鼻唇溝筋膜蒂皮瓣隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻背中下部軟組織缺損的臨床效果

吳 煒　李攀登　李之華

[關(guān)鍵詞]鼻唇溝逆行皮瓣;隧道轉(zhuǎn)移;鼻背軟組織缺損;修復(fù);臨床效果

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）12-0054-03

Clinical Effect of Tunnel Transfer of Nasolabial Sulcus Retrograde Fascia Pedicle Flap to Repair Soft Tissue Defect of Middle and Lower Nasal Dorsum

WU Wei，LI Pan-deng，LI Zhi-hua

（Department of Burn Plastic Surgery，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of nasolabial fold retrograde fascia pedicle flap tunnel transfer to repair soft tissue defects in the middle and lower nasal back. Methods? From February 2017 to February 2020， the Department of Burns and Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， admitted 10 patients with small soft tissue defects in the middle and lower nasal dorsal parts caused by resection of body surface tumors. All patients used the nasolabial fascia pedicle flap tunnel transfer to repair the middle and lower part of the nasal dorsum defect. Results? All 10 skin flaps in this group survived， and the wounds healed at first stage. The patients were followed up for 2-12 months after the operation. The thickness， color and texture of the flaps were similar to those of the surrounding skin， and the appearance was satisfactory. Conclusions? The nasolabial fascia pedicle flap has reliable blood supply and concealed donor site. It is a better way to repair soft tissue defects in the middle and lower parts of the nasal dorsum.

Key words： nasolabial fold retrograde flap; tunnel transfer; dorsonasal defect; repairing; clinical efficacy

鼻位于面部正中位置，鼻部的完整與美觀嚴(yán)重影響著整個(gè)面部的視覺效果。臨床上鼻部腫瘤在切除后往往會(huì)形成鼻部中下部皮膚軟組織缺損，這種缺損輕者會(huì)影響鼻部美觀度，嚴(yán)重時(shí)會(huì)因瘢痕攣縮等各種原因而影響到鼻部生理解剖結(jié)構(gòu)，繼而波及到患者的心身健康[1]。因此，如何在鼻部腫瘤切除術(shù)中巧妙地修復(fù)缺損，或者修復(fù)鼻部腫瘤切除術(shù)后遺留鼻部中下部的皮膚軟組織缺損，也就成為臨床醫(yī)生需要思考的問題。修復(fù)過程中，由于鼻部的解剖結(jié)構(gòu)特殊性及需同時(shí)兼顧術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)完整性與美觀度，這樣便極大地增加了修復(fù)的難度[2-3]。鼻唇溝區(qū)皮瓣是修復(fù)鼻部軟組織缺損的常用皮瓣之一[4]。臨床中用此皮瓣來做修復(fù)術(shù)時(shí)，常見的轉(zhuǎn)移形式主要是明道轉(zhuǎn)移和隧道轉(zhuǎn)移，其中明道轉(zhuǎn)移是最常見的皮膚蒂形式，亦是最經(jīng)典的轉(zhuǎn)移形式[5-6]。但明道轉(zhuǎn)移術(shù)后會(huì)增加患者原有的面部瘢痕長(zhǎng)度，影響美觀。而隧道轉(zhuǎn)移，能在一定程度減少瘢痕長(zhǎng)度，減輕臨近組織器官的牽拉變形，臨床療效更佳。此次文章中筆者除了選用了隧道轉(zhuǎn)移外還將皮瓣改良為鼻唇溝筋膜蒂皮瓣，用此方法修復(fù)了鼻背中下部皮膚軟組織缺損患者10例，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2017年2月-2020年2月，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科收治10例因體表腫瘤切除后形成鼻背中下部小面積軟組織缺損的患者。其中男4例，女6例;年齡42～72歲，平均52.5歲;5例為基底細(xì)胞癌，2例為黑色素痣，2例為鱗狀細(xì)胞癌，1例為脂溢性角化病;切取皮瓣的面積為1.5cm×1.5cm～2.5cm×3.0cm。所有患者鼻唇溝供區(qū)均無感染病灶。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、病毒全套、心電圖、胸片等常規(guī)檢查，并清潔鼻腔，術(shù)前禁煙1周。根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況選擇全身麻醉或局部浸潤麻醉。根據(jù)術(shù)前預(yù)估病變性質(zhì)適度擴(kuò)大切除病灶的范圍。對(duì)于考慮良性病變者，沿病變邊緣外2mm做切口。對(duì)于考慮惡性腫瘤患者，沿病變邊緣外5～10mm做切口，并行術(shù)中快速冰凍病理切片檢查，明確腫瘤性質(zhì)，確認(rèn)手術(shù)切緣和基底無腫瘤組織殘留后設(shè)計(jì)筋膜蒂皮瓣。根據(jù)缺損大小在鼻唇溝區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣切口并用亞甲藍(lán)標(biāo)記劃線。皮瓣切取范圍上至內(nèi)眥下2cm，下達(dá)口角水平上1cm，均為遠(yuǎn)端蒂皮瓣。鼻唇溝走形的方向?yàn)槠ぐ甑拈L(zhǎng)軸，皮瓣略大于缺損2mm。皮瓣蒂要保留至少1cm的寬度。沿標(biāo)記線切開皮瓣切緣，于SMAS筋膜淺面掀起皮瓣蒂部切開皮膚顯露筋膜組織，向切口兩緣適度游離皮下，以保留至少寬約1cm筋膜組織為蒂，完全掀起筋膜蒂皮瓣。在供區(qū)與缺損之間建立皮下隧道，注意隧道要足夠?qū)捤梢悦饪▔航钅さ?。通過隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻背部缺損，分層間斷縫合。供瓣區(qū)直接拉攏分層間斷縫合。皮瓣下可酌情放置引流片24～48h。外用凡士林紗布保護(hù)皮瓣，無菌敷料包扎。如皮瓣較小無明顯張力，術(shù)后7～10d拆線即可。如術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)較大，縫合張力大或明確感染創(chuàng)面，可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間。術(shù)前1h，術(shù)后24h預(yù)防性使用抗生素。

2? 結(jié)果

本組10例皮瓣全部存活，傷口均一期愈合。其中1例術(shù)后24h腫脹稍明顯，未予特殊處理，術(shù)后72h基本恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)后隨訪2～12個(gè)月，皮瓣厚薄、色澤、質(zhì)地與周圍皮膚相近，口鼻無明顯牽拉變形，外形滿意。

3? 典型病例

某女，65歲。因鼻背部基底細(xì)胞癌行切除術(shù)，切除后于鼻背下端形成皮膚軟組織缺損大小約2.3cm×2.8cm。設(shè)計(jì)逆行鼻唇溝筋膜蒂皮瓣修復(fù)，皮瓣2.5cm×3.0cm，經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻背缺損，皮瓣邊緣及供瓣區(qū)分層間斷縫合，術(shù)后14d拆除縫線。術(shù)后12個(gè)月隨訪，效果良好。見圖1～4。

4? 討論

4.1 鼻唇溝筋膜蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)：2009年，D’Arp[7]等經(jīng)新鮮尸體解剖發(fā)現(xiàn)面動(dòng)脈在鼻唇溝區(qū)域內(nèi)發(fā)出4～8支穿支血管進(jìn)入皮膚，彼此穿支血管進(jìn)入皮膚后呈網(wǎng)狀吻合，在動(dòng)脈穿支周圍分布有較多的穿支靜脈，靜脈回流至面靜脈。鼻唇溝區(qū)接受面動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈主干及分支的供血，上述解剖特點(diǎn)使得鼻唇溝區(qū)的血液循環(huán)非常豐富，皮內(nèi)和皮下微動(dòng)脈血管網(wǎng)密集并相互吻合貫通[8]，以該區(qū)域作為供區(qū)的皮瓣存活率高[9]。該部位的皮瓣?？沙龀Ｒ?guī)的面部皮瓣長(zhǎng)寬比，長(zhǎng)寬比可以達(dá)到3：1～4：1甚至更高[10]。但有學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)，面動(dòng)脈在鼻唇溝區(qū)的走行有時(shí)存在一定的變異，約57.9%面動(dòng)脈走行終止于內(nèi)眥動(dòng)脈，約15.6%終止于鼻背，約15.6%終止于鼻翼外側(cè)，約10.9%終止于上唇動(dòng)脈，故建議術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲常規(guī)探查面動(dòng)脈走行。

4.2 鼻唇溝筋膜蒂皮瓣修復(fù)鼻背軟組織缺損的優(yōu)缺點(diǎn)：筆者在傳統(tǒng)鼻唇溝區(qū)皮瓣的基礎(chǔ)上進(jìn)行了部分改良：蒂部?jī)H攜帶筋膜組織，不攜帶皮膚，這種鼻唇溝筋膜蒂皮瓣修復(fù)鼻背軟組織缺損的優(yōu)點(diǎn)：①此種皮瓣解剖層次淺，一般位于SMAS淺層，不損傷面動(dòng)脈，對(duì)鼻唇溝供區(qū)損傷小;②鼻背部軟組織缺損，由于皮下軟組織少，缺損處基底為軟骨組織，傳統(tǒng)的面動(dòng)脈軸型皮瓣臃腫，修復(fù)的受區(qū)常呈“鼓包狀”改變常需二期修整，而本文采用的皮瓣由于較薄，基本可以達(dá)到平整的修復(fù)效果，無需二期修整，受區(qū)美觀度較高;③由于皮瓣蒂部未攜帶皮膚組織，僅僅為筋膜組織，且通過隧道轉(zhuǎn)移，故術(shù)后鄰近組織牽拉變形輕，切口相對(duì)較短，供瓣區(qū)較隱蔽，縫合后張力小，無明顯瘢痕遺留[11]，術(shù)后美觀度較高;④操作相對(duì)簡(jiǎn)單，血供豐富，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。存在的缺點(diǎn)：對(duì)于較大面積軟組織缺損、伴有腫瘤侵犯軟骨甚至黏膜的缺損，單純鼻唇溝皮瓣修復(fù)往往達(dá)不到效果。

4.3 鼻唇溝皮瓣的轉(zhuǎn)移形式：鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部組織缺損時(shí)，主要用到明道轉(zhuǎn)移和隧道轉(zhuǎn)移這兩種轉(zhuǎn)移形式。其中明道轉(zhuǎn)移即皮瓣掀起后直接旋轉(zhuǎn)覆蓋缺損區(qū)域，這種轉(zhuǎn)移需切開供區(qū)和受區(qū)之間的皮膚組織，增加了術(shù)后面部瘢痕的長(zhǎng)度。而通過隧道轉(zhuǎn)移，供區(qū)和受區(qū)之間無需切開，術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度小，且保留供區(qū)部分皮膚組織，使供區(qū)縫合后皮膚張力相對(duì)較小，臨近組織器官的牽拉變形小，美觀度更高。本研究亦是采用了皮下筋膜蒂通過隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻背部的組織缺損，效果較好。

4.4 手術(shù)注意事項(xiàng)：①皮瓣切取時(shí)，注意無創(chuàng)操作，避免鉗夾皮瓣及蒂部;②徹底止血，避免電凝止血，皮瓣下可留置引流片引流，避免血腫形成;③無張力縫合，為避免蒂部受壓，皮下隧道要足夠?qū)捤?④蒂部剝離要仔細(xì)，如剝離中發(fā)現(xiàn)蒂部穿支血管，要保護(hù)好穿支血管，并盡量將穿支血管帶入蒂部筋膜組織;⑤皮瓣的長(zhǎng)軸應(yīng)順著鼻唇溝的走形設(shè)計(jì)，既保留了皮瓣的完整血管網(wǎng)，又使供區(qū)切口更隱蔽。

綜上所述，鼻唇溝逆行筋膜蒂皮瓣隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻背部軟組織缺損，皮瓣存活率高，供區(qū)瘢痕隱蔽，臨床效果滿意，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2021-01-18

本文引用格式：吳煒，李攀登，李之華.鼻唇溝筋膜蒂皮瓣隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻背中下軟組織缺損的臨床效果[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：54-56.