帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流對難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者療效的影響

丘寶珍，朱興華，杜春荔，陳璐，李佳瑩，冉梟

（梅州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東梅州 514031）

難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是采用維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。該病發(fā)生后，患者普遍存在不同程度的疲乏無力癥狀，且隨著病程的延長，患者發(fā)生骨折的風(fēng)險也隨之提高[2]。當(dāng)前臨床針對難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療以糾正鈣磷紊亂、抑制甲狀旁腺激素的釋放為主[3-4]。骨化三醇為該病的臨床常用治療藥物，但療效難以滿足患者訴求，故探尋一種行之有效的治療手段成為當(dāng)務(wù)之急。血液灌流及帕立骨化醇均為臨床常用的治療方法，但二者聯(lián)用對難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的療效尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)?；诖耍撗芯窟x取梅州市人民醫(yī)院2019年6月—2020年12月收治的60例難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者為對象，探討帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院收治的60例難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者為研究對象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組20例。骨化三醇組中男14例，女6例；年齡：35～65歲，平均年齡（51.40±2.56）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病2例；吸煙史：有吸煙史16例、無吸煙史4例。帕立骨化醇組中男16例，女4例；年齡：38～69歲，平均年齡（51.55±2.64）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病1例；吸煙史：有吸煙史14例，無吸煙史6例。聯(lián)合組中男15例，女5例；年齡：33～67歲，平均年齡（51.60±2.74）歲；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病1例；吸煙史：有吸煙史18例，無吸煙史2例。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷確診為難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；（2）無研究所用藥物及療法禁忌證者；（3）規(guī)律血液透析者；（4）如實(shí)了解該研究內(nèi)容且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；（2）合并肝功能衰竭或嚴(yán)重精神障礙者；（3）具有手術(shù)治療指征者；（4）病情危重，患者和/或家屬放棄治療者。該研究已通過梅州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

骨化三醇組采用骨化三醇[正大制藥（青島）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143142]治療，初始劑量為0.25 μg/次，1次/d，晨服；4周后復(fù)查全段甲狀旁腺激素，效果不佳者調(diào)整劑量至0.5～1μg/次，1次/d。

帕立骨化醇組采用帕立骨化醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183043）治療，0.04～0.1μg/kg，透析結(jié)束后由透析通路注入患者體內(nèi)，每周3次。

聯(lián)合組采用帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流治療，帕立骨化醇給藥方案同帕立骨化醇組。血液灌流采用HA130一次性使用樹脂血液灌流器（珠海健帆醫(yī)用生物材料有限公司，國械注準(zhǔn)20163451181），血液透析機(jī)串聯(lián)血液灌流器，血流量200～250 mL/min，持續(xù)2 h，再繼續(xù)行血液透析，每7～10天治療1次。

三組患者均接受為期3個月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前后，采用日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社生產(chǎn)的TBA-120FR全自動生化分析儀測定兩組患者的血鈣、血磷、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料，如性別、吸煙史等用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料，如年齡及血鈣、血磷、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平等用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者不同時間段血鈣、血磷比較

治療前，三組的血鈣、血磷水平組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組的血鈣、血磷水平均優(yōu)于治療前，且帕立骨化醇組的血鈣、血磷水平均優(yōu)于骨化三醇組，聯(lián)合組的血鈣、血磷水平均優(yōu)于骨化三醇組及帕立骨化醇組，間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者不同時間段血鈣、血磷比較[（±s），mmol/L]

表1 三組患者不同時間段血鈣、血磷比較[（±s），mmol/L]

注：與該組治療前比較，a P＜0.05；與骨化三醇組比較，*P＞0.05，b P＜0.05；與帕立骨化醇組比較，#P＞0.05，c P＜0.05

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2.2 三組患者不同時間段甲狀旁腺素、堿性磷酸酶比較

治療前，三組的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平均低于治療前，且帕立骨化醇組的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平均低于骨化三醇組，聯(lián)合組的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶平均低于骨化三醇組及帕立骨化醇組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者不同時間段的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶比較（±s）

表2 三組患者不同時間段的甲狀旁腺素、堿性磷酸酶比較（±s）

注：與該組治療前比較，a P＜0.05；與骨化三醇組同期比較，*P＞0.05，b P＜0.05；與帕立骨化醇組比較，#P＞0.05，c P＜0.05

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3 討 論

難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是血清甲狀旁腺激素持續(xù)性、進(jìn)行性升高，藥物治療難以控制至正常水平的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，發(fā)病機(jī)制為患者體內(nèi)的1，25羥基維生素D3不足、高血磷、低血鈣刺激使得甲狀旁腺增生、肥大，起病后患者普遍伴有不同程度的鈣磷代謝紊亂及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉組織損傷[5]。難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是終末期腎臟病患者維持性血液透析治療期間常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著我國慢性腎臟病發(fā)病率的逐年升高，難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率亦呈現(xiàn)出同步上升態(tài)勢。

骨化三醇是以往臨床治療難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的常用藥物，能夠有效提高患者血液中的鈣、磷含量，但在使用過程中需根據(jù)患者年齡調(diào)整用藥劑量，使其取得的臨床療效存在著較大差異。帕立骨化醇是一種選擇性維生素D受體激動劑，進(jìn)入患者體內(nèi)后能夠與廣泛分布于人體的維生素D受體、視黃酮X受體特異性結(jié)合，形成的維生素D受體-視黃酮X受體復(fù)合物可直接作用于鈣-磷-甲狀旁腺軸，發(fā)揮出糾正鈣磷代謝紊亂、抑制全段甲狀旁腺激素合成與釋放的作用[6]。與骨化三醇相比，帕立骨化醇的優(yōu)勢在于糾正鈣磷代謝紊亂效果更佳、甲狀旁腺素下降速度更快，可提高長期接受血液透析治療患者的生存優(yōu)勢。血液灌流是一種較為常用的血液凈化手段之一，具有適應(yīng)證廣的特點(diǎn)，能夠有效清除終末期腎臟病患者體內(nèi)的小分子、中分子、大分子毒素，起到凈化血液的目的[7-8]。在血液灌流過程中使用的中性合成樹脂灌流器具有吸附力強(qiáng)的優(yōu)勢，其表面分布的孔徑僅為13～15 nm，能夠有效攔截血液中的甲狀旁腺激素，可在糾正鈣磷代謝紊亂的同時下調(diào)甲狀旁腺激素水平。

該研究發(fā)現(xiàn)，三組患者治療后的血鈣水平高于該組治療前，血磷、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶水平均低于該組治療前，說明三種治療方案均可取得一定療效。組間對比顯示：帕立骨化醇組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)水平均優(yōu)于骨化三醇組，聯(lián)合組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)水平均優(yōu)于骨化三醇組及帕立骨化醇組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，在難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療中，帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流有助于進(jìn)一步提高臨床療效，具有推廣使用價值?？偨Y(jié)原因如下：帕立骨化醇為人工合成的維生素D類似物，是利用現(xiàn)代修飾技術(shù)對骨化三醇側(cè)鏈以及A環(huán)修飾后所得，相較于骨化三醇，該藥物的精準(zhǔn)性及安全性得到了顯著提升，能夠?yàn)榻K末期腎臟病患者帶來了更大的福音。然而，難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的病情復(fù)雜，單獨(dú)使用帕立骨化醇亦難以取得滿意的療效。與血液灌流聯(lián)合使用則能夠充分發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢，借助協(xié)同作用進(jìn)一步提高臨床療效。盡管目前已經(jīng)有此方面的臨床研究，但該研究的創(chuàng)新之處在于通過隨機(jī)對照的方式探討了骨化三醇、帕立骨化醇、帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流三種治療方案的療效差異，有力地豐富了現(xiàn)有研究體系內(nèi)容并為聯(lián)合治療方案的推廣使用積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，但由于納入研究的樣本例數(shù)較少，屬于小樣本研究，所得結(jié)果仍需今后大樣本、多中心的對照研究予以證實(shí)。

綜上所述，難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者采用帕立骨化醇聯(lián)合血液灌流的療效優(yōu)于單獨(dú)使用骨化三醇或帕立骨化醇，值得推廣使用。