據(jù)胡希恕經(jīng)驗從少陽陽明病論治重度哮喘?

譚映輝 劉文琛 任偉明 楊祥正△

［1.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗），廣州 深圳 518000；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120］

重度哮喘應屬于中醫(yī)學“哮病”范疇，發(fā)作根本是病邪伏留，外感之邪、飲食不當、過勞等是觸發(fā)之因［1］。正如《景岳全書》曰“喘有宿根，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)，亦名哮喘”。朱丹溪認為“哮主于痰”，且《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”，由此知哮喘病發(fā)于肺，而痰飲為主因。然哮喘嚴重發(fā)作之時患者除見氣喘咳痰外，還常兼胸悶汗多、咽口干燥及大便干結(jié)等少陽陽明之征象，臨床常用宣肺平喘補納之法，但難以獲效。胡希恕老先生為近代著名傷寒大家，其常用大柴胡湯加減治療重度哮喘，療效顯著。結(jié)合胡老經(jīng)驗，筆者認為治療重度哮喘不明病機、不分緩急地應用麻黃、紫河車等宣肺及補腎納氣之品而不解少陽陽明之邪則易生變證。本文根據(jù)重度哮喘的臨床證候特點從《傷寒論》原文角度解析并結(jié)合臨床驗案闡述辨少陽陽明病在治療重度哮喘中的重要性。

1 重度哮喘發(fā)作之時常見少陽陽明合病

1.1 重度哮喘發(fā)作之時常見少陽病 從癥狀來看，重度哮喘發(fā)作之時除見氣喘痰鳴之外，常伴有煩躁、焦慮不安、胸脅滿悶、大汗淋漓等癥［2-3］。根據(jù)《傷寒論》原文97條“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之”，可知少陽病主要臨床表現(xiàn)有心煩喜嘔、胸脅滿悶、往來寒熱等。又如101條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，表明少陽病但見一證便是。結(jié)合以上條文可知哮喘嚴重發(fā)作時出現(xiàn)胸脅滿悶提示邪留少陽。從病機病位分析，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“少陽主樞，樞機轉(zhuǎn)也，其出則開，入則合，故居開合之間而為之樞轉(zhuǎn)”。太陽主開主肌表疏泄，陽明主合主胃腸通降，少陽則位于太陽陽明之間調(diào)節(jié)開合。另據(jù)仲景所述“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”及“陽明之為病，胃家實也”可知太陽病位在肌表，陽明病位在胃腸道。綜上所述，可知少陽病位較為廣泛，可涉及臟腑如肺、心、肝膽、脾、三焦等。胡老亦認為，外感之病邪若知病不在肌表且能排除胃腸道之病癥，可得出其病位在少陽［4］。由張景岳“喘有宿根”及《素問·陰陽別論》“起則熏肺，使人喘鳴”可知，哮喘發(fā)作之內(nèi)因為宿邪伏留于肺臟，且據(jù)《證治匯補·哮病》“內(nèi)因有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉據(jù)氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”可知重度哮喘發(fā)病之時多為外感非時之邪與在肺之宿邪相合搏擊，其病位在肺，肺六經(jīng)歸屬于少陽，由此可知外感誘發(fā)的重度哮喘少陽之位較易中病。從傳變規(guī)律看，重度哮喘發(fā)作常由外感誘發(fā)，《傷寒論》原文第4條“傷寒一日，太陽受之”、97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱……小柴胡湯主之”，提示外感之邪首先侵犯太陽，其傳變到少陽的條件為血氣虛弱，腠理開。而據(jù)《素問·舉痛論》述“勞則耗氣”，重度哮喘患者，喘息不寧坐臥不安，故知其易傷正氣。另據(jù)《類經(jīng)·經(jīng)絡二十三》所述“血之與汗，亦非兩種……奪汗者無取其血”，可知重度哮喘患者常因大汗出而易使其津血兩虛。綜上可知，重度哮喘發(fā)作因常伴大汗、喘息不止，易導致氣血虛弱。故其發(fā)作之時即使太陽患病，因氣血耗傷亦會使病邪較快傳變至少陽。綜上所述，重度哮喘發(fā)作之時少陽極易患病。

1.2 重度哮喘發(fā)作之時亦易見陽明病 從臨床癥狀看，《傷寒論》原文“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳。頗欲吐，若煩躁，脈數(shù)急者，為傳也”，仲景在此處提出外感邪氣先入太陽，若頗欲吐則傳入少陽階段，而若出現(xiàn)煩躁、脈急數(shù)則知已傳入陽明。由《素問·太陰陽明論》言“犯賊風虛邪者陽受之……陽受之則入六腑……入六腑則身熱不時臥，上為喘呼”，可知其中“喘呼”為氣喘呼鳴之意［5］，而“身熱不時臥”則表明了氣喘痰鳴發(fā)作時因邪入六腑而常自覺身熱煩躁。又有《金匱要略》言“咳逆上氣……但坐不得眠”，表明氣喘發(fā)作之時常伴煩躁不眠，故臨床上哮喘急性發(fā)作多由外感邪氣誘發(fā)，重度哮喘患者常有煩躁、脈急數(shù)等表現(xiàn)。由上可知重癥哮喘發(fā)作之時病邪常已入陽明。從傳變規(guī)律看，據(jù)原文181條“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明”，表明太陽病亡津液后亦能導致胃中干燥而轉(zhuǎn)屬陽明。正如陳修園［6］所述“本太陽癥……亡其津液，致太陽之熱乘胃燥而轉(zhuǎn)屬陽明”“本少陽病……亡其津液，致少陽之邪乘胃燥而轉(zhuǎn)屬陽明”，提出太陽及少陽之病皆可因亡津液而轉(zhuǎn)入陽明。重度哮喘發(fā)作時多因外邪侵襲誘發(fā)，其常伴大汗出津液亡失過多而使邪易入陽明。另津液丟失易致腸道津枯，且兼氣喘臥床使胃腸蠕動減弱故臨床中常出現(xiàn)大便干結(jié)難排的陽明內(nèi)結(jié)之象，亦如原文213條所述“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬”。從表里關系來看，肺與大腸相表里，正如《靈樞·本輸》篇所言“肺合大腸，大腸者，傳道之府”及《素靈微蘊》所述“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易”。另《疫疹一得》卷四記載“肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣”［7］，可知肺氣壅盛不能下達之時可導致大便秘結(jié)。而哮喘發(fā)作為外邪入肺與肺之伏邪相搏擊所致，易致肺氣壅盛而失降導致陽明內(nèi)結(jié)。綜上所述，重度哮喘發(fā)作時亦易出現(xiàn)陽明之象。

綜上可知，重度哮喘臨床可見胸悶氣喘、焦慮不安之少陽病亦常見大汗淋漓、口舌干燥、便干的陽明病，故胡老在治療重度哮喘發(fā)作時常合用大柴胡湯加味解少陽陽明證，每獲良效。

2 不辨少陽陽明病而誤用宣肺、補納之法易生變證

2.1 見少陽陽明病不解，而用宣肺發(fā)汗之法易致譫妄 臨床中重度哮喘發(fā)作期中醫(yī)常用定喘湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯等宣肺化痰清熱之法，多用麻黃等解表藥，較易忽視少陽陽明的存在。據(jù)六經(jīng)辨證觀點，如病見太陽病當“隨證治之”可用宣散之法，而如見少陽陽明病仍用宣散解表之法則易使病難愈并出現(xiàn)變證，如《傷寒論》原文265條“傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈”，表明少陽病發(fā)汗屬誤治，發(fā)汗誤治可導致譫語，臨床中亦?？梢娭囟认蛘`治而出現(xiàn)神志昏迷、胡言亂語等肺性腦病之象。正如《中醫(yī)辨證治要》提到“少陽病無太陽之表證，邪不在表，故不可發(fā)汗耗傷津液，反使病邪內(nèi)傳”［8］。又如李士懋提到，“少陽證既然有半陰、半虛的一面，若用發(fā)汗法，當成實證來治，則犯虛其虛之戒，當然不妥，故少陽禁汗”［9］。清朝名醫(yī)鄭重光在《傷寒論證辨》中提到“胸滿口苦，不惡寒……明系伏邪，自內(nèi)達外……汗則變證蜂起”［10］。另如203條“陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也”，如《傷寒微悟》解釋到“陽明病之證候，可有汗出自流，今醫(yī)者又重以汗法求汗……必是由發(fā)汗之太過，胃中即腸中津液受損，干燥化熱，乃使大便發(fā)鞭也”［11］。又如原文211條“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死”表明如陽明病誤發(fā)汗，可致譫妄甚至導致患者死亡。正如胡老所述，“陽明病外證已備……若誤發(fā)其汗，必致表虛里實，則煩躁、心憒憒反譫語”［12］。綜上可知，病發(fā)時若有少陽或陽明為病則要兼以和解少陽或解陽明，不可一味予宣肺發(fā)汗之品。

2.2 見少陽陽明病不解，而用補腎納氣法易致邪氣壅盛 朱丹溪認為哮喘病發(fā)于肺，而痰飲邪氣為害為主因，由外感之邪誘發(fā)［13］。臨床中大部分哮喘患者不發(fā)病時與常人無異，并無咳嗽氣短及虛損之象，故可知哮喘發(fā)作多為實邪所致。朱丹溪所言“久喘之證未發(fā)，宜扶正為主，已發(fā)用攻邪為主”，亦說明了哮喘急性發(fā)作時以邪實為主。正如夏翔老中醫(yī)所言“喘證多虛”“哮證多實”［14］。《證治準繩》曰“真元耗損，喘生于腎氣上奔”，筆者認為此處多指肺脹之氣喘、喘息，少見于哮病，胡老亦認為腎氣上奔之重度哮喘理論上有道理，但臨床中少見［15］，名老中醫(yī)賈燕平老先生也持此觀點［16］。另據(jù)《顧氏醫(yī)鏡》“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚則默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”，故在臨床中不能忽略因陽明腑實而出現(xiàn)“羸狀”的哮喘。外邪誘發(fā)重度哮喘時，雖可見大汗出、氣喘等氣血耗損之象，然究其原因仍為實邪所致，胡老認為在辨治時應分輕重緩急以驅(qū)邪為先后以補虛。如原文322條“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯”，表明陽明實證合并少陰虛損時，也應先予峻下之法救之。若病邪壅實又用大劑補腎納氣則為關門留寇，使病邪更勝，正如徐靈胎所說“雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也”。亦如王氏所述“補之太過，反致氣機壅塞，致成壞病”［17］。胡老治療此類病證時，常先予清少陽陽明之邪而后補其虛，不然也易導致邪氣壅盛而出現(xiàn)變證。

3 驗案舉隅

患某，男性，75歲，反復咳嗽氣喘20余年，于當?shù)蒯t(yī)院住院診斷為重度哮喘；慢性阻塞性肺疾病，平時口服氨茶堿1片，每日3次，吸入沙美特羅替卡松（250/50 mg），每日2次。2019年8月9日患者氣喘再次發(fā)作服用常規(guī)藥物未能改善，于當?shù)蒯t(yī)院就診住院治療，予止咳化痰、解痙平喘、抗感染治療后，病情稍緩解但仍氣喘較甚，而要求中醫(yī)治療，予山茱萸肉、菟絲子、巴戟天、黃芪等補氣納腎及化痰平喘對癥治療半月余，癥狀不減反增。2019年9月9日來筆者門診初診，刻下癥狀：神疲乏力，汗出較多，偶有煩躁心慌，胸悶氣喘，活動后加重，夜間不能平臥，咳吐黃痰，口苦，面部潮紅，納差，大便干結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。此為邪居少陽陽明，故予大柴胡湯加味，柴胡30 g，姜半夏10 g，大黃10 g，枳實10 g，桂枝15 g，茯苓30 g，炒桃仁15 g，黃芩10 g，白芍10 g，牡丹皮15 g。6劑。10月9日二診，患者訴服上藥后胸悶氣喘、汗出心悸均較前改善，活動后仍有胸悶，氣短仍明顯，咳嗽咯痰較前增多，大便得通但仍有不暢。曾再次至本院由他醫(yī)診治，予定喘湯合葦莖湯加減，藥后汗出大增而胸悶氣促、神疲煩躁較前明顯加重?，F(xiàn)癥見：汗出煩躁，胸悶氣喘不得平臥，神疲乏力，咯吐黃痰，腹部脹滿，大便5 d未解，舌苔黃膩，脈細數(shù)?？紤]邪仍在少陽陽明，繼續(xù)予大柴胡湯加味，柴胡30 g，姜半夏10 g，大黃10 g，枳實10 g，桂枝15 g，茯苓30 g，炒桃仁15 g，黃芩10 g，白芍10 g，牡丹皮15 g，桔梗15 g，薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，蘆根30 g。7劑，囑托家屬，若患者出現(xiàn)神昏、譫語，及時至醫(yī)院急診就診。10月17日三診，述服上藥后大便通暢，腹脹已消，已無汗出心悸，偶有咳痰，胸悶氣短均較前明顯改善，已能平臥安然入睡，唯覺活動后氣喘，仍有疲乏之感，后予李可老中醫(yī)培元固本散加蟲藥搜剔死血以調(diào)之。

按：該患者初診時癥見胸脅滿悶，大便秘結(jié)，大汗淋漓，心中煩悸，按照西醫(yī)標準可診斷為重度哮喘，據(jù)臨床表現(xiàn)患者胸脅滿悶應知邪在少陽，其大便干結(jié)、腹脹滿可知其陽明內(nèi)結(jié)，故可斷定其病邪留居于少陽陽明之位。其雖有神疲乏力，汗多喘甚等虛損之象，然患者此刻邪居于內(nèi)且無出路，后進大劑補腎納氣之品致邪更勝而病情加重，正如王玉［18］所述“資敵以糧草，助敵伐己”。初診后，患者服藥后病勢得減，然仍有胸悶，大便雖通但未暢，邪勢雖已去但其仍留少陽陽明之位，此時他醫(yī)未見太陽之病而予定喘湯宣肺迫使汗出而徒亡津液，終致患者煩躁且胸悶氣喘更盛。根據(jù)仲景所言“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語”及“陽明病，發(fā)汗多……譫語，脈短者死”，故囑托其家屬患者若現(xiàn)神昏、譫語等肺性腦病之象則需來醫(yī)院救治。二診之時，患者雖津液損傷，然其胸悶氣喘煩躁汗多、腹脹且大便多日未解，少陽陽明之邪仍盛，繼續(xù)予大柴胡湯加味，后證得減。三診之時，患者胸悶氣喘已明顯改善，大便通調(diào)，少陽陽明氣機已暢，但見患者神疲乏力，活動后氣喘，故知其腎氣虧虛，遂以李可老中醫(yī)培元固本散加減調(diào)之。重癥哮喘發(fā)作時常兼有少陽陽明之患，臨床中應仔細診查、辨別有無少陽陽明病。胡老認為在論治哮喘之時，若患者無汗出惡風或無汗惡寒、頭身痛、脈浮等太陽病癥用定喘湯、麻杏石甘湯等宣肺平喘，而徒使其亡津液，使病邪更盛而現(xiàn)變證；若病邪留置于少陽陽明，迫使津液外出，而致氣短神疲等氣血虛損之象，然尚未陷少陰者，臨證時亦應分輕重緩急，以驅(qū)少陽陽明之邪為先，后予補腎調(diào)氣，不然病亦難解。

4 結(jié)語

重度哮喘發(fā)作時多見少陽陽明病，根據(jù)“知犯何逆，隨證治之”的治病原則，如能明察則常能獲效，然臨證時較易被忽視。如無太陽病而予宣肺散表或不分輕重緩急而取補納之法常難獲效，更易壞病。故臨床中治療重度哮喘時應重視少陽陽明病的辨治。