高血壓性腦出血的外科治療進(jìn)展

韓闖闖 李志強(qiáng)

摘要：高血壓性腦出血是一種毀滅性疾病，致死率及致殘率較高。外科手術(shù)可快速清除血腫，預(yù)防腦疝，降低顱內(nèi)壓，降低血塊的興奮毒性和神經(jīng)毒性，成為了高血壓腦出血的主要治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種不同的手術(shù)方式涌現(xiàn)而出，本文就高血壓腦出血的相關(guān)外科治療進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血 手術(shù)方式 手術(shù)時機(jī)

【中圖分類號】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）02-174-02

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage ，HICH）是神經(jīng)外科常見的疾病之一，嚴(yán)重危及患者的生命，致殘率較高，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。據(jù)報道，高血壓腦出血占所有自發(fā)性顱內(nèi)出血的60%左右，其發(fā)病率和死亡率在所有類型的中風(fēng)中居首位，在HICH幸存者中約30%的患者患有不同程度的殘疾[1]。外科手術(shù)可以快速的清除血腫，解除血腫壓迫，確切的止血和合理的控制顱內(nèi)壓以防止或減輕腦水腫及腦疝的形成，成為了HICH的一種重要的治療方式。現(xiàn)就高血壓腦出血患者的手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)時機(jī)的選擇及手術(shù)方式等方面綜述如下。

1.手術(shù)適應(yīng)癥

在HICH的治療上，對于出血量較少但伴有一定程度的肢體偏癱及失語等癥狀或體征時，究竟是選擇內(nèi)科還是外科治療并未達(dá)到有效的統(tǒng)一;對于出血量較大，意識障礙嚴(yán)重，偏癱、失語等癥狀或體征明顯的患者，手術(shù)治療可以明顯的降低患者死亡率，改善患者的預(yù)后效果。

手術(shù)的適應(yīng)癥目前并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，通常對于以下幾種情況考慮手術(shù)治療[2]：（1）患者雖保留一定程度的意識及神經(jīng)功能，但病情不斷惡化，此時腦疝癥狀并不明顯，若及時采取相應(yīng)的手術(shù)治療，患者生命被拯救的概率是極大的;（2）對于大腦半球出血量>30ml，小腦出血量>10ml，即認(rèn)為有手術(shù)指征;（3）不明原因的出血，考慮血管畸形、動脈瘤者，應(yīng)手術(shù)探查，明確診斷;（4）腦干出血較少考慮直接手術(shù)，但對于出血較多的患者可考慮行腦干穿刺，但往往預(yù)后較差;（5）并發(fā)腦室出血的患者可考慮腦室外引流術(shù)。然而高血壓腦出血患者自身病情及耐受力復(fù)雜多變，手術(shù)前應(yīng)充分考慮手術(shù)的創(chuàng)傷、出血，全身麻醉，術(shù)后感染及并發(fā)癥等情況。

2.手術(shù)時機(jī)

對于HICH手術(shù)時機(jī)的選擇目前并沒有統(tǒng)一規(guī)范，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)可清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕因長時間的血腫壓迫及水腫引起的腦組織損傷。李曉紅[3]等研究表明，對于HICH患者，早期手術(shù)可顯著改善患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，取得良好的治療效果。Chi[4]等人研究發(fā)現(xiàn)，對于出血量大于80ml的患者，超早期（3h內(nèi)）手術(shù)可顯著提高患者的生存率及預(yù)后效果?？紫殚猍5]等研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病6h內(nèi)手術(shù)能快速去除血腫，挽救受損神經(jīng)細(xì)胞功能，降低再出血率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。;一項(xiàng)關(guān)于腦出血后血腫體積變化的研究表明，隨著時間的推移腦出血患者血腫體積增大的概率明顯下降[6]。因此，有學(xué)者提出，待血腫穩(wěn)定后手術(shù)，即在出血后6-12h內(nèi)手術(shù)可達(dá)到較好的手術(shù)效果。對于患者意識障礙嚴(yán)重，顱內(nèi)壓升高癥狀明顯的患者應(yīng)盡早手術(shù)以挽救患者生命，對于出血量穩(wěn)定，癥狀進(jìn)展不太明顯的患者可考慮待血腫穩(wěn)定后行手術(shù)治療，以防術(shù)后再次出血的情況發(fā)生。

3.手術(shù)方式

3.1開顱血腫清除術(shù)

開顱血腫清除術(shù)有小骨窗及傳統(tǒng)骨瓣開顱兩種手術(shù)方式，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)對患者損傷較大，增加患者負(fù)擔(dān)，目前已較少采用。微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)多在全麻下手術(shù)，選擇距離血腫較近的皮膚表面逐層切開皮膚，鉆孔，以銑刀形成一大小約3cm骨窗，切開硬腦膜，切開距血腫最近部位的大腦皮質(zhì)，清除血腫，止血后血腫腔內(nèi)留置引流管，逐層縫合。黃昊[7]等研究表明，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，小骨窗開顱術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及住院時間，提高患者生活效率，改善生活質(zhì)量。

3.2神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)多在全麻下進(jìn)行，選擇距離血腫最大層面最近的顱骨表面為定位點(diǎn)，切開皮膚2-3cm，在定位處鉆孔，打開硬腦膜，選擇內(nèi)鏡下穿刺針穿刺至血腫腔，回抽證實(shí)穿刺針位于血腫腔后固定導(dǎo)管鞘作為操作通道，在內(nèi)鏡直視下清除血腫，看到出血點(diǎn)及時電凝止血，可予以尿激酶注射入血腫中央?yún)^(qū)，溶解較韌血腫，予以生理鹽水沖洗，檢查是否有遺漏血腫，確認(rèn)無殘余血腫及活動性出血后，拔出導(dǎo)管鞘，檢查通道是否有活動性出血，留置引流管，關(guān)閉切口。

多項(xiàng)研究表明[8-10]，與傳統(tǒng)的開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫可更完全的清除血腫，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，且術(shù)后并發(fā)癥較少，可顯著提高患者預(yù)后。然而，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)對患者自身情況及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，如手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)較少，患者患有慢性腎功能衰竭或慢性肝硬化等疾病均會顯著影響血腫清除率[11]。

3.3鉆孔血腫抽吸引流術(shù)

鉆孔血腫抽吸引流術(shù)可在局麻或全麻下進(jìn)行，根據(jù)術(shù)前頭部CT檢查結(jié)果明確血腫中心在體表投影點(diǎn)及距離，確定穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)處做長約1cm手術(shù)切口，逐層切開皮膚，顱骨鉆孔。避開功能區(qū)及重要血管，將穿刺針穿入血腫腔，抽吸出血腫，予以生理鹽水沖洗，放置引流管并固定，關(guān)閉切口。

曹忠文[12]等研究表明，與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)及小骨窗開顱血腫清除術(shù)相比，鉆孔血腫抽吸引流術(shù)可顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中并發(fā)癥。王孟陽[13]等研究表明，與鉆孔引流術(shù)相比，內(nèi)鏡下手術(shù)可更快的清除血腫，減少腦組織的繼發(fā)性損傷，在術(shù)區(qū)出血，術(shù)后再出血及顱內(nèi)感染等方面，兩種手術(shù)方式無明顯差異，在預(yù)后及死亡率方面，對于出血量<40ml的患者來說，兩種手術(shù)方式并無明顯差異，然而出血量>40ml時，內(nèi)鏡下手術(shù)可減少死亡和嚴(yán)重障礙，改善預(yù)后。因此，對于出血量較大的患者來說，更推薦內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。褚聞來[14]等人在對臨界幕上高血壓腦出血患者的研究中發(fā)現(xiàn)，鉆孔引流手術(shù)后患者長期獨(dú)立生活能力優(yōu)于保守治療，是手術(shù)臨界量幕上高血壓腦出血治療的首選。

3.4 腦室外引流術(shù)

大約45%的腦出血患者發(fā)生腦室內(nèi)出血，這種情況常常會引起不良的預(yù)后效果[15]。腦室內(nèi)出血可干擾腦脊液的正常流動，可引起急性腦積水，嚴(yán)重時可導(dǎo)致顱內(nèi)高壓。常采用的手術(shù)方式為雙側(cè)腦室外引流術(shù)，這種手術(shù)方式除可清楚腦室積血外，亦可通過引流管注射溶栓藥物溶解血凝塊，可顯著改善腦室內(nèi)出血患者的預(yù)后。

4.總結(jié)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的疾病，手術(shù)可快速清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓，已逐漸成為治療高血壓腦出血的主要手段之一。然而，手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式的選擇仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。Chi[4]等人對1310例患者進(jìn)行不同的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出血量不同時，不同的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式對患者的生存率及預(yù)后均有明顯的影響，應(yīng)根據(jù)出血量、出血部位、病人的一般情況、并發(fā)癥及醫(yī)院設(shè)備等情況，制定治療方案。因此，在臨床診療過程中，我們應(yīng)該因地因人制宜，根據(jù)患者具體情況和醫(yī)院設(shè)備，選擇合適治療手段。

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