境外醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)醫(yī)保項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)政策研究與啟示

劉昂　徐威

摘 要：通過分析美國(guó)、加拿大及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)保檢驗(yàn)項(xiàng)目現(xiàn)狀，解讀公共醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策、依據(jù)、原則、付費(fèi)方式及范圍。從多角度指出各國(guó)醫(yī)保檢驗(yàn)項(xiàng)目支付缺陷，啟示我國(guó)需注重費(fèi)用控制、項(xiàng)目評(píng)估、合理需求及動(dòng)態(tài)調(diào)控，以完善我國(guó)臨床檢驗(yàn)支付政策，并立法保障制度可持續(xù)，科學(xué)支付提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，搭建技術(shù)評(píng)估體系輔助決策，精細(xì)化管理確保特殊人群利益，為醫(yī)改進(jìn)程中制定檢驗(yàn)項(xiàng)目的醫(yī)保支付模式提供政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué);醫(yī)療保險(xiǎn)改革;醫(yī)保支付政策;經(jīng)濟(jì)管理;戰(zhàn)略研究

中圖分類號(hào)：F74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.02.020

0 引言

隨著國(guó)家醫(yī)療保障局等五部委對(duì)醫(yī)?；鹪鲩L(zhǎng)的嚴(yán)格要求，以后將繼續(xù)深化總額預(yù)算管理，貫徹疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)計(jì)算辦法，建立了預(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)調(diào)保障更加有效、資源配置更加有效的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系。臨床檢驗(yàn)是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，也是患者就診過程中的重要環(huán)節(jié)，它不僅對(duì)臨床診斷具有重要輔助作用，而且發(fā)生頻次較多。探討檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保支付政策不僅有利于完善我國(guó)醫(yī)療保障制度，而且能夠減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，科學(xué)制定檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，合理完善檢驗(yàn)項(xiàng)目支付，對(duì)公立醫(yī)院綜合改革具有重要意義。目前，我國(guó)對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保支付研究尚顯薄弱，且存在一定爭(zhēng)議。在醫(yī)療改革的政策下，醫(yī)?；鸸芾碚呷绾慰茖W(xué)地為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定合理的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)服務(wù)支付政策，是值得特別研究的戰(zhàn)略性課題。并根據(jù)美國(guó)、加拿大和臺(tái)灣地區(qū)完善醫(yī)保支付政策的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診斷程序進(jìn)程與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，深刻分析我國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)保支付模式存在的重點(diǎn)問題，并提出相應(yīng)的對(duì)策，用以支持政府有關(guān)部門科學(xué)采購(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)。

1 境外及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)保支付模式

1.1 美國(guó)

美國(guó)實(shí)行混合型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式為主，是全球推行醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化最為典型的國(guó)家。以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與管理為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，共分為5類：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、Medicare、Medicaid、軍人和印第安人醫(yī)療保險(xiǎn)、政府工作人員醫(yī)療保障。其醫(yī)療保障制度具有以下特點(diǎn)：（1）醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用較高且增長(zhǎng)較快，近幾年美國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用占GDP的比重均在17%以上。（2）高度市場(chǎng)化，醫(yī)療保障制度的層級(jí)化現(xiàn)象明顯。（3）關(guān)注社會(huì)特定人群，突出社會(huì)保險(xiǎn)公益性。基于美國(guó)醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目成為政府控制醫(yī)療費(fèi)用的重要內(nèi)容，其醫(yī)保支付比例逐漸降低，檢驗(yàn)項(xiàng)目開展數(shù)量卻依然較大。依據(jù)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services），CMS數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)年均開展檢驗(yàn)服務(wù)68億次;檢驗(yàn)費(fèi)用占醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用的2.3%，占聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支出總費(fèi)用的2%。其中，臨床病理檢查占66%，解剖病理與細(xì)胞學(xué)檢查占23%，分子與特殊檢查占8%，藥物濫用檢查占3%。

1.1.1 公共醫(yī)療保險(xiǎn)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保支付

Medicare檢驗(yàn)醫(yī)保支付：相比其他醫(yī)保支付項(xiàng)目，Medicare在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保支付中最高。歷年支付均高于80億美元，占Medicare支付總額的3%以上，公共支付與個(gè)人支付以Medicare為主要支付基礎(chǔ)。因此，Medicare臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保支付在美國(guó)具有較高代表性。

（1）支付原則。①具有一定資質(zhì)的醫(yī)師明確告知患者需要接受此類檢驗(yàn)服務(wù);②該檢驗(yàn)項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)上是合理和必需的;③所提供的檢驗(yàn)服務(wù)符合《臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案》（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA）。

（2）支付范圍：生物學(xué)、微生物學(xué)、血液學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)或其他與人體有關(guān)的診斷、預(yù)防、檢查或疾病評(píng)估等檢驗(yàn)服務(wù)。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)收費(fèi)表（The Clinical Laboratory Fee Schedule， CLFS）確定了共計(jì)50個(gè)州1 330個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

（3）支付依據(jù)：結(jié)合檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，依據(jù)CLFS確定支付成本標(biāo)準(zhǔn)。這是因?yàn)槊绹?guó)政府考慮減少檢測(cè)項(xiàng)目的醫(yī)保費(fèi)用是控制費(fèi)用的有效手段，所以檢驗(yàn)項(xiàng)目的支付比例逐年下降。聯(lián)邦基本支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)各州設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定，以其中位數(shù)的74%為下一年各州支付標(biāo)準(zhǔn)的上限，這一支付標(biāo)準(zhǔn)已體現(xiàn)出了明顯的費(fèi)用控制傾向。CLFS會(huì)根據(jù)消費(fèi)物價(jià)指數(shù)的波動(dòng)對(duì)檢驗(yàn)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，國(guó)會(huì)再以立法的形式對(duì)更新的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行修正。

（4）支付方式：可分為醫(yī)院醫(yī)保支付（Part A）與醫(yī)師診療醫(yī)保支付（Part B）。

在醫(yī)院醫(yī)保支付方面，檢驗(yàn)類服務(wù)主要分為：①獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室提供的檢驗(yàn)服務(wù)，即由醫(yī)院指定并獨(dú)立于醫(yī)師診室和急診醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室為患者提供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)。納入醫(yī)保支付的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室需遵守《臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案》所明確的服務(wù)資質(zhì)，同時(shí)還需符合聯(lián)邦或地方法規(guī)要求，獲得授權(quán)許可，并符合聯(lián)邦衛(wèi)生和人類服務(wù)部對(duì)于健康和安全的要求。由此產(chǎn)生的檢驗(yàn)費(fèi)用才會(huì)由醫(yī)保支付。②醫(yī)院提供的檢驗(yàn)服務(wù)。尚未采用預(yù)付制的醫(yī)院，根據(jù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用對(duì)檢驗(yàn)類項(xiàng)目進(jìn)行支付;已采用預(yù)付制的醫(yī)院，則不再對(duì)患者收取額外檢驗(yàn)費(fèi)用。

此外，除Part A與Part B外，若患者需要居家檢驗(yàn)服務(wù)且符合：①無法離開其居處且標(biāo)本采集并不需較高技術(shù)含量，如尿液或痰液的采集;②身居特定機(jī)構(gòu)，如無法實(shí)施靜脈穿刺的護(hù)理機(jī)構(gòu)，則Medicare也可進(jìn)行支付。

1.1.2 Medicaid檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保支付

Medicaid是美國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。已擴(kuò)展到30個(gè)州和特區(qū)的低收入人群，覆蓋1120種檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（1）支付原則：基于聯(lián)邦確定的醫(yī)療救助指南，各州獨(dú)立建立和管理本州Medicaid體系，并有權(quán)決定納入Medicaid的醫(yī)療服務(wù)類型、服務(wù)數(shù)量以及服務(wù)內(nèi)容，由聯(lián)邦提供基金保障。各州的醫(yī)療救助計(jì)劃要求覆蓋某些特定醫(yī)療服務(wù)作為“強(qiáng)制性福利”，同時(shí)選擇一些醫(yī)療服務(wù)作為“選擇性福利”。其中檢驗(yàn)項(xiàng)目被列入“強(qiáng)制性福利”。由聯(lián)邦政府制定一定的支付標(biāo)準(zhǔn)，各州負(fù)責(zé)具體實(shí)施。在兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目（The Children‘s Health Insurance Program，CHIP）中 ，檢驗(yàn)項(xiàng)目屬于獨(dú)立的兒童健康福利，由各州進(jìn)行選擇性醫(yī)保覆蓋。

（2）支付方式：Medicaid對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目的支付主要基于3個(gè)變量：工作量C（caseload）、單位服務(wù)量U（utilization）以及單位醫(yī)保支付金額P（price），計(jì)算公式為E=U×C×P，其中，E（expenditure）代表醫(yī)保支付總額。由于變量U與P在實(shí)際應(yīng)用中并不能實(shí)時(shí)得到，因此在上述公式基礎(chǔ)上，以當(dāng)前Medicare醫(yī)保支付費(fèi)用為前提，根據(jù)服務(wù)類型與種類，來確定此類服務(wù)在y年與y+1年的醫(yī)保支付預(yù)算額的替代算法應(yīng)運(yùn)而生，公式為：

Ey+1=Ey×（1+C）

1.2 加拿大

實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，醫(yī)保基金融資以稅收為主，報(bào)銷比例由加拿大政府負(fù)擔(dān)70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，并采用混合支付的支付方式。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保規(guī)則以總預(yù)算為主，醫(yī)師開單大多按實(shí)際項(xiàng)目支付，含按工資支付與人數(shù)支付等。為防止醫(yī)患之間相互的誘導(dǎo)需求造成醫(yī)保資金浪費(fèi)，各省和地方政府對(duì)支付給醫(yī)生的費(fèi)用的總收入設(shè)定了上限。

1.2.1 支付原則

加拿大省級(jí)目錄共享了臨床必要檢驗(yàn)細(xì)項(xiàng)，由聯(lián)邦政府制定國(guó)家報(bào)銷目錄，以健康目標(biāo)、基于證據(jù)的結(jié)果和社會(huì)價(jià)值是開發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)保審核全表的重要原則。擬定臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)的需求的評(píng)估規(guī)范和流程，由專家?guī)靸?nèi)專家進(jìn)行評(píng)委并投票推薦，及時(shí)排除不適宜臨床檢驗(yàn)需求醫(yī)保項(xiàng)目。

1.2.2 支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)檢驗(yàn)審核全表由加拿大各省、區(qū)聯(lián)合制定，醫(yī)?；鹪\端覆蓋面基本一致。以下檢驗(yàn)項(xiàng)目除外：用于科學(xué)研究的診斷方案、非政府部門批準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、由第三方機(jī)構(gòu)請(qǐng)求的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)、基因診斷項(xiàng)目以及基因測(cè)序等。

納入醫(yī)保審核全表的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)細(xì)項(xiàng)需精確的基金支付規(guī)則和圭臬，由衛(wèi)生部基于臨床指南制定，有限定醫(yī)保支付條件和列支標(biāo)準(zhǔn)。

一是特檢醫(yī)保項(xiàng)目必須在規(guī)定的診斷科室，由一定級(jí)別的醫(yī)師開具檢驗(yàn)單（如新冠核酸檢測(cè)由發(fā)熱門診開單），醫(yī)?；鸩庞枰灾Ц?二是特檢醫(yī)保項(xiàng)目由醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)的?？漆t(yī)師會(huì)診確定，給出診療依據(jù)后方可支付;三是需要大型儀器設(shè)備的醫(yī)?；鹬Ц稒z驗(yàn)項(xiàng)目，須在指定公立醫(yī)院或特定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室采樣才可納入醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付范圍;四是醫(yī)保檢驗(yàn)項(xiàng)目次數(shù)及次均限制，制定每個(gè)時(shí)間段（年、月、日）支付的最高檢測(cè)次數(shù);五是任何以篩查疾病為目的的檢驗(yàn)項(xiàng)目一律不納入醫(yī)?；鹬Ц?六是所有醫(yī)保檢驗(yàn)項(xiàng)目庫(kù)使用年齡限定支付范圍，例如VD檢測(cè)只有在未成年人方可支付。除此六條外，個(gè)別檢驗(yàn)項(xiàng)目必須以和其他相關(guān)診端項(xiàng)目的組合套餐方式收費(fèi)，不符合分組要求將不被支付。

1.2.3 支付方式

加拿大醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室診斷主要由省和地區(qū)政府在預(yù)算總額基礎(chǔ)上提供資金。不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論門診還是住院，及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)保項(xiàng)目庫(kù)基金支付方式均有不同。例如，不列顛哥倫比亞省部門門診受自身技術(shù)限制，故先行采樣外送有條件檢測(cè)的公立或民營(yíng)醫(yī)院，可照常撥付醫(yī)?；?。同時(shí)，獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)保檢驗(yàn)項(xiàng)目庫(kù)的總金額受額預(yù)算的限制。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)付費(fèi)政策的制定

加拿大衛(wèi)生部的國(guó)家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估局（HTA）和加拿大藥品和衛(wèi)生技術(shù)局（CADTH）由聯(lián)邦、省和地方衛(wèi)生部門委員會(huì)管理，負(fù)責(zé)評(píng)估正在使用的醫(yī)保藥品和納入醫(yī)保支付的衛(wèi)生技術(shù)。在過去的30多年里，加拿大政府和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力推動(dòng)HTA的發(fā)展，使其成為解決醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)報(bào)銷及醫(yī)保支付的重要決策環(huán)節(jié)。

1.3 我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)

臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在原職工和公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上形成的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)費(fèi)由保險(xiǎn)單位、管理機(jī)關(guān)和被保險(xiǎn)人承擔(dān)。衛(wèi)生福利部健康保險(xiǎn)局為保險(xiǎn)人，承辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，研究和咨詢保險(xiǎn)政策和法規(guī);審查委員會(huì)主要處理保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)組織之間就保險(xiǎn)索賠糾紛的部分案件。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)基金委員會(huì)和基金精算小組負(fù)責(zé)談判和分配醫(yī)保項(xiàng)目支付費(fèi)用和精算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。

1.3.1 支付原則

必要診療服務(wù)納入醫(yī)保?！度窠】当ｋU(xiǎn)法》規(guī)定：全民健康保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)對(duì)象在保險(xiǎn)有效期內(nèi)的疾病、傷害、出生事故將給予醫(yī)?；鹬Ц丁１槐ｋU(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，可以持健康保險(xiǎn)卡到醫(yī)院、診所、藥房和其他特殊醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)得到納入醫(yī)?；鹬Ц兜谋匾t(yī)療服務(wù)。醫(yī)保列支服務(wù)包含門診、住院、康復(fù)、分娩、中醫(yī)、牙醫(yī)、慢性精神康復(fù)、家庭護(hù)理等;醫(yī)?；鹬Ц斗秶\療、檢查、會(huì)診、藥品、手術(shù)、麻醉、耗材、外科處置、護(hù)理、住院病房等，支付項(xiàng)目應(yīng)列于醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)公示。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)法規(guī)定：“健康保險(xiǎn)的醫(yī)療福利包括診療項(xiàng)目、特殊材料、藥品等，列于實(shí)證表中作為明確支付內(nèi)容和規(guī)范的主要方式?！?/p>

1.3.2 支付標(biāo)準(zhǔn)

免除病人的部分醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分?jǐn)傎M(fèi)用。對(duì)于此類費(fèi)用1991年以前，檢驗(yàn)及檢驗(yàn)項(xiàng)目的費(fèi)用為20%，最高限額為300臺(tái)幣。經(jīng)長(zhǎng)期有效評(píng)估后，衛(wèi)生和福利部在1991年9月1日宣布，從1993年1月1日起實(shí)施取消部分病人門診檢查費(fèi)的醫(yī)保新政。

實(shí)施醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法。臺(tái)灣地區(qū)不統(tǒng)一按項(xiàng)目為醫(yī)?；鹆兄У尼t(yī)療服務(wù)定價(jià)，而是使用醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)數(shù)。由于臺(tái)灣地區(qū)有完善的醫(yī)保點(diǎn)數(shù)付費(fèi)系統(tǒng)，故通過總金額和服務(wù)總點(diǎn)數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)算，審核通過后進(jìn)行醫(yī)?；鹬Ц丁｜c(diǎn)數(shù)是由RBRVS評(píng)估的相對(duì)積分，參考醫(yī)師人力成本和其他費(fèi)用（如藥品、試劑耗材、房屋折舊、儀器設(shè)備使用等）的實(shí)際投入。

超額累計(jì)折扣數(shù)。除各類癌癥、器官移植、糖尿病、重癥監(jiān)護(hù)室、燙傷（中心）患者檢查外，每次門診或住院檢查滿一定次數(shù)后，給予總支付金額的折扣?？偞螖?shù)折扣如表1。

急診額外點(diǎn)數(shù)。急診病人因急診受傷或生病需立即接受醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)，按規(guī)定加收20%的檢驗(yàn)費(fèi)點(diǎn)數(shù)。

兒童額外點(diǎn)數(shù)。如果患者年齡在6個(gè)月以下，按規(guī)定點(diǎn)數(shù)加60%;年齡6個(gè)月至2歲，按規(guī)定點(diǎn)數(shù)加30%;年齡2～6歲，按規(guī)定點(diǎn)數(shù)加20%;但不包括所有特殊醫(yī)療材料。

1.3.3 支付范圍

基金支付計(jì)劃以現(xiàn)行的國(guó)家醫(yī)療保健支付標(biāo)準(zhǔn)方案為基礎(chǔ)，并將類似計(jì)劃納入現(xiàn)有的醫(yī)療保健計(jì)劃。盡量避免項(xiàng)目分割。拆分項(xiàng)以每一項(xiàng)拆分三細(xì)項(xiàng)為限，每個(gè)科目的項(xiàng)目合計(jì)不應(yīng)超過10%，至多20個(gè)項(xiàng)目。基金列支包括護(hù)理、藥檢、內(nèi)服藥、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、耗材、醫(yī)務(wù)管理費(fèi)、體格檢查等;需要特殊材料的，按照國(guó)家醫(yī)保藥品支付方案和支付標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)。

2 美國(guó)、加拿大及臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)

2.1 立法保障制度具有可持續(xù)性

中國(guó)臺(tái)灣在1995年3月1日推出全民健保制度，并早在1994年就通過了全民健保法。這項(xiàng)立法實(shí)施前后的實(shí)踐，對(duì)我國(guó)內(nèi)地醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有序進(jìn)步具備借鑒意義。當(dāng)前，中國(guó)大陸社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法相對(duì)落后，特別是出現(xiàn)了“以政府法代法”的現(xiàn)象。導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施過程中出現(xiàn)種種弊端。要把法治作為全民醫(yī)保制度化、規(guī)范化的保障。要通過立法擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的覆蓋面和保障范圍，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力和保障水平，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 科學(xué)支付，提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效

支付標(biāo)準(zhǔn)以服務(wù)（數(shù)量）支付為主，部分服務(wù)按病例支付。在回應(yīng)社會(huì)各界對(duì)外科、婦科、內(nèi)科、急救、兒科等五大科支付醫(yī)?；鹌偷脑V求確保醫(yī)療項(xiàng)目支付公平合理，費(fèi)用差異反映各項(xiàng)服務(wù)和資源消耗情況，參照美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目的資源消耗，進(jìn)行客觀評(píng)估的相關(guān)方法和工作模式。運(yùn)用臺(tái)灣衛(wèi)生資源消耗相對(duì)幅度（RBRVS）評(píng)估，分析住院費(fèi)用并建立支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)表，采用點(diǎn)數(shù)法和DRGs正確反映醫(yī)療服務(wù)成本。提高支付的公平性。這對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有重要的參考價(jià)值。

2.3 搭建技術(shù)評(píng)估體系輔助決策

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估作為緩解醫(yī)?；鹂焖僭鲩L(zhǎng)已成為科學(xué)決策的重要手段，受到各國(guó)政府的高度重視。目前，中國(guó)大陸的衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)。從宏觀體系到具體管理模式進(jìn)行了重大調(diào)整，產(chǎn)生了對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的需求。然而我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系建設(shè)不完善，成果轉(zhuǎn)化機(jī)制不完善，專業(yè)團(tuán)隊(duì)有限，國(guó)家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估協(xié)調(diào)組織缺乏。為深化醫(yī)改、實(shí)施科學(xué)決策提供有力技術(shù)支撐，我國(guó)應(yīng)建立國(guó)家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)，將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法引入重大決策，建立內(nèi)地衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估體系。

2.4 精細(xì)化管理確保特殊人群利益

針對(duì)急診患者和兒童，臺(tái)灣地區(qū)健保機(jī)構(gòu)制定了額外的醫(yī)保點(diǎn)數(shù)，原有基礎(chǔ)上增加一定比例，即對(duì)原表所列固定積分增加一定比例，避免“一刀切”。這一調(diào)整也是基于臨床醫(yī)生投入的時(shí)間和RBRVS項(xiàng)目的復(fù)雜性的考慮，這種精細(xì)化管理對(duì)我們醫(yī)療保險(xiǎn)支付也有借鑒意義。對(duì)于急癥患者和兒童，臺(tái)灣地區(qū)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)又做了一項(xiàng)附加決定，即增加原來的前桌的分?jǐn)?shù)的一定比例，以避免一刀切的情況。調(diào)整依據(jù)也是基于RBRVS中醫(yī)生投入時(shí)間和項(xiàng)目復(fù)雜性的考慮，而這種精細(xì)化管理也是我國(guó)醫(yī)保支付需要借鑒的。

3 我國(guó)實(shí)驗(yàn)室診斷支付進(jìn)展及問題解析

當(dāng)前我國(guó)實(shí)驗(yàn)室診斷仍按臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目付費(fèi)為主，除DRGs試點(diǎn)城市外。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的基金支付原則由各省市參照《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)目錄》。以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目為主體納入，以標(biāo)準(zhǔn)化臨檢技術(shù)與基金給付能力相符為原則納入。近年來，實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目醫(yī)保違規(guī)的常見問題主要出現(xiàn)在醫(yī)師過度開具項(xiàng)目、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果過度治療等，這些問題均因醫(yī)保檢驗(yàn)項(xiàng)目基金的被動(dòng)列支所引起，對(duì)控制醫(yī)?；鸬暮侠黹_支及約束給予了龐大的挑戰(zhàn)。根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育財(cái)政年度報(bào)告》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢測(cè)項(xiàng)目收入增速迅疾，醫(yī)療總收入的10%的費(fèi)用由實(shí)驗(yàn)室診斷貢獻(xiàn)。

3.1 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目支付目錄有待進(jìn)一步優(yōu)化

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目審核全表，除國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)未支付的診斷項(xiàng)目外，其他可以納入費(fèi)用目錄的項(xiàng)目由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。由于在制定項(xiàng)目目錄時(shí)缺乏效果對(duì)比、經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)、臨床指南、路徑引導(dǎo)等科學(xué)手段的支持，效果不佳、沒有成本效益的項(xiàng)目仍然被覆蓋，導(dǎo)致項(xiàng)目范圍過大、項(xiàng)目濫用等問題。

3.2 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診斷項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)有待改善

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診端以依據(jù)按試劑耗材及投入儀器計(jì)價(jià)為主，不能反映檢驗(yàn)醫(yī)師的實(shí)際勞動(dòng)價(jià)值與技術(shù)。其一，個(gè)別臨床診端項(xiàng)目基金支付標(biāo)準(zhǔn)過高或過低;其二，由于尚未完善基金的支付體系標(biāo)準(zhǔn)，故當(dāng)前醫(yī)?；鸾o付標(biāo)準(zhǔn)為定價(jià)相應(yīng)比例。

3.3 按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式需改革

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管人力及時(shí)間有限，為某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利潤(rùn)空間的不良行為提供了一定空間。由于臨床診斷項(xiàng)目付費(fèi)單位為項(xiàng)，造成國(guó)家醫(yī)?；馃o端耗損。此外，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)新項(xiàng)目的不斷繁榮及運(yùn)用，針對(duì)日益上漲的診斷項(xiàng)目撥付總額，及時(shí)完善當(dāng)前基金審核管理方式。

4 對(duì)我國(guó)的啟示及建議

4.1 制定完善的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基金支付及送檢政策

隨著我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)快速推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系重構(gòu)，深化公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付方式對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的要求更加明確。加拿大健康方案將臨床必需作為醫(yī)保支付的基本原則，而且沒有明確的定義，這在加拿大引起了廣泛的爭(zhēng)議，增加了各省和地區(qū)政府在操作層面實(shí)施的難度。這一原則與我國(guó)“?；尽钡恼哂邢嗨浦?。沒有明確的“基本”定義，使得不同省份的報(bào)銷目錄千差萬別。因此，建議借鑒加拿大政府改革經(jīng)驗(yàn)，逐步將循證科學(xué)決策納入醫(yī)保支付目錄的制定過程，通過引入衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、臨床指南等方式，科學(xué)、合理地制定醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室支付目錄，并通過引入衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，臨床指南和其他方法，以保證納入檢驗(yàn)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)有效。

自2016年起，衛(wèi)健委多文鼓勵(lì)民營(yíng)資本建設(shè)區(qū)域檢驗(yàn)中心，作為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效補(bǔ)充的同時(shí)，可幫助基層和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較好地提升檢驗(yàn)服務(wù)能力。加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，明確送檢第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，并積極引導(dǎo)，將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待檢標(biāo)本進(jìn)行集約化的檢測(cè)，以達(dá)到減少重復(fù)檢查、節(jié)約資源、提高效率，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)質(zhì)量統(tǒng)一、在醫(yī)?；鹨詢r(jià)值為導(dǎo)向的戰(zhàn)略管理框架下，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行發(fā)展，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中送檢將是大勢(shì)所趨。

4.2 借鑒加拿大實(shí)驗(yàn)室診斷目錄框架，引入限制條件及說明

以BC省醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)保審核全表為例，結(jié)合臨床指南適應(yīng)癥，明確規(guī)定實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目和高費(fèi)用醫(yī)保檢驗(yàn)項(xiàng)目的適應(yīng)癥及使用條件，規(guī)范醫(yī)?；鸶顿M(fèi)，控制不合理檢驗(yàn)項(xiàng)目。我國(guó)目前仍在實(shí)施被動(dòng)支付制度，但目錄的制定尚未與醫(yī)療保險(xiǎn)支付有效掛鉤。因此，建議優(yōu)化目前實(shí)驗(yàn)室診斷項(xiàng)目的支付價(jià)格，并按照臨床指導(dǎo)原則約束支付。

4.3 建立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)制，為新技術(shù)報(bào)銷決策提供支撐

加拿大建立了醫(yī)療技術(shù)評(píng)估機(jī)制，在國(guó)家層面廣泛使用，成為醫(yī)保檢驗(yàn)項(xiàng)目納入、定價(jià)和報(bào)銷的重要依據(jù)。我國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，但在醫(yī)療保險(xiǎn)支付決策中缺乏循證證據(jù)，不利于成本控制和合理指導(dǎo)檢驗(yàn)診斷技術(shù)的發(fā)展。因此，建議政府加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)制建設(shè)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室新增診斷項(xiàng)目和淘汰項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，形成以證據(jù)為基礎(chǔ)的科學(xué)決策機(jī)制。

參考文獻(xiàn)

[1]health Canada.Canadas Health Care System[EB/OL].2012-10-09/2016-05-20.http：//www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/system-regime/2011-hcs-sss/index-eng.php.

[2]Minister of Health Canada.Canada Health Act Annual Report 2014-2015[EB/OL].2015-10-09/2016-05-20.http：//www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/index-eng.php.

[3]Minister of Health British Columbia.Preamble To The Laboratory Services Outpatient Payment Schedule[Z].2015-11-01/2016-05-20.

[4]Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health（CADTH）.Canada-Medical Devices & Diagnostics[Z].

[5]全民健保醫(yī)療支付與管理施政紀(jì)實(shí)[Z].臺(tái)灣地區(qū)，2014：18-40.

作者簡(jiǎn)介：劉昂（1991-），男，浙江嘉興人，經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)士，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)及金融經(jīng)濟(jì)學(xué);徐威（1977-），男，浙江金華人，醫(yī)學(xué)碩士，主管技師，研究方向：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)診斷學(xué)及工商管理學(xué)（通訊作者）。