房顫射頻消融治療圍術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)展

楊承營(yíng), 魏 婷, 潘 敏, 曾 迪

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 陜西 西安, 710038)

隨著社會(huì)人口老齡化加劇，房顫已成為常見的心律失常類型疾病，臨床表現(xiàn)為血栓栓塞并發(fā)癥和心力衰竭[1]。治療房顫需要綜合管理、多學(xué)科參與，抗栓治療、心室率控制、節(jié)律控制以及上游治療是重要措施[2]。但是目前藥物治療房顫的有效性較低，且長(zhǎng)期服藥毒副作用較多，成為房顫綜合管理治療的難題[3-4]。隨著三維標(biāo)測(cè)消融技術(shù)的發(fā)展，射頻消融術(shù)逐漸應(yīng)用于房顫治療，研究證實(shí)其節(jié)律控制的有效性顯著優(yōu)于藥物[5]。肺靜脈肌袖觸發(fā)灶與房顫的發(fā)生，尤其是陣發(fā)性房顫密切相關(guān)[6], 因此以環(huán)肺靜脈隔離為基礎(chǔ)的房顫射頻消融策略應(yīng)用于陣發(fā)性及持續(xù)性房顫的治療中[7]。隨著對(duì)房顫發(fā)生與維持機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，線性消融、復(fù)雜碎裂心房電位(CFAEs)消融[8]、自主神經(jīng)節(jié)消融[9]等策略亦被應(yīng)用于持續(xù)性房顫消融。基于房顫發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性以及消融過(guò)程損傷的廣泛透壁性，房顫射頻消融的圍術(shù)期護(hù)理策略也更加復(fù)雜，其規(guī)范實(shí)施直接影響消融效果和手術(shù)并發(fā)癥。本研究系統(tǒng)性回顧房顫射頻消融的發(fā)展過(guò)程，分析國(guó)內(nèi)外關(guān)于心房顫射頻消融術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的研究現(xiàn)狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 房顫射頻消融術(shù)的發(fā)展歷程

隨著近年來(lái)對(duì)房顫發(fā)生和維持機(jī)制的研究不斷深入，房顫射頻消融術(shù)成為房顫管理治療的一線方案，并被納入國(guó)內(nèi)外房顫管理指南。20世紀(jì)早期，關(guān)于房顫的發(fā)生與維持機(jī)制有著多種學(xué)說(shuō)，其中最被認(rèn)同的有多子波傳播學(xué)說(shuō)[10]、局灶驅(qū)動(dòng)學(xué)說(shuō)[11]和轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō)[12]等，其提出和發(fā)展直接衍生出房顫射頻消融術(shù)式的發(fā)展歷程。

多子波傳播學(xué)說(shuō)最早被提出且被大家認(rèn)可。多子波傳播學(xué)說(shuō)認(rèn)為房顫的產(chǎn)生是由于心房?jī)?nèi)多個(gè)獨(dú)立子波相互碰撞、擴(kuò)散并形成顫動(dòng)樣傳導(dǎo)所致，這種顫動(dòng)樣傳導(dǎo)與心房?jī)?nèi)緩慢傳導(dǎo)及組織不均質(zhì)性有關(guān)[10]。該學(xué)說(shuō)建立于心房臨界量概念，認(rèn)為多子波相互碰撞、擴(kuò)散需要一定的心房臨界量，只有具有足夠的心房空間才足以產(chǎn)生顫動(dòng)樣傳導(dǎo)。其出發(fā)點(diǎn)是為了降低心房臨界量，阻斷可能的子波折返環(huán)，減少子波間碰撞和擴(kuò)散?；谶@一學(xué)說(shuō)，衍生出房顫的外科Maze迷宮術(shù)，即在心房?jī)?nèi)進(jìn)行一系列線性切割與縫合[13]。這一學(xué)說(shuō)及外科術(shù)式的誕生為房顫的非藥物治療帶來(lái)了曙光，被證實(shí)有較高成功率維持房顫患者竇性心律。但這一術(shù)式需開胸手術(shù)，患者接受度低，不適用于單純房顫的患者。為此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將射頻消融首次引入房顫治療，利用心內(nèi)膜射頻消融模擬外科Maze迷宮術(shù)的外科切割，但這一嘗試以失敗告終[14]。其主要原因在于左房?jī)?nèi)膜消融并發(fā)癥多且增加栓塞風(fēng)險(xiǎn); 難以實(shí)現(xiàn)外科切割的透壁損傷; 單一右房消融雖然安全性增加，但效果不佳，成功率低，難以達(dá)到外科Maze迷宮術(shù)的效果。

于是局灶驅(qū)動(dòng)學(xué)說(shuō)出現(xiàn)。1998年HAISSAGUERRE等發(fā)現(xiàn)，80%～90%的陣發(fā)性房顫患者都存在肺靜脈肌袖觸發(fā)灶，肺靜脈觸發(fā)灶與陣發(fā)性房顫的發(fā)生密切相關(guān)[11]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，房顫觸發(fā)的局灶異位激動(dòng)主要起源于肺靜脈(PV)、界嵴(CT)、冠狀竇(CS)口及上下腔靜脈等處，與其肌纖維各向異性排列、局部神經(jīng)分布及組織來(lái)源不同有關(guān)。機(jī)制一般分為自律性增強(qiáng)、觸發(fā)活動(dòng)、局部微折返。這些重要發(fā)現(xiàn)誕生了局灶驅(qū)動(dòng)學(xué)說(shuō)，并衍生出當(dāng)前房顫消融策略的基石——環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，即在肺靜脈前庭區(qū)進(jìn)行連續(xù)線性消融。這一術(shù)式對(duì)于陣發(fā)性房顫有效性高。但對(duì)于持續(xù)性房顫，環(huán)肺隔離后仍能持續(xù)。隨后的臨床研究也證實(shí)，單純的環(huán)肺靜脈隔離對(duì)于持續(xù)性房顫的維持作用有限，所以環(huán)肺靜脈隔離成功率低，這主要受到難以確定維持房顫來(lái)源的限制[15]。對(duì)于持續(xù)性房顫，其發(fā)生與維持機(jī)制更為復(fù)雜，可能存在更多非靜脈觸發(fā)灶和左房維持基質(zhì)。隨后的研究也證實(shí)，上腔靜脈、CT、CS口、左房后壁、Marshall韌帶等非靜脈觸發(fā)灶參與持續(xù)性房顫發(fā)生的比例要高，且左房頂部、后壁、房間隔、Bachmann束等特殊結(jié)構(gòu)在持續(xù)性房顫的維持中起著重要作用[16]。因此，心房?jī)?nèi)線性消融如左心房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、間隔峽部線、Box線等被探索作為持續(xù)性房顫的消融策略補(bǔ)充，很多研究表明可以提高持續(xù)性房顫消融的成功率[17]。

房顫發(fā)生及維持機(jī)制最具爭(zhēng)議的就是轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為房顫多個(gè)折返環(huán)中有1個(gè)或幾個(gè)主導(dǎo)的母環(huán)，以轉(zhuǎn)子的形式在心房擴(kuò)布，傳導(dǎo)過(guò)程中衰減或碎裂為數(shù)個(gè)子波，產(chǎn)生顫動(dòng)樣傳導(dǎo)[12]。這一學(xué)說(shuō)認(rèn)為房顫發(fā)生需要具備2個(gè)條件，存在主導(dǎo)折返環(huán); 主導(dǎo)折返環(huán)的周圍有多個(gè)傳導(dǎo)阻滯區(qū)域。目前，針對(duì)轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō)也衍生了消融房顫主導(dǎo)環(huán)及轉(zhuǎn)子的策略，但這一術(shù)式對(duì)房顫轉(zhuǎn)子的標(biāo)測(cè)技術(shù)要求很高，且尋找轉(zhuǎn)子技術(shù)難度大，國(guó)內(nèi)外很多中心都無(wú)法在臨床進(jìn)行開展實(shí)施。因此，目前這一策略尚未不具有臨床實(shí)用性。但近年來(lái)，隨著三維標(biāo)測(cè)技術(shù)的革新和新標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的出現(xiàn)，轉(zhuǎn)子學(xué)說(shuō)再次引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，針對(duì)轉(zhuǎn)子的房顫消融策略再次被嘗試用于房顫的消融策略。

除上述三大學(xué)說(shuō)外，心房動(dòng)態(tài)電生理特性包括心房?jī)?nèi)線性解剖結(jié)構(gòu)、心房?jī)?nèi)在基質(zhì)、CFAEs也被證實(shí)與房顫發(fā)生和維持密切相關(guān)[8-9]。CFAEs被定義為多個(gè)低頻、低振幅波折組成，或心房波連續(xù)10 s以上無(wú)恒定基線且伴有延長(zhǎng)的心房激動(dòng)波，其平均周長(zhǎng)≤120 ms。這些電位被認(rèn)為轉(zhuǎn)子錨定點(diǎn)纖維化引起局部傳導(dǎo)延遲或轉(zhuǎn)子反折引起的碎裂波形有關(guān)。為此, CFAEs電位消融策略也被探討是否可提高房顫消融成功率，對(duì)于持續(xù)性房顫消融可降低復(fù)發(fā)率，但對(duì)于陣發(fā)性AF效果不佳，反而增加手術(shù)時(shí)間和消融術(shù)后快速性房性心律失常的發(fā)生[18]。此外，心房中并非所有的CFAEs電位均需要消融。自主神經(jīng)可引起心房肌自律性增加，引起早期及后期晚除極，引起心房有效不應(yīng)期不均一性，對(duì)于房顫的發(fā)生與維持具有一定作用。與房顫相關(guān)的6個(gè)自主神經(jīng)結(jié)(GPs)大多位于肺靜脈與心房連接處，含有交感及副交感成分，為此提出了神經(jīng)節(jié)叢消融的策略[19]。大多數(shù)GPs均位于肺靜脈口部，因此常規(guī)肺靜脈隔離也會(huì)引起GPs消融，為此環(huán)肺隔離聯(lián)合GPs消融的療效究竟是源于GPs消融還是源于更多的消融損傷，尚無(wú)法明確。

目前對(duì)于陣發(fā)性房顫，環(huán)肺靜脈隔離術(shù)已基本能達(dá)到很好的房顫節(jié)律控制。但對(duì)于持續(xù)性房顫，其發(fā)生和維持的機(jī)制更為復(fù)雜，單純的環(huán)肺靜脈隔離成功率較低，探索更多的聯(lián)合消融策略和個(gè)性化消融策略，會(huì)成為未來(lái)持續(xù)性房顫消融的發(fā)展方向，這需要更加深入探索和揭示持續(xù)性房顫發(fā)生和維持的相關(guān)具體機(jī)制。

2 房顫消融圍術(shù)期護(hù)理伴隨射頻術(shù)式的規(guī)范經(jīng)驗(yàn)

雖然房顫射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)相較其他治療方法，對(duì)醫(yī)療設(shè)備、術(shù)者技術(shù)、患者配合等方面要求更為嚴(yán)格，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較其他射頻消融手術(shù)也相對(duì)較高。因此，高質(zhì)量的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)確保手術(shù)安全等必不可少[20-21]。隨著房顫射頻消融術(shù)式的不斷成熟，圍術(shù)期護(hù)理工作不斷規(guī)范化，針對(duì)不同術(shù)式的相關(guān)護(hù)理逐漸精細(xì)化和個(gè)體化。

2.1 術(shù)前護(hù)理

目前房顫射頻消融術(shù)圍術(shù)期護(hù)理工作主要包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后護(hù)理3個(gè)部分。房顫射頻消融術(shù)相比其他射頻消融術(shù)具有特殊性，包括手術(shù)及消融時(shí)間較長(zhǎng)、需采用鹽水灌注大頭、消融中需應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物等。因此其術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)建立靜脈通路和腹股溝區(qū)備皮外，還需囑患者術(shù)前4 h禁食、禁水，避免手術(shù)過(guò)程中因鎮(zhèn)痛藥物作用出現(xiàn)嘔吐、窒息等風(fēng)險(xiǎn); 上手術(shù)臺(tái)前需導(dǎo)尿并指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。另外，術(shù)前心理護(hù)理對(duì)于房顫射頻消融患者尤為重要。房顫患者自身由于胸悶、氣短、心慌不適反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒[22]。而房顫發(fā)生和維持機(jī)制與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂有著相關(guān)性，這些不良情緒會(huì)對(duì)房顫患者的術(shù)后產(chǎn)生不良影響。護(hù)士應(yīng)熟悉患者病情及射頻消融相關(guān)知識(shí)，及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者的文化程度、年齡、接受能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言予以充分的手術(shù)宣教，協(xié)助醫(yī)生消除患者及家屬的手術(shù)顧慮，在患者家屬配合下緩解不良情緒。對(duì)高度緊張的患者需采取心理疏導(dǎo)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理[23]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

房顫射頻消融的術(shù)中護(hù)理側(cè)重于密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征的變化，如血壓、指脈氧、心律和呼吸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)射頻消融過(guò)程中的異常情況。需將心電、血壓、血氧、除顫儀、吸氧等設(shè)備連接到位。囑患者避免身體移動(dòng)，防止體位變動(dòng)導(dǎo)致系統(tǒng)定位不準(zhǔn)確。射頻消融時(shí)導(dǎo)管刺激心內(nèi)膜可發(fā)生激惹性心律失常，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即提醒醫(yī)生停止操作，同時(shí)觀察是否出現(xiàn)竇性停搏、心包填塞、室顫等并發(fā)癥[24]。手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)惡性心律失常時(shí)，及時(shí)應(yīng)用相應(yīng)的抗心律失常藥物或行電除顫等搶救措施。如果出現(xiàn)因發(fā)射射頻電能引起患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛等不適癥狀，要積極撫慰患者，以緩解、消除患者的緊張情緒與不適感受，如有必要可予以相應(yīng)的藥物對(duì)癥處理。部分患者在消融過(guò)程中可能出現(xiàn)疼痛、迷走反射反應(yīng)，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予多巴胺、阿托品等急救藥品。由于在房顫射頻消融手術(shù)過(guò)程中會(huì)用到咪達(dá)唑侖、芬太尼等抑制呼吸作用的藥物，因此在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸和血氧飽和度，一旦患者出現(xiàn)淺慢的呼吸頻率或血氧飽和度降到90%以下，可以通過(guò)增加吸氧量的流量，以保證有效通氣，并告知患者配合進(jìn)行深呼吸，讓其保持清醒。此外，術(shù)中需要采用不同肝素配比的生理鹽水，護(hù)士應(yīng)熟記比值，避免肝素過(guò)量引起出血事件。氣體栓塞是房顫射頻消融術(shù)最為致命的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士在連接各種液體時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行排氣，避免因輸液器內(nèi)附壁氣泡引起的氣體栓塞。此外，房顫射頻消融術(shù)中疼痛刺激、麻醉鎮(zhèn)痛藥物副作用、原有消化道疾病等均可導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生胃腸道反應(yīng)。食管緊鄰左心房后壁，導(dǎo)管操作在左心房?jī)?nèi)進(jìn)行，消融時(shí)易刺激食管、神經(jīng)，引起惡心、嘔吐等不適癥狀[25]。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院常用的嗎啡、芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物可引起胃腸道功能紊亂，導(dǎo)致惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應(yīng)，對(duì)此類藥物過(guò)敏的患者應(yīng)避免使用。當(dāng)術(shù)中有胃腸道不適時(shí)，可遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等處理，必要時(shí)予抑酸、護(hù)胃、鎮(zhèn)吐等藥物治療[26-27]。為避免胃腸道反應(yīng)，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格做好禁食、禁水等相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.3 術(shù)后護(hù)理

房顫射頻消融的術(shù)后護(hù)理主要是預(yù)防靜脈穿刺及消融相關(guān)并發(fā)癥[28]。對(duì)于心房顫動(dòng)需要進(jìn)行射頻消融術(shù)的患者，常規(guī)予以抗凝治療，整個(gè)機(jī)體處于低凝狀態(tài)。因此，穿刺部位易出血，出現(xiàn)皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥[29]。因此，術(shù)后穿刺部位要加壓包扎止血，術(shù)側(cè)肢體必須嚴(yán)格制動(dòng)12 h, 在制動(dòng)過(guò)程中需要叮囑患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)足趾部位，進(jìn)行必要的足趾屈曲，以防止靜脈血栓形成。護(hù)士需要每隔1 h巡視患者至少1次，巡視時(shí)需要觀察穿刺部位有無(wú)血腫、滲血，以及包扎的敷料是否干燥。同時(shí)還要通過(guò)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，評(píng)估末梢血液循環(huán)情況。房顫射頻消融術(shù)可能出現(xiàn)延遲性心包填塞[30-31]、心房食管瘺[32]等并發(fā)癥，其發(fā)生可能與左心房后壁消融時(shí)損毀過(guò)重和消融部位不當(dāng)有關(guān)。術(shù)后患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、嘔血、血壓進(jìn)行性下降、休克等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕有無(wú)左心房食管瘺的可能[33]。手術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如果有上述情況發(fā)生，需要及時(shí)告知主管醫(yī)生，并積極配合搶救工作。此外，引發(fā)心房顫動(dòng)的相關(guān)機(jī)制比較復(fù)雜，并不是射頻消融手術(shù)做完之后心房顫動(dòng)即刻轉(zhuǎn)歸為竇性心律，因此對(duì)于患者的心理護(hù)理策略貫穿房顫消融始終。作為醫(yī)護(hù)工作者，一定要耐心地向患者及家屬普及該疾病的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)幫助患者及家屬緩解不良情緒。

3 結(jié) 論

房顫射頻消融治療圍術(shù)期護(hù)理優(yōu)劣直接影響房顫的消融是否成功，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，嚴(yán)格規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理流程非常重要。通過(guò)總結(jié)房顫射頻消融護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以看出充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)得以開展的前提，在此環(huán)節(jié)中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)心理護(hù)理，減少患者不良情緒對(duì)手術(shù)的影響; 嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)是確保手術(shù)安全的關(guān)鍵措施，應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)生命體征，多加詢問(wèn)和觀察患者，以利于及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥; 細(xì)致的術(shù)后觀察及護(hù)理是減少遲發(fā)性并發(fā)癥和提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的必要措施。然而，目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院所采取的房顫射頻消融術(shù)式并不統(tǒng)一，術(shù)中所采用的鎮(zhèn)痛方案也不盡相同。此外，各醫(yī)院對(duì)術(shù)前及術(shù)后房顫抗凝治療、抗心律失常治療的調(diào)整方案和橋接方案也有很大差異。隨著對(duì)房顫發(fā)生及維持機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，房顫射頻消融手術(shù)的術(shù)式也在不斷革新，新的消融策略也在進(jìn)一步探索之中。因此，更為規(guī)范細(xì)化的房顫射頻消融圍術(shù)期護(hù)理需要緊隨房顫消融術(shù)式的變化，以期提高房顫射頻消融的成功率，減少并發(fā)癥。