改良的佩頓四步法在中醫(yī)院洗胃術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)中的探索?

梁 紅 曾瑞峰，2△ 賴 芳，2 李國(guó)煒 閆春江 張 偉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120）

洗胃術(shù)是將胃管經(jīng)鼻腔或口腔置入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出定量洗胃液，并將胃內(nèi)容物排出，以達(dá)到消除毒物的方法，是急診科搶救必不可少的技能［1］。因此洗胃術(shù)是所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱：規(guī)培）必須掌握的基本技術(shù)。目前，模擬訓(xùn)練作為醫(yī)學(xué)院校常用的教學(xué)手段之一，已成為規(guī)培教學(xué)的重要組成部分。按照“四階梯”教學(xué)理論［2］，教學(xué)過(guò)程由知識(shí)傳授、模擬練習(xí)、臨床帶教、獨(dú)立實(shí)習(xí)循序漸進(jìn)。模擬訓(xùn)練是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，為教師、學(xué)生以及患者均提供了一個(gè)相對(duì)“安全”的環(huán)境［3-4］。盡管目前有各種各樣的模擬訓(xùn)練教學(xué)法［5］，但是，當(dāng)下在技能培訓(xùn)中越來(lái)越流行的模式是“佩頓四步法（Peyton′s four-step approach）”［6］，它是由“演示”“講解”“理解”“展現(xiàn)”4個(gè)明確的教學(xué)步驟組成。但是，“佩頓四步法”的教學(xué)設(shè)計(jì)是針對(duì)1∶1的師生比例，而并非為小班教學(xué)而設(shè)計(jì)的，而國(guó)內(nèi)規(guī)培生的技能培訓(xùn)班每位教師的學(xué)生數(shù)一般是5～8人，甚至更多［7］。因此，本研究主要為評(píng)估改良的佩頓四步法對(duì)中醫(yī)規(guī)培生在洗胃術(shù)的小班教學(xué)的可行性及初步效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象資料

本次研究為描述性研究，選擇于2018年7年至2018年12月在廣東省中醫(yī)院急診科輪科的規(guī)培生96人，年齡（26.39±2.02）歲，其中女性44名（45.8%），男性52名（54.2%），規(guī)培第1年的學(xué)員68名（70.8%），第2年27名（28.1%），第3年1名。有81名1年內(nèi)曾接受洗胃術(shù)的學(xué)習(xí)（占84.4%），培訓(xùn)形式分別是理論授課（70.8%）、院內(nèi)的技能培訓(xùn)課（1.0%）、院外的工作坊（7.3%）。

1.2 教學(xué)模式的確定

由教研室導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)根據(jù)小班時(shí)教學(xué)的特點(diǎn)［7］，參考國(guó)際認(rèn)證課程教材［8］，對(duì)佩頓四步法的進(jìn)行改良（見(jiàn)表1），教學(xué)時(shí)長(zhǎng)約120 min，每組培訓(xùn)人數(shù)6～8人，培訓(xùn)教師1人。學(xué)員：模型：培訓(xùn)教師的比例不高于8∶1∶1。

表1 “佩頓四步法”與“改良佩頓四步法”比較

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容及重點(diǎn)

培訓(xùn)內(nèi)容為洗胃術(shù)，重點(diǎn)為洗胃術(shù)操作步驟和注意事項(xiàng)，同時(shí)了解洗胃術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、洗胃液的選擇。

1.4 學(xué)員自我等級(jí)評(píng)定

所有學(xué)員在培訓(xùn)前后均進(jìn)行了自我效能評(píng)估。該評(píng)定包含5個(gè)項(xiàng)目：1）該技能涉及的解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)；2）該技能涉及的用物；3）該操作的步驟；4）在模特上演示該技能的能力；5）在真實(shí)患者上進(jìn)行操作的能力。每個(gè)條目按李克特5級(jí)評(píng)分法［9］（1級(jí)為“我完全同意”至5級(jí)“我完全不同意”）。

1.5 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.5.1 學(xué)員對(duì)教師的教學(xué)反饋 學(xué)員對(duì)培訓(xùn)課程進(jìn)行評(píng)價(jià)，以了解學(xué)生對(duì)基于改良的佩頓四步法的技能培訓(xùn)模式的接受程度。關(guān)于教學(xué)方式的9個(gè)條目，采用李克特5級(jí)評(píng)分法（見(jiàn)表3）。

1.5.2 專家督導(dǎo) 所有課程均由1名專家作為獨(dú)立觀察員進(jìn)行督導(dǎo)。要求觀察員對(duì)每位學(xué)員的學(xué)習(xí)、演示、反饋等所有培訓(xùn)過(guò)程就3個(gè)教學(xué)方面進(jìn)行記錄，最后以視覺(jué)模擬量表（VAS）分別評(píng)分，評(píng)分范圍為0～100（0分為“我完全不同意”到100分“我完全同意”）。督導(dǎo)評(píng)價(jià)內(nèi)容如下。1）學(xué)員的表現(xiàn)：能夠輕松跟上進(jìn)度；清晰知道培訓(xùn)的目標(biāo)；按照指示進(jìn)行操作；沒(méi)有負(fù)面情緒；沒(méi)有誤解培訓(xùn)目標(biāo)；能專心聽(tīng)講；堅(jiān)持到課程結(jié)束；沒(méi)有中斷訓(xùn)練或課程。2）教師的表現(xiàn)：能掌控全局；反饋時(shí)表現(xiàn)出自信及勝任力；能夠吸引學(xué)員的關(guān)注；清晰了解課程的結(jié)構(gòu)。3）培訓(xùn)流程：培訓(xùn)能順利進(jìn)行；沒(méi)有明顯冷場(chǎng)時(shí)間；學(xué)員能遵循指示進(jìn)行訓(xùn)練，沒(méi)有明顯的中斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性定量數(shù)據(jù)先以Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。不符合正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)的自身比較采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)員自我等級(jí)評(píng)定

見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，學(xué)員在培訓(xùn)前對(duì)洗胃相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)、涉及的用品、步驟以及在模特或患者上完成洗胃術(shù)的自信均不理想，與培訓(xùn)后的自我效能評(píng)估對(duì)比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。

表2 學(xué)員培訓(xùn)前后的自我等級(jí)評(píng)定［M（QL，QU）］

2.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

見(jiàn)表3。經(jīng)調(diào)查顯示，超過(guò)90%的學(xué)員認(rèn)為通過(guò)培訓(xùn)能學(xué)到很多知識(shí)（95.2%），反復(fù)觀察（92.7%）、獨(dú)立操作（97.9%）、相互點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)（99%）有利于掌握洗胃技術(shù)。86名學(xué)員（90.6%）認(rèn)為通過(guò)培訓(xùn)可以在實(shí)際臨床中勝任此操作。89.6%的學(xué)員覺(jué)得此培訓(xùn)模式可以一直保持專注。培訓(xùn)的重復(fù)觀察太少或太多的分布較為分散，認(rèn)為操作機(jī)會(huì)太少的學(xué)員占75.1%（72名）。表4反映了專家督導(dǎo)中，獨(dú)立觀察員對(duì)每位學(xué)員的VAS評(píng)價(jià)。

表3 學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)［n（%）］

表4 專家督導(dǎo)的VAS評(píng)價(jià)（分）

3 討 論

3.1 改良佩頓四步法可提高模擬培訓(xùn)質(zhì)量的依據(jù)

以心肺復(fù)蘇為例，其培訓(xùn)效果與培訓(xùn)方法、輔助訓(xùn)練器材、學(xué)員的身體因素、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)均有關(guān)［10］。因?yàn)榕嘤?xùn)效果與訓(xùn)練次數(shù)成正相關(guān)，如果學(xué)員能有更多練習(xí)的機(jī)會(huì)，必然會(huì)提高其技能的質(zhì)量，這一結(jié)果在國(guó)內(nèi)外關(guān)于護(hù)理技能培訓(xùn)的教學(xué)研究中也得到證實(shí)［11-12］。目前，洗胃術(shù)的教學(xué)仍以模擬訓(xùn)練為主，也有部分學(xué)者引入了如翻轉(zhuǎn)課堂、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)等教學(xué)模式，認(rèn)為新型的教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升操作能力和教學(xué)質(zhì)量［13］。眾所周知，模擬訓(xùn)練對(duì)環(huán)境、器材資源及人力成本的要求很高［14］，如何節(jié)省模擬培訓(xùn)的教學(xué)成本一直是教學(xué)設(shè)計(jì)研究的熱點(diǎn)［15］。

本團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)較早采用改良的佩頓四步法應(yīng)用于臨床技能培訓(xùn)。此教學(xué)模式參考國(guó)外的優(yōu)秀教學(xué)專家團(tuán)隊(duì)構(gòu)建，旨在應(yīng)用于小規(guī)模的模擬技能培訓(xùn)［16-17］。改良的佩頓四步法保留原版佩頓四步法的核心步驟，根據(jù)學(xué)員與教師比例增加，教師總的講解時(shí)間則相應(yīng)減少，從而減少教學(xué)成本。原四步法中的第1、2步，在改良后僅執(zhí)行1次。教學(xué)設(shè)計(jì)是希望通過(guò)學(xué)員之間的相互提示與獨(dú)立操作，讓其他學(xué)員以“觀察員”或“指導(dǎo)員”的角色更多地參與到學(xué)習(xí)中。有學(xué)者［17-18］認(rèn)為佩頓四步法的第3步（理解）是此教學(xué)模式的核心，重要性優(yōu)于第2步（講解）；此外因?yàn)楠?dú)立操作和隨后導(dǎo)師的反饋是學(xué)習(xí)該技能必不可少的前提，因此第4步（演示）同樣重要。因此，改良佩頓四步法在保留原版清晰的教學(xué)結(jié)構(gòu)的前提下，增加學(xué)員之間的“反饋”，調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，從而達(dá)到優(yōu)化培訓(xùn)效果的目的。研究表明使用標(biāo)準(zhǔn)視頻代替演示，能減少教學(xué)的時(shí)間支出，可應(yīng)用于簡(jiǎn)單技能的訓(xùn)練［19］。但是對(duì)于技術(shù)要求較高的技能，如心肺復(fù)蘇，單純的視頻示范與包括“反饋”的“云教學(xué)”或課堂教育相比，伴隨“反饋”的模擬培訓(xùn)效果更優(yōu)［20］。

3.2 改良佩頓四步法在洗胃術(shù)培訓(xùn)的教學(xué)評(píng)價(jià)

本研究結(jié)果證明，此教學(xué)模式適用于小班的技能培訓(xùn)。學(xué)員能更好地接受培訓(xùn)，教師也易于實(shí)現(xiàn)。運(yùn)用改良的佩頓四步法進(jìn)行技能教學(xué)，可通過(guò)反復(fù)的觀察學(xué)習(xí)，獨(dú)立的操作，獲得較好的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。改良的佩頓四步法是將“理解”和“演示”相結(jié)合，由一名學(xué)員指導(dǎo)另一名學(xué)員，因此所有學(xué)員（除最后一名）均在口頭指導(dǎo)下進(jìn)行操作。同時(shí)，改良的佩頓四步法在加入了“（包括學(xué)員之間以及導(dǎo)師的）反饋”，因?yàn)楝F(xiàn)已證明學(xué)習(xí)的效果和反饋的有效性呈正相關(guān)，通過(guò)有效的反饋，可使學(xué)員掌握正確的流程以及技巧［21-22］。而這樣的培訓(xùn)模式也能進(jìn)一步調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，這在專家評(píng)價(jià)中的學(xué)員評(píng)價(jià)得到很好的體現(xiàn)。學(xué)員的教學(xué)評(píng)價(jià)表明，他們能將精力都放在了洗胃術(shù)的培訓(xùn)上。督導(dǎo)專家也認(rèn)為導(dǎo)師成功地實(shí)現(xiàn)了完整的培訓(xùn)流程，學(xué)員在整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中基本能做到專注，反復(fù)觀察作為一種互動(dòng)模式，是為學(xué)員在獨(dú)立操作時(shí)做好準(zhǔn)備。但是教學(xué)評(píng)價(jià)也提示，雖然學(xué)員也樂(lè)于作為觀察員對(duì)其他學(xué)員的操作進(jìn)行反饋，但是大部分學(xué)員仍希望有更多時(shí)間進(jìn)行練習(xí)，認(rèn)為觀察的次數(shù)較多，而實(shí)際的練習(xí)較少。這種矛盾恰恰反映了目前教學(xué)需求與教學(xué)資源的不匹配，這也正是改良的佩頓四步法設(shè)計(jì)的初衷。

3.3 局限性

首先，本研究屬于小樣本研究，教學(xué)對(duì)象僅僅是一項(xiàng)技能，這可能限制了研究的代表性。其次，本研究并未驗(yàn)證在更高的學(xué)員導(dǎo)師比例下實(shí)施改良的佩頓四步法。通過(guò)集體備課，研究小組認(rèn)為，4～8名學(xué)員組成的培訓(xùn)小組更適合此教學(xué)模式。這樣的比例導(dǎo)致“循環(huán)”步驟時(shí)間以及觀察的次數(shù)較為合適。其三，目前仍未研究早操作與早觀察對(duì)比，在學(xué)習(xí)效果上是否存在差異。因此，需要進(jìn)行擴(kuò)大應(yīng)用范圍，從而評(píng)價(jià)教學(xué)模式的優(yōu)劣。

4 總 結(jié)

本研究通過(guò)在中醫(yī)院規(guī)培生洗胃術(shù)的小班教學(xué)中運(yùn)用改良的佩頓四步法而進(jìn)行教學(xué)探索，證明此教學(xué)模式具有一定的可行性。初步結(jié)果表明，學(xué)員能較好地接受，且教師易于實(shí)施，能減少一定的教學(xué)支出，緩解教學(xué)需求與資源之間的矛盾。進(jìn)一步的研究應(yīng)在其他技能培訓(xùn)中探討此教學(xué)模式的具體實(shí)施問(wèn)題，從而從根本上提高中醫(yī)院規(guī)培生的急救技能培訓(xùn)效果。