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    “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”理論內(nèi)涵及拓展應(yīng)用*

    2021-04-17 20:24:33張惜燕李翠娟胡勇孫理軍
    河南中醫(yī) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:中醫(yī)學(xué)正氣毒性

    張惜燕,李翠娟,胡勇,孫理軍

    陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046

    “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞也”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》,是對(duì)婦人妊娠用藥原則的解釋說(shuō)明。隨著中醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展,“有故無(wú)隕”的理論內(nèi)涵和應(yīng)用范圍均有了進(jìn)一步的拓展和延伸,其在中醫(yī)學(xué)中不僅具有指導(dǎo)臨床用藥的實(shí)際作用,更體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療疾病的基本原則和觀念。

    1 “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”理論

    1.1 基本內(nèi)涵“黃帝問(wèn)曰:婦人重身,毒之何如?岐伯曰:有故無(wú)殞,亦無(wú)殞也?!眿D人懷孕,應(yīng)用峻猛的藥物以祛邪,若母體沒(méi)有損傷,則胎兒也不會(huì)受到損傷。岐伯進(jìn)一步解釋:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過(guò)者死?!睆埦霸涝凇额惤?jīng)·論治十三》中注釋:“大積大聚之故,有是故而用是藥,所謂有病則病受之,故孕婦可以無(wú)殞,而胎氣亦無(wú)殞也……身雖孕而有大積大聚,非用毒藥不能攻,攻亦無(wú)害,故可犯也?!币χ光帧端貑?wèn)經(jīng)注節(jié)解》曰:“既有病,雖用重劑,母子俱可無(wú)害?!眿D女妊娠期,一般在治法上禁下、禁吐、禁利、禁汗等;用藥上禁用有毒藥、通經(jīng)破瘀藥、行氣破滯藥等。但在婦科臨床中,若妊娠者患有大積大聚等實(shí)性病證,非攻伐峻猛之品不能祛其邪、安其正時(shí),則并非絕對(duì)禁忌。其原則是,在隨時(shí)掌握病情變化的基礎(chǔ)上,采用攻邪的治法或方藥,以“衰其大半而止”為度,則既不會(huì)傷害母體,也不會(huì)傷害胎兒,又能達(dá)到病除身安的目的。

    1.2 臨床意義隨著中醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展,其理論內(nèi)涵有了進(jìn)一步的拓展和延伸。

    1.2.1 體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)”的基本治則 婦人妊娠患有大積大聚等實(shí)性病證是“毒之”而“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的必要前提。婦人妊娠兼有大積大聚之證,日久必?fù)p傷母體,連及胎兒,故急以攻邪安母體,護(hù)胎兒,即“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”。對(duì)于常人患有積聚等實(shí)性或虛實(shí)夾雜病證者,體壯或疾病初起,應(yīng)大膽使用活血化瘀、行氣消積之法;體虛或至疾病后期,仍可養(yǎng)血活血,攻補(bǔ)兼施,此即“有病則病受之”,即“有故無(wú)殞”。

    1.2.2 說(shuō)明了“中病即止”的用藥法度 “衰其大半而止”是婦人妊娠“毒之”而“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的界限,若過(guò)用,則如景岳曰:“病未必盡而胎已受傷,多致死矣”。藥物雖能治病,但有性味之偏勝,若調(diào)配不當(dāng),或服之過(guò)量、過(guò)久,必然矯枉過(guò)正,損傷人體正氣,甚至加重病情,或造成新的疾病。因此,無(wú)論是婦人妊娠或常人患病,病有新久之異,方有大小之別,藥有峻緩之分,臨床用藥應(yīng)根據(jù)藥性的峻緩和毒性的有無(wú)或大小等決定治病用藥的程度。用藥當(dāng)中病即止,切勿過(guò)用,才能達(dá)到“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的治療目的。

    1.2.3 詮釋了“顧護(hù)正氣”的治療思想 人之所以有積聚者,多由正氣內(nèi)虛,不能運(yùn)化氣血津液,故欲去積聚,必護(hù)正氣。蓋攻伐之劑,多峻猛性烈,得去大半,勢(shì)自難留,可使元?dú)馊赵?,積聚漸減。對(duì)于婦人妊娠大積大聚者,衰其大半而止,其目的就是為了防止用藥過(guò)度,損傷正氣。在中醫(yī)學(xué)中,“顧護(hù)正氣”原則貫穿治則、治法、用藥、調(diào)護(hù)之始終?!端貑?wèn)·五常政大論》提出,即使“無(wú)毒治病”,也只能“十去其九”,其余幾分,當(dāng)“谷肉果菜,食養(yǎng)盡之,無(wú)使過(guò)之,傷其正也”。強(qiáng)調(diào)藥物治療的同時(shí),要通過(guò)食療、食養(yǎng)培補(bǔ)人體正氣,正氣充沛則病邪自祛。

    1.2.4 彰顯了“以毒攻毒”的用藥特點(diǎn) “毒”用來(lái)形容藥物常有廣義和狹義之分。狹義之毒專指具有強(qiáng)烈毒性的藥物;廣義之“毒”藥,是藥物的總稱?!端貑?wèn)·五常政大論》依據(jù)藥力峻猛程度、藥物治療作用的強(qiáng)弱,將藥物之毒分為大毒、常毒、小毒、無(wú)毒??梢?jiàn),具有治療作用的藥物同時(shí)也具有毒性,藥物的治療作用就是“以毒治毒”“以毒攻毒”的過(guò)程,即以毒性藥物偏性糾正人體偏性,達(dá)到補(bǔ)偏救弊、以偏糾偏的目的。藥物毒性的大小、性味的偏盛,很大程度上影響甚至決定著疾病的治療效果。“有故無(wú)殞”是“以毒攻毒”的理論基礎(chǔ),“以毒攻毒”是“有故無(wú)殞”指導(dǎo)下衍生出的具體治療方法[1]。

    1.2.5 其他 ①體現(xiàn)了以平為期、“致中和”的中庸思想?!端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“勇者氣行則已,怯者則著而為病也。”“以毒攻毒”從祛邪的角度恢復(fù)人體氣血陰陽(yáng)的新動(dòng)態(tài)平衡,實(shí)現(xiàn)“有故無(wú)殞”,體現(xiàn)了以平為期、“致中和”的中庸思想。②因人制宜是“有故無(wú)殞”用藥要考慮的必要因素。用藥不僅要考慮藥物的性味、毒性大小等,也要考慮患者的個(gè)人因素,如孕婦用藥當(dāng)區(qū)別于常人,如體質(zhì)、年齡、性別等的差異。③辨證論治是“有故無(wú)殞”的關(guān)鍵所在。“有故無(wú)殞”思想強(qiáng)調(diào)不能孤立地看待藥物本身有無(wú)毒性,要著眼于藥物與機(jī)體的關(guān)系,重視藥物與證候的關(guān)系。因此,辨證論治是保證機(jī)體用藥?kù)`活性的關(guān)鍵途徑[2]。

    2 “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的藥物研究

    “有故無(wú)殞”既是藥物治療的用藥原則和指導(dǎo)思想,也可作為一個(gè)特殊的藥效現(xiàn)象,是近年藥物研究的熱點(diǎn)。

    2.1 有毒中藥研究發(fā)現(xiàn),雷公藤甲素對(duì)病理狀態(tài)下小鼠的肝毒性比正常小鼠的肝毒性反應(yīng)要輕;高劑量的雷公藤甲素對(duì)正常組及腫瘤組小鼠均可產(chǎn)生明顯的肝毒性反應(yīng)[3]。高劑量何首烏可導(dǎo)致正常動(dòng)物肝損傷,但對(duì)于慢性肝損傷模型動(dòng)物具有肝保護(hù)和治療作用[4]。蓮子心總生物堿毒性可改善急性肝損傷模型組大鼠肝臟系數(shù),對(duì)急性肝損傷具有保護(hù)作用,并具有較高的安全性[5]?!皩?duì)病治療”或“對(duì)證治療”時(shí)附子及其復(fù)方的毒性降低,而藥效升高;若“藥病不符”或“藥證不符”,則毒性升高,藥效降低,甚至無(wú)效[6]。同樣,對(duì)于莪術(shù)[7]、甘遂[8]、大黃[9]、細(xì)辛[10]等主要毒性成分也是其主要藥效成分的有毒藥物,均有保護(hù)和損傷的“雙向”作用,故可用“有故無(wú)殞”的思想來(lái)指導(dǎo)其用法。此時(shí),可用“有故無(wú)殞”思想來(lái)把握藥物毒性與效用之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系。

    2.2 無(wú)毒中藥除了有毒藥物,凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣之品均在一定條件下有所禁用或慎用,以防耗散正氣。此“一定條件”多指妊娠婦人、小兒、老者、素體虧虛、正氣已傷者。臨床治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn),考慮血小板聚集率增高,可適當(dāng)加入川芎、當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血理氣活血藥物,使氣行血行,以期安胎;妊娠患者出現(xiàn)手部皮疹,中醫(yī)辨證與濕熱有關(guān)者,可選用蒲公英合生甘草,清熱利濕;妊娠合并卵巢過(guò)度刺激綜合征時(shí)可運(yùn)用補(bǔ)脾腎、利水濕、除脹滿的中藥;提高卵巢儲(chǔ)備功能,改善子宮內(nèi)膜容受性可運(yùn)用補(bǔ)沖任,調(diào)氣血,固胎元的中藥[11];妊娠合并宮腔積液,單純補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血效果不佳,臨床常配伍化瘀清熱涼血之牡丹皮、赤芍、制大黃等[12]??梢?jiàn),對(duì)于臨床中一般的虛實(shí)夾雜,以邪實(shí)為主的病證,辨證論治亦是以“有故無(wú)殞”作為治療用藥原則。此時(shí),“有故無(wú)殞”強(qiáng)調(diào)的是病證關(guān)系和用藥時(shí)機(jī)。

    2.3 現(xiàn)代有毒藥物研究“有故無(wú)殞”原則也體現(xiàn)在現(xiàn)代有毒藥物的應(yīng)用中,如處于肝纖維化病理狀態(tài)下的小鼠對(duì)致死量的脂多糖、四氯化碳、D-半乳糖苷或?qū)σ阴0被拥雀味拘晕镔|(zhì)均表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐受性,僅表現(xiàn)為輕度肝損害,未發(fā)生死亡;而正常組小鼠則大部分死于急性肝衰竭[13]??梢?jiàn),“有故無(wú)殞”也可以指導(dǎo)現(xiàn)代毒性藥物的臨床用藥,其發(fā)生機(jī)制是目前研究的重點(diǎn)。

    3 “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的發(fā)生機(jī)制研究

    “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”規(guī)范了有毒藥物甚至所有具有治療和毒副反應(yīng)雙重作用藥物的用藥法度,其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角下有以下含義。

    3.1 量時(shí)相關(guān)“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”體現(xiàn)了藥物的治療作用、不良反應(yīng)與用藥劑量和周期的關(guān)系,即藥物的效、毒與量、時(shí)的關(guān)系。藥物具有偏性,只有在使用對(duì)證(癥)、炮制合理、劑量適當(dāng)?shù)那闆r下,藥物才可以安全地用于一些疾病,表現(xiàn)為治療作用。但長(zhǎng)期或過(guò)量使用,超過(guò)機(jī)體耐受范圍,若為有毒藥物則表現(xiàn)為毒性作用。即使是無(wú)毒藥物,劑量過(guò)大或累積劑量過(guò)大也會(huì)因?yàn)樗幬锉憩F(xiàn)出的明顯偏性,從而損害人體。因此,把握毒性藥物由“效”至“毒”的量和時(shí)是現(xiàn)代毒性藥物研究的關(guān)鍵,而針對(duì)無(wú)毒藥物,中病即止、祛邪不傷正、扶正不礙邪是依據(jù)“有故無(wú)殞”提出的用藥法則?!坝泄薀o(wú)殞”是對(duì)中藥的量與效/毒關(guān)系提出的一個(gè)獨(dú)特研究模式[14]。故“有故無(wú)殞”的生物學(xué)機(jī)制之一,是尋找藥物的“毒”“效”“證”“量”“時(shí)”之間的協(xié)調(diào)平衡。

    3.2 病證相關(guān)藥物的治療作用和不良反應(yīng)在不同機(jī)體狀態(tài)下的表現(xiàn)可能不同,其關(guān)鍵在于是否具有“證”的對(duì)應(yīng)性,即藥物的毒、效和疾病病證的相關(guān)性。一般情況下,病理狀態(tài)下的機(jī)體對(duì)外界藥物毒性刺激耐受力應(yīng)該較低,而正常狀態(tài)的機(jī)體耐受力較高。但“有故無(wú)殞”理論體現(xiàn)了一個(gè)病理狀態(tài)下機(jī)體對(duì)藥物毒性耐受力適應(yīng)性增強(qiáng)的現(xiàn)象。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其條件有二:①“無(wú)病體受之,有病則病當(dāng)之”,實(shí)際應(yīng)用中,當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí),藥物作用于病邪,表現(xiàn)出治療作用;而當(dāng)機(jī)體正常時(shí),藥物直接作用于人體,表現(xiàn)為毒性作用[15]。即藥物毒性與中醫(yī)證候存在一定關(guān)聯(lián)性,對(duì)證使用時(shí)較安全,而藥不對(duì)證時(shí),藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高[16]。②“實(shí)則瀉之”,病理狀態(tài)下藥物的耐受性增強(qiáng)與邪實(shí)有關(guān),實(shí)邪為藥物的作用對(duì)象,故機(jī)體“無(wú)殞”;若機(jī)體正氣虧虛、氣血不足、臟腑失調(diào),則有毒或峻下、滑利、破血藥物只會(huì)耗散正氣。

    3.3 生物因子相關(guān)現(xiàn)代研究多從病理狀態(tài)下機(jī)體的內(nèi)環(huán)境、代謝條件等探索“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的發(fā)生機(jī)制。如在肝纖維化時(shí),肝臟的細(xì)胞微環(huán)境處于免疫抑制狀態(tài),表現(xiàn)為調(diào)節(jié)T細(xì)胞和2型枯否細(xì)胞大量產(chǎn)生,同時(shí)白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子α、高遷移金屬蛋白1被顯著抑制,因而機(jī)體對(duì)外部毒性刺激不敏感或不應(yīng)答[17]。大黃具有對(duì)肝纖維化模型組和正常組的肝保護(hù)與損傷的雙向作用,代謝組學(xué)結(jié)果提示,初級(jí)膽酸生物合成,精氨酸和脯氨酸、?;撬岷蛠喤;撬岬拇x可能是大黃“有故無(wú)殞”現(xiàn)象的關(guān)鍵信號(hào)通路[18]。莪術(shù)對(duì)血瘀證小鼠子代神經(jīng)發(fā)育毒性效應(yīng)較正常小鼠輕[19]。

    4 “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

    “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”不僅是臨床妊娠用藥的原則,也是中醫(yī)學(xué)的用藥原則,并且體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療疾病的基本原則和觀念,在臨床發(fā)揮著重要作用。

    4.1 指導(dǎo)妊娠疾病的治療妊娠期積聚邪實(shí)之病,唯峻烈之活血化瘀、峻下藥物可以祛,但當(dāng)隨證、隨經(jīng),因病而藥,邪祛則胎安[20]。依據(jù)“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”理論,對(duì)妊娠病的診療應(yīng)遵循以下原則:有病醫(yī)病,無(wú)拘成見(jiàn);施治遣方,有膽有識(shí);辨證精確,遣方謹(jǐn)慎[21]。周毅萍等[22]基于“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”提出妊娠期間應(yīng)用活血化瘀藥物的基本原則:堅(jiān)持中醫(yī)辨證則敢用;做到中病不傷胎為善用;及時(shí)觀察中病即止,即適時(shí)停用。洪珂等[23]總結(jié)了《金匱要略》妊娠病用藥,妊娠下血桂枝茯苓丸或芎歸膠艾湯的應(yīng)用;妊娠惡阻之干姜、半夏的應(yīng)用;妊娠水氣內(nèi)阻之葵子的應(yīng)用;妊娠腹痛之附子的應(yīng)用等,均遵從了“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞也”之本意。

    4.2 指導(dǎo)腫瘤的治療中醫(yī)認(rèn)為,癌毒是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因子,治療常在辨清標(biāo)本緩急的基礎(chǔ)上分清主次、攻補(bǔ)兼施。然而在腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,當(dāng)病機(jī)以“癌毒”亢盛為矛盾的主要方面時(shí),邪氣損傷正氣導(dǎo)致正氣虧虛,此時(shí)當(dāng)以祛除亢盛的邪氣為先,以控制病情進(jìn)展[24]。邪毒痼結(jié)機(jī)體,非攻不克,故借有毒藥物的峻猛之性,在正氣未衰情況下用之以攻邪取效,意使邪毒無(wú)所遁形,應(yīng)遵循“以毒攻毒”“有故無(wú)殞”的原則施治,常用中藥有斑蝥、全蝎、蜣螂、水蛭等[21]。陳樹(shù)泉在“有故無(wú)殞”理論指導(dǎo)下,針對(duì)以“痰濕”為主要病機(jī)的腫瘤,大膽運(yùn)用大劑量半夏治療,臨床效果明顯[25]。

    4.3 其他小兒臟腑嬌嫩、形氣未充,臨床用藥首先考慮保養(yǎng)正氣,顧護(hù)脾胃。但基于“有故無(wú)隕,亦無(wú)隕”理論,只要辨證準(zhǔn)確,具有溫中回陽(yáng)之功的附子也可應(yīng)用[26]。研究證實(shí),三氧化二砷聯(lián)合全反式維甲酸對(duì)兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病療效較佳,且復(fù)發(fā)率低[27];三氧化二砷聯(lián)合化療治療急性髓系白血病,可改善白細(xì)胞數(shù)值、血小板數(shù)值,減少不良反應(yīng)[28]。此外,正常大鼠給予高劑量柴胡后會(huì)有輕微的肝腎功能損傷,但對(duì)于抑郁大鼠有治療作用,且無(wú)毒性[29]。

    5 小結(jié)

    “有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”最初為婦人妊娠用藥的原則,后來(lái)逐漸演變?yōu)榕R床用藥指導(dǎo)原則。其規(guī)范了有毒藥物的用藥法度,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療用藥的基本原則和指導(dǎo)思想,涵蓋了“急則治標(biāo)”“中病即止”“顧護(hù)正氣”“以毒攻毒”“以平為期”“因人制宜”“辨證論治”等中醫(yī)治則和理念。該理論實(shí)質(zhì)是對(duì)藥物的“毒”“效”“證”“量”“時(shí)”關(guān)系的調(diào)控平衡,要求醫(yī)者掌握藥物毒性與效用之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系,強(qiáng)調(diào)病證關(guān)系和用藥時(shí)機(jī)。時(shí)下,“有故無(wú)殞”的臨床應(yīng)用已不局限于妊娠疾病,其在腫瘤、兒科等疾病中亦具廣泛指導(dǎo)意義。但需明確的是,“有故無(wú)殞”并非簡(jiǎn)單打破用藥局限,而是強(qiáng)調(diào)辨證論治,盡可能降低藥物不良反應(yīng),提高臨床治療效果。

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