子宮腺肌癥患者臨床特點(diǎn)回顧性分析

陳倩，李蘊(yùn)薇，王姝，樊慶泊，史宏暉，冷金花，孫大為，郎景和，朱蘭

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系普通婦科中心，北京 100730)

子宮腺肌癥(AM)是由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位生長引起的，伴有周圍平滑肌細(xì)胞的增生和肥大，可導(dǎo)致子宮彌漫性增大[1]。目前，子宮腺肌癥發(fā)病機(jī)制仍然存在爭議，被廣泛接受的理論有兩個：(1)異常子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層的薄弱或損傷部位；(2)苗勒管細(xì)胞的化生或者成熟干細(xì)胞的分化[2]。子宮腺肌癥因其痛經(jīng)、月經(jīng)過多和不孕的表現(xiàn)，給患者的健康和生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響[3]。影像學(xué)技術(shù)，如超聲和磁共振成像，能夠?qū)ψ訉m腺肌癥患者做初步判斷，但診斷子宮腺肌癥的金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后的組織病理學(xué)檢查[4]。充分了解子宮腺肌癥的臨床特征將有助于早期診斷和臨床干預(yù)，本研究旨在對子宮腺肌癥患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，為子宮腺肌癥診斷模型的建立提供參考，為減輕患者癥狀、提高患者的生育能力和改善生活質(zhì)量提供新的研究思路。

材料與方法

一、研究對象

選擇2012年3月至2015年9月于北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科接受手術(shù)治療且術(shù)后病理顯示子宮腺肌癥的291例患者臨床資料。本研究通過了倫理審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床病例資料完整；(2)處于絕經(jīng)前狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕經(jīng)后患者或者妊娠患者；(2)合并盆腔炎性疾病、生殖道畸形患者；(3)惡性腫瘤患者。

二、資料收集

收集患者的基本資料，包括：人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療方式、合并癥狀等。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用IBM SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25，P75)]進(jìn)行描述，計數(shù)資料以百分比(%)表示。

結(jié) 果

一、患者的總體臨床特征

本研究共納入291位患者，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，子宮腺肌癥患者發(fā)病中位年齡為34歲，確診中位年齡為40歲(表1)。納入的患者基本臨床特征資料中，孕產(chǎn)次數(shù)據(jù)有缺失，只有260位患者提供了孕次信息，283位患者提供了產(chǎn)次信息，其余數(shù)據(jù)收集完整。

表1 子宮腺肌癥患者的年齡特征[M(P25，P75)，歲]

從臨床表現(xiàn)來看，出現(xiàn)疼痛癥狀的患者占71.8%(209/291)，月經(jīng)異?；颊哒?9.5%(115/291)，不孕癥患者占17.5%(51/291)，伴直腸刺激征的患者占16.5%(48/291)，伴膀胱刺激征患者占9.6%(28/291)，無癥狀的患者占9.3%(27/291)。就手術(shù)方式而言，接受子宮病灶切除術(shù)患者占71.5%(208/291)，接受全子宮切除伴或不伴附件切除術(shù)的患者占28.5%(83/291)；手術(shù)途徑上，接受經(jīng)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)患者的比例分別為37.8%(110/291)、59.5%(173/291)和2.7%(8/291)。所有納入患者中，113例患者同時伴有子宮內(nèi)膜異位癥(EM)，其中56例腹膜型EM、77例卵巢EM、2例深部EM，且Ⅲ、Ⅳ期EM患者較多，共計84例；58.1%(169/291)患者合并子宮肌瘤(表2)。

表2 子宮腺肌癥患者的總體臨床特征(%)

二、子宮腺肌癥患者的月經(jīng)特征

我們對納入患者的月經(jīng)特征進(jìn)行了進(jìn)一步分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌癥患者的初潮中位年齡為[14(13.0，15.0)]歲，經(jīng)期為[5.5(4.5，6.5)]d，月經(jīng)周期為[28.5(26.5，29.0)]d。其中，經(jīng)期延長者39例，占13.4%(39/291)，經(jīng)期縮短者僅4例，占1.4%(4/291)；月經(jīng)周期異常者38例，占13%(38/291)；月經(jīng)過多者71例，占24.4%(表3)。

表3 子宮腺肌癥患者的月經(jīng)特征[n(%)]

三、子宮腺肌癥患者血清學(xué)檢測結(jié)果

285位患者術(shù)前進(jìn)行了血紅蛋白檢測，中位濃度為[127.0(112.5，135.0)]g/L，21.8%(62/285)患者出現(xiàn)貧血；221位患者術(shù)前檢測了癌抗原125(CA125)，中位濃度為[65.9(32.8，138.1)]U/ml，其中72.4%(160/221)出現(xiàn)CA125升高；接受術(shù)前糖鏈抗原199(CA199)檢測的有88位患者，中位濃度為[18.0(9.8，36.4)]U/ml，有26.1%(23/88)出現(xiàn)CA199升高(表4)。

表4 子宮腺肌癥患者血清學(xué)檢測結(jié)果[n(%)]

四、子宮腺肌癥患者影像學(xué)特點(diǎn)

總計167位患者接受超聲檢查，中位子宮容積為[122(77，213)]cm3，其中24.6%顯示子宮肌層增厚，且多數(shù)為子宮后壁肌層增厚；出現(xiàn)子宮肌層不均質(zhì)回聲的患者占85.6%；22位患者的超聲結(jié)果中未提及血流信號，超聲中提示存在血流信號的患者122位，占73.1%。(表5)

表5 子宮腺肌癥患者影像學(xué)特點(diǎn)[n(%)]

討 論

本研究對接受手術(shù)治療的絕經(jīng)前子宮腺肌癥患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)分析。研究發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥患者發(fā)病年齡較輕，其就診的主要癥狀有月經(jīng)異常(如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長)、疼痛(主要為痛經(jīng))、不孕以及直腸或膀胱刺激癥狀。子宮腺肌癥患者的臨床表現(xiàn)通常無明顯特異性，僅以癥狀無法做出診斷。一項美國研究采訪了31位子宮腺肌癥患者，詳細(xì)記錄了患者的癥狀以及該病對其造成的影響，研究發(fā)現(xiàn)該病表現(xiàn)出的癥狀多達(dá)50種，其中異常陰道出血和疼痛是困擾患者的主要臨床表現(xiàn)[3]。值得注意的是，文獻(xiàn)報道大約30%的子宮腺肌癥患者無癥狀[1]，但在本研究中，僅27位患者(9.3%)未訴臨床癥狀，此類患者常于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

子宮腺肌癥可對妊娠結(jié)局造成不利影響，有Meta分析顯示，子宮腺肌癥患者妊娠幾率可降低30%，并且妊娠之后流產(chǎn)的風(fēng)險增加[5]。本研究中，不孕患者51例，占17.5%。一項回顧性研究納入36例子宮腺肌癥患者，與對照人群進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)其新生兒早產(chǎn)的發(fā)生率顯著升高(41.7% vs.12.5%)[6]。

既往研究發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥和EM密切相關(guān)[7]，它們共存的幾率可因EM類型的不同而有所差別。本研究中，38.8%患者合并EM，其中49.6%合并腹膜型EM，68.1%合并卵巢EM，而合并深部EM者僅占1.8%。一項大型回顧性研究納入1 618例EM患者，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)合并子宮腺肌癥的比例達(dá)21.8%(353/1 618)，多因素分析認(rèn)為子宮腺肌癥的存在與深部EM及疼痛程度密切相關(guān)[8]。子宮腺肌癥和EM在臨床癥狀學(xué)、組織學(xué)和分子水平改變方面也有許多共同特征[9]，但它們的發(fā)病機(jī)制有所不同[10]。

子宮腺肌癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為組織病理學(xué)診斷，目前并沒有良好的術(shù)前診斷方式。CA125水平升高可發(fā)生于多數(shù)子宮腺肌癥患者。本研究納入的患者中CA125升高的患者占72.4%。但CA125受諸多因素影響，如炎癥、妊娠、腫瘤等，特異性差，無法作為診斷手段。影像學(xué)儀器和技術(shù)的發(fā)展提高了影像學(xué)檢查(尤其是超聲檢查)對于子宮腺肌癥術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，大量研究對超聲檢查的靈敏度和特異度進(jìn)行了評估和對比[4]。本研究中，超聲顯示子宮肌層增厚患者占24.6%，肌層回聲不均者占85.6%。一項回顧性研究評估了2D和3D超聲在診斷子宮腺肌癥方面的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)兩者的總體準(zhǔn)確率分別為83%和89%，靈敏度分別為75%和91%，特異度分別為90%和88%[11]。磁共振成像(MRI)也可用于診斷子宮腺肌癥，而且有報道稱其診斷準(zhǔn)確率高于超聲檢查[12]，但相對昂貴的價格限制了它的臨床應(yīng)用。Tellum等[13]對于不同影像學(xué)檢查診斷子宮腺肌癥的有效性進(jìn)行了Mata分析，共納入10項研究，他們發(fā)現(xiàn)MRI、2D超聲和3D超聲的敏感性分別為78%、74%和84%，特異性分別為88%、76%和84%，建議將超聲檢查作為一線影像學(xué)診斷方式。近期一項研究中，患者痛經(jīng)癥狀結(jié)合8個超聲參數(shù)建立的子宮腺肌癥診斷模型獲得了較高的診斷能力(曲線下面積為0.86，敏感度85%，特異度78%)[14]。由此可見，超聲檢查對于子宮腺肌癥診斷具有較高的應(yīng)用價值，但統(tǒng)一的命名方式和嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)是其應(yīng)有的前提條件。

有研究者針對子宮腺肌癥患者的血清細(xì)胞因子水平進(jìn)行分析，與對照組人群相比，子宮腺肌癥患者血清白細(xì)胞介素(IL)-17F、IL-23、IL-25、IL-31及IL-33水平較低，而兩組炎癥因子IL-6和IL-1β水平無顯著差異(P>0.05)?；加芯衷钚宰訉m腺肌癥的患者，僅IL-17F水平低于對照組(P<0.05)。局灶性子宮腺肌癥患者TNFα水平顯著低于病灶彌漫患者(P<0.05)[15]。血清細(xì)胞因子水平的測定是否可作為子宮腺肌癥診斷的輔助指標(biāo)仍需進(jìn)一步大樣本研究證實。

子宮腺肌癥的治療往往取決于患者的疼痛、異常陰道出血和不孕等癥狀，而且通常有必要制定一個長期治療管理計劃。藥物治療現(xiàn)在仍存在爭議，目前尚無統(tǒng)一推薦的特定藥物[16]。臨床上常用藥物包括非激素類制劑(如非甾體類抗炎藥)、激素類制劑(如促性腺激素釋放激素類似物GnRHa、達(dá)那唑、口服孕激素)以及芳香化酶抑制劑等，它們可用于治療子宮腺肌癥相關(guān)癥狀[17]。此外，有研究證實了左炔諾孕酮宮內(nèi)避孕器(LNG-IUD)在治療子宮腺肌癥方面的效果[18-19]。手術(shù)方式因患者的生育要求不同而異，本研究中71.5%的患者接受子宮病灶切除術(shù)，28.5%患者接受全子宮切除伴或不伴附件切除術(shù)。Mata分析顯示，保守手術(shù)治療方面，徹底的病灶切除術(shù)可減少82%的痛經(jīng)及69%的陰道出血癥狀，妊娠率達(dá)60%；而部分病灶切除則可減少82%的痛經(jīng)和50%的陰道出血癥狀，妊娠率為47%[20]。對于無生育要求的子宮腺肌癥患者，子宮切除術(shù)是可選擇的治療方式[4]。

綜上所述，子宮腺肌癥患者發(fā)病年齡較輕，常伴有經(jīng)量增多、痛經(jīng)、不孕和直腸、膀胱刺激征等癥狀。子宮腺肌癥患者可合并子宮內(nèi)膜異位癥，以卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥多見。CA125及超聲檢查可協(xié)助診斷子宮腺肌癥。治療方面，應(yīng)根據(jù)子宮腺肌癥患者的臨床表現(xiàn)及生育要求制定個體化治療方案。