顱內大血管狹窄急性閉塞介入與溶栓治療療效比較

沈建城，吳光輝，曾瑞錨，吳亮，劉明，劉美秋

福建寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德 352100

缺血性腦卒中是高發(fā)性腦血管疾病，發(fā)病后致殘、致死率較高，尤其是急性顱內大血管閉塞引起的腦梗死，常見不良預后[1]。血管內介入治療是急性顱內大血管閉塞缺血性卒中首選治療方案，不但可提高血管再通率，而且可促進患者預后，受到多個指南推薦[2]。相關文獻提出，房顫引起顱內血管急性閉塞的患者實施血管內治療效果更佳[3]，然而在顱內動脈狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis ICAS）繼發(fā)急性閉塞者治療中，由于介入手術經常需要球囊擴張及支架補救，手術復雜，目前治療方式選擇仍存在爭議。該文從2017年5月—2020年7月腦梗死患者中方便選取79例顱內大動脈狹窄繼發(fā)急性閉塞病例，采用不同方法治療分析其療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的79例ICAS繼發(fā)急性閉塞性腦梗死患者資料。按療法分組，A組（介入治療組）40例，男25例，女15例；年齡51～76歲，平均（63.45±6.73）歲。B組（溶栓治療組）39例，男23例，女16例；年齡52～75歲，平均（63.47±6.68）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：發(fā)病到溶栓時間≤4.5 h；治療前NIHSS評分＞3分；顱內頸內動脈（ICA)、大腦中動脈（MCAM1，M2）或基底動脈急性閉塞，并經過檢查符合顱內動脈狹窄急性閉塞；治療前MRS評分≤2分。

排除標準：術前CT或MR檢查提示腦出血；治療前未行顱內血管影像學評估者（CTA或MRA或DSA）；合并房顫、心臟病等考慮心源性卒中患者；溶栓禁忌患者。

1.2 方法

A組行介入術治療：①以股動脈為穿刺點置入股動脈鞘，造影導管超選造影，確定責任血管。②微導絲引導下微導管通過閉塞段，手推造影劑確認遠端血管。③將支架釋放于預判的血栓位置，以導引導管為通道再次造影，確認血栓部位及血管是否再通。④支架停留2～4 min后撤支架，回抽導管，構建逆流，再行造影檢查，觀察血管情況。⑤靜脈替羅非班（國藥準字H20090225）用藥。先靜脈給藥10μg/kg，負荷劑量持續(xù)3 min（總劑量不超過1 mg），再靜脈泵入0.10μg/（kg·min）維持。⑥觀察30 min血管仍通暢，結束手術。若狹窄嚴重，血流不能維持，則用球囊擴張及支架植入作為補救方案，以達到血流再通的目的。⑦術后12～24 h復查頭顱CT，排除顱內出血或需要去骨瓣減壓，口服雙抗負荷量。6 h后改替羅非班1/3量維持至術后36 h。

B組行靜脈溶栓治療：多模式CT指導下進行rtPA(注冊證號S20110051)溶栓。靜脈滴注給藥，根據患者情況用量為0.9 mg/kg，總劑量≤90 mg。先將10%通過靜脈推注的方式1 min內給藥，后續(xù)1 h通過微量泵給剩余90%用藥。

1.3 觀察指標

臨床療效：參考改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級血管的再通情況。①完全再通：血流完全恢復，遠端血管完全充盈并顯影與正常血管一致；②部分再通：血流狀態(tài)改善，遠端血管部分充盈，顯影趨近正常血管；③未再通：遠端血管完全無改變。再通率=（完全再通例數+部分再通例數）/總例數×100.00%。

神經功能：使用《神經功能缺損量表》即NIHSS量表評價神經功能恢復情況，NIHSS評分、神經功能狀態(tài)負相關。

生活功能：使用改良Rankin量表（mRS)評估患者術后3個月預后水平。①0分：完全沒有癥狀；②1分：有癥狀，但未見明顯功能殘障，能完成所有經常從事的職責和活動；③2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務且不需幫助；④3分：中度殘障，要求一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；⑤4分：重度殘障，離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；⑥5分：嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧；⑦6分：患者死亡[4]。（0～2）分提示臨床預后良好?；謴蛢?yōu)良率=（0分例數+1分例數+2分例數）/總例數×100.00%。

并發(fā)癥：觀察患者腦梗后是否出血轉化，定義為腦梗死首次CT/MR檢查無出血，再次復查發(fā)現顱內出血，NIHSS評分增加≥4分定義為癥狀性出血轉化[5]。統(tǒng)計癥狀性顱內出血和無癥狀出血發(fā)生率。

病死率：統(tǒng)計患者病死率和死亡原因。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料采用（±s）來表示，進行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再通情況對比

A組再通率92.50%（37/40）大于B組64.10%（25/39），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組手術患者需要球囊補救25例，支架補救15例。見表1。

表1 兩組患者再通情況對比

2.2 兩組患者NIHSS評分對比

兩組患者治療前NIHSS評分相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療1 d、1周NIHSS評分低于治療前，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分[（±s）,分]

表2 兩組患者NIHSS評分[（±s）,分]

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2.3 兩組患者隨訪3個月mRS評分對比

3個月隨訪顯示，mRS評分皆降低，A組恢復優(yōu)良率（42.50%）大于B組（17.95%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者隨訪3個月mRS評分對比

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

A組并發(fā)癥發(fā)生率（25.00%）與B組（28.21%）對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.5 兩組患者病死率對比

A組術后出血1例，經搶救無顯著效果，患者家屬同意放棄治療后死亡1例，病死率為2.50%（1/40）；B組死亡10例，其中2例死因為顱內出血，其余8例死因為繼發(fā)肺部感染等，病死率為25.64%（10/39）。A組病死率（2.50%）低于B組（25.64%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.823，P=0.002）。

3 討論

2015年發(fā)表的急性顱內大血管閉塞（ELVO）血管內治療五大隨機對照研究中顯示，血管內治療具有有效性，隨后指南對血管內治療方案進行推薦。但這些病例中很多患者為栓塞性閉塞，血管內治療是以大血管狹窄為基礎的治療方法，其最佳治療方法仍在探討之中，醫(yī)學界未形成統(tǒng)一結論[6-7]。

實施血管內治療方法雖然可有效治療該類疾病，但是同時存在一定消極影響，以機械取栓技術應用為例，該治療可能導致最佳治療時機延誤，并且可能對患者產生一些副損傷[8]。支架損傷血管內膜后可能引起再閉塞，導絲穿破血管引起腦出血等并發(fā)癥[9]，另外大血管狹窄后閉塞患者取栓過程中經常需要球囊擴張及支架補救。對于急性缺血性卒中患者而言，血管內治療機械取栓及靜脈溶栓是目前最有效的治療方法[10]。

該次研究中，A組再通率為92.50%，B組為64.10%，A組再通成效較高。B組采用靜脈溶栓治療，其再通率（64.1%）與EXTEND-IA研究（不區(qū)分病因進行溶栓）的再通率（37.0%）相比有明顯提高[11],說明溶栓對于血管狹窄后繼發(fā)的急性閉塞再通效果比其他原因引起的血管閉塞效果好，而且實施橋接血管內取栓治療則再通率更高[12]。A組介入治療后再通率為92.50%，與文獻報道的95%（133/140）再通率基本一致[13]。該數據顯示，大血管狹窄治療中，血管內介入治療顯著降低了繼發(fā)大面積腦梗死的風險[14]。

神經功能改善情況顯示，A組得到顯著改善，優(yōu)于B組[15]。生活功能顯示，A組殘障程度較輕，生活功能恢復較好。該組隨訪的MRS評分與相關文獻報道的評分水平基本一致[16]。并發(fā)癥調查顯示，介入治療未明顯增加腦出血發(fā)生率[17]。但是支架取栓治療時應明確其存在一定弊端，例如通常需要球囊支架補救，治療費用高，使用設備多，設備操作技術性高等，這些都限制支架取栓技術在基層的發(fā)展[18]。

綜上所述，在顱內大動脈狹窄性腦梗死患者，在進行靜脈溶栓治療后，橋接支架取栓的介入治療方法，血管再通率高，沒有增加并發(fā)癥，且預后更好。然而該研究也存在一些局限性，例如：①采取回顧性分析，選取的患者沒有全部行DSA檢查，存在選擇偏倚；②圍術期血壓控制、抗血小板聚集方案及其他可能的重要影響因素未納入分析；③術后隨訪僅3個月，對于行球囊擴張、支架植入的患者需長期隨訪。鑒于大血管狹窄血管內治療難度及費用高，加之急性腦梗死發(fā)病急、治療時間窗窄、病情復雜等特點，建議臨床上根據實際情況及患者的經濟狀況制訂個體化治療方案。