到足夠的資源幫助，那么他們的康復(fù)之路可能出現(xiàn)倒退。因此，院方注重這一過(guò)渡地帶的服務(wù)，強(qiáng)調(diào)社會(huì)工作者要充當(dāng)資源鏈接者的角色，為精神疾病患者提供服務(wù)，注重患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，促進(jìn)患者的復(fù)元。

1.重構(gòu)家屬親友的支持關(guān)系

家屬親友作為重要的初級(jí)群體，對(duì)個(gè)體的精神健康有著重要的影響。在患者臨出院前、剛出院后的階段，需要重視這些初級(jí)群體的支持系統(tǒng)建構(gòu)。 Y醫(yī)院社會(huì)工作者在探訪時(shí)注重建構(gòu)家屬親友的社會(huì)支持系統(tǒng)。首先，社會(huì)工作者在每一系列課堂中安排一次家庭融合活動(dòng)，如“團(tuán)隊(duì)故事繪畫(huà)”“藝術(shù)家庭小屋布展”等活動(dòng)邀請(qǐng)家屬參加。對(duì)于有照顧能力但無(wú)照顧意愿的家屬，社會(huì)工作者嘗試了解其照顧難處，積極為其申請(qǐng)政府、慈善機(jī)構(gòu)的福利救助資源。其次，社會(huì)工作者嘗試建構(gòu)患者家屬的同伴支持系統(tǒng)，構(gòu)建精神疾病患者照顧者的支持聯(lián)盟，緩解照顧的壓力，為家屬親友的同伴支持服務(wù)搭建了更廣闊的平臺(tái)。[17]

2.整合院外志愿者資源

精神疾病患者出院前接觸的對(duì)象主要在院內(nèi)，屬于熟人交往。出院后需要面對(duì)陌生的群體，在交流互動(dòng)時(shí)可能會(huì)遇到障礙，不利于患者回歸社會(huì)。因此，社會(huì)工作者在服務(wù)中積極整合志愿者資源，提升患者的交往能力。Y醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作站通過(guò)與高校社團(tuán)合作，鏈接專(zhuān)業(yè)的藝術(shù)治療與志愿服務(wù)資源，為患者提供服務(wù)，回應(yīng)患者的需求。在課堂教學(xué)準(zhǔn)備階段，具備藝術(shù)技能的志愿者與社會(huì)工作者相互培訓(xùn)學(xué)習(xí)。在項(xiàng)目運(yùn)行期，社會(huì)工作者指導(dǎo)志愿者隊(duì)伍與醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)合作，拓展患者的交往圈，擴(kuò)大精神疾病患者的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，為回歸社區(qū)做好準(zhǔn)備。

（三）倡導(dǎo)社區(qū)共同體環(huán)境改變

從醫(yī)療病程的角度看，當(dāng)患者在醫(yī)院治療康復(fù)，經(jīng)歷了臨出院前、剛出院后的過(guò)渡地帶，他們的病情已經(jīng)基本穩(wěn)定，能夠嘗試參與社區(qū)生活。但是患者真正回歸社區(qū)仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

精神疾病患者回歸社區(qū)面臨著社會(huì)大眾偏見(jiàn)和社區(qū)居民的排斥，這不僅會(huì)減損患者的社會(huì)支持，也會(huì)增加重返醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)。社區(qū)的康復(fù)機(jī)構(gòu)做過(guò)一些宣傳，但從實(shí)踐的反饋來(lái)看，效果不太明顯。因此，社會(huì)工作者需要積極發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，為精神疾病患者重返社區(qū)營(yíng)造良好的環(huán)境氛圍。Y醫(yī)院的社會(huì)工作者在取得患者同意后，選擇部分藝術(shù)作品在醫(yī)院、社區(qū)進(jìn)行展覽，同時(shí)面向社區(qū)、高校進(jìn)行愛(ài)心義賣(mài)活動(dòng)。多次的愛(ài)心義賣(mài)活動(dòng)不僅增進(jìn)了患者與社區(qū)的接觸，促進(jìn)了社區(qū)對(duì)患者的了解和接納，同時(shí)也為構(gòu)建患者回歸社區(qū)的社會(huì)支持系統(tǒng)提供了可能。

（四）精神健康社會(huì)工作服務(wù)新實(shí)踐

整體來(lái)看，Y醫(yī)院在應(yīng)用“醫(yī)院-社區(qū)”一體化復(fù)元視角時(shí)，總結(jié)了精神疾病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)的新模式?；颊邭v經(jīng)發(fā)病急性期、鞏固治療期、維持治療期到康復(fù)的全病程，接受服務(wù)場(chǎng)域有醫(yī)院內(nèi)日常生活、醫(yī)院-社區(qū)過(guò)渡地帶、社區(qū)共同體等。社會(huì)工作者在這些階段和場(chǎng)域中為精神疾病患者提供嵌入式復(fù)元服務(wù)、鏈接式復(fù)元服務(wù)、倡導(dǎo)式復(fù)元服務(wù)。社會(huì)工作者在服務(wù)中扮演著服務(wù)提供者、同行者、資源鏈接者、管理者、倡導(dǎo)者等不同角色;同時(shí)靈活運(yùn)用個(gè)案、小組、社區(qū)工作等方法回應(yīng)精神疾病患者的需求，使患者逐漸得以康復(fù)，來(lái)自醫(yī)務(wù)人員、患者病友、家屬親友、志愿者、社區(qū)居民以及社會(huì)大眾的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)逐漸充實(shí)，詳見(jiàn)圖1。這種社會(huì)工作實(shí)踐發(fā)揮作用的內(nèi)在機(jī)制在于，社會(huì)工作者將復(fù)元理念貫穿了全病程多場(chǎng)域，以患者角色的主體性和自身角色的社會(huì)性為依托，關(guān)注患者這個(gè)主體中心與其周?chē)鐣?huì)情境的互動(dòng)。同時(shí)，社會(huì)工作者作為情境中的一員，隨著縱向的病程與患者需要的變化，他們還關(guān)注如何與橫向的不同社會(huì)支持主體進(jìn)行互動(dòng)。這兩個(gè)層面的社會(huì)互動(dòng)恰好體現(xiàn)了社會(huì)工作實(shí)踐不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等其他專(zhuān)業(yè)實(shí)踐的特征優(yōu)勢(shì)。

五、服務(wù)實(shí)踐反思

“醫(yī)院-社區(qū)”一體化的視角為精神疾病患者的復(fù)元提供了新的實(shí)踐方向。精神疾病患者的康復(fù)是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，社會(huì)工作者通過(guò)將專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作服務(wù)嵌入醫(yī)院的服務(wù)系統(tǒng)，注重醫(yī)院-社區(qū)過(guò)渡地帶的社會(huì)支持系統(tǒng)建構(gòu)，并重視社區(qū)層面氛圍的營(yíng)造，通過(guò)社區(qū)倡導(dǎo)營(yíng)造良好的社區(qū)康復(fù)氛圍，有效促進(jìn)精神疾病患者的康復(fù)。但是，復(fù)元視角下的精神疾病患者的康復(fù)實(shí)踐仍然面臨著眾多挑戰(zhàn)。

（一）醫(yī)院與社區(qū)的一體化挑戰(zhàn)

“醫(yī)院-社區(qū)”一體化是精神康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)，這不僅涉及不同場(chǎng)域的轉(zhuǎn)換，更需要注重各場(chǎng)域之間“一體化”的銜接。精神健康領(lǐng)域的社會(huì)工作者認(rèn)為，精神疾病患者的服務(wù)需要從院舍延伸至社區(qū)，[18]在更大范圍的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作框架中，在健康中國(guó)的背景下，進(jìn)一步整合探索醫(yī)院與社區(qū)一體化的健康服務(wù)。[19]“醫(yī)院-社區(qū)”一體化復(fù)元將服務(wù)從概念發(fā)展到操作層面，為精神疾病患者的康復(fù)復(fù)元提供了新的實(shí)踐圖景。這一理念的踐行，需要社會(huì)工作者對(duì)患者的服務(wù)從住院到出院、回歸社區(qū)全病程的跟進(jìn)和服務(wù)。但是，當(dāng)前醫(yī)院和社區(qū)仍然是兩個(gè)截然不同的實(shí)踐場(chǎng)域，醫(yī)院醫(yī)生及護(hù)士為精神疾病患者提供專(zhuān)業(yè)性的治療，但從醫(yī)院到社區(qū)的過(guò)渡地帶的延續(xù)性服務(wù)缺乏。患者出院回到社區(qū)后，因?yàn)槿狈彝?、親戚等社會(huì)支持而精神疾病復(fù)發(fā)重新入院治療的案例屢見(jiàn)不鮮。

從實(shí)踐情境來(lái)看，我國(guó)并沒(méi)有出臺(tái)針對(duì)精神疾病患者家庭的政策措施，沒(méi)有給精神疾病患者的家庭提供必要的支持，以至于在家庭成員中有人患有精神疾病、需要人照顧時(shí)，家庭面臨著經(jīng)濟(jì)、照顧等方面的巨大壓力。社區(qū)的支持系統(tǒng)缺乏，導(dǎo)致患者在醫(yī)院康復(fù)后回歸社區(qū)過(guò)程中面臨著巨大挑戰(zhàn)。雖然政府部門(mén)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式引導(dǎo)專(zhuān)業(yè)的社會(huì)組織參與精神疾病患者的康復(fù)治療和照料，但是由于項(xiàng)目購(gòu)買(mǎi)的周期性、社會(huì)組織工作人員的不穩(wěn)定性，給疾病患者從醫(yī)院到社區(qū)一體化的康復(fù)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。有的精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院設(shè)立精神健康社會(huì)工作站，這種形式不占用體制內(nèi)的醫(yī)療資源，且能提供醫(yī)療技術(shù)支撐，服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性和社會(huì)性更加突出，[20]成為精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院康復(fù)服務(wù)的重要探索。

（二）復(fù)元理念的本土化挑戰(zhàn)

復(fù)元理念是西方精神健康服務(wù)領(lǐng)域的主要模式，強(qiáng)調(diào)從院舍治療照顧到回歸社區(qū)康復(fù)的一系列康復(fù)服務(wù)過(guò)程。復(fù)元理念的實(shí)踐需要精神疾病專(zhuān)科醫(yī)院、社區(qū)等不同場(chǎng)域的服務(wù)能夠有效銜接，且能夠有效構(gòu)建服務(wù)對(duì)象的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，滿足服務(wù)對(duì)象的康復(fù)需求。但是現(xiàn)有的精神疾病康復(fù)治療體系中，醫(yī)院和社區(qū)兩個(gè)不同的場(chǎng)域并沒(méi)有有效勾連起來(lái)，兩個(gè)場(chǎng)域的服務(wù)仍然存在脫節(jié)的狀況。特別是作為服務(wù)的主體，康復(fù)中的精神疾病患者主體性缺乏，精神疾病患者的主體性被權(quán)威的醫(yī)療體系消解了，患者被認(rèn)為是被動(dòng)接受治療的個(gè)體，忽視了患者所處的社會(huì)環(huán)境系統(tǒng)對(duì)患者康復(fù)的影響。

精神疾病患者的復(fù)元具有“螺旋上升”的形態(tài)，患者的改變存在“起伏中成長(zhǎng)”的過(guò)程，這一過(guò)程指標(biāo)在不同文化情境下的影響是不一樣的。[14]如何在中國(guó)的文化背景下，建構(gòu)符合自身文化情境的精神疾病患者康復(fù)服務(wù)評(píng)估指標(biāo)仍然是精神疾病康復(fù)領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究精神疾病患者的康復(fù)問(wèn)題以定量方法、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為主，但在復(fù)元理念下，如何兼顧精神疾病患者在生命歷程中的主觀經(jīng)歷與體驗(yàn)仍然在探索中。因此，需要針對(duì)各類(lèi)精神健康復(fù)元項(xiàng)目開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的評(píng)估模型工具，[13]促進(jìn)精神疾病患者的康復(fù)服務(wù)發(fā)展。

（三）社會(huì)工作實(shí)踐的專(zhuān)業(yè)化挑戰(zhàn)

精神疾病患者的康復(fù)服務(wù)是多學(xué)科、跨專(zhuān)業(yè)的服務(wù)。精神健康社會(huì)工作作為社會(huì)工作服務(wù)的重要領(lǐng)域，一方面需要社會(huì)工作者熟練掌握專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作方法和技巧，另一方面也需要從事這一領(lǐng)域的社會(huì)工作者具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。在當(dāng)前的社會(huì)工作教育體系中，除了醫(yī)學(xué)類(lèi)院校開(kāi)設(shè)的社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)有醫(yī)學(xué)類(lèi)的課程外，大部分的社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)教育院校并沒(méi)有醫(yī)學(xué)類(lèi)課程的設(shè)置，導(dǎo)致培養(yǎng)的社會(huì)工作者缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，不能有效回應(yīng)精神疾病患者的康復(fù)需求。

此外，精神健康社會(huì)工作主要嵌入在現(xiàn)有的醫(yī)療體系中。在多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)工作中，社會(huì)工作者面對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的技術(shù)“霸權(quán)”，需要警惕異化為工具助手，在精神疾病患者的康復(fù)服務(wù)中，注重患者主體性的賦能，回歸患者的生命歷程，將患者看成是“正?；钡膫€(gè)體，從患者的需求出發(fā)，將患者的治療康復(fù)放在系統(tǒng)環(huán)境中考量，促使患者更好地實(shí)現(xiàn)康復(fù)復(fù)元。

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（文字編輯：徐朝科責(zé)任校對(duì)：王香麗）

Innovative Practice of Recovery Theory： A Case Study ofMental Health Social Work

CHEN Ling， LIU Zewei

（School of Social and Behavioral Sciences， Nanjing University， Nanjing，Jiangsu ， 210023， China）

Abstract： The construction of effective social support services is an important way ofpromoting recovery forpatients with mental illnesses. The perspective of Recovery Theory offers new exploration for the construction of social support services for patients with mental illnesses. Trough a case study this paper finds： first， social workers provide different types of recovery services for patients with mental illness in different treatment situations， which can help them to reconstruct their social support network and promote their rehabilitation and recovery. Second， this integrated concept of recovery runs through multiple situations in the course of the mental illness and pays attention to the subjectivity of patients， the interaction between patients， service providers and situations， which can effectively promote the mental well-being ofpatients. Third， recovery-based MHSW practice faces challenges of integration， localization and specialization while integrating hospital and community service resources.

Key words： social work; mental health; recovery; social support