微信聯(lián)合一體化診療護(hù)理在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期出院患者中的效果

郭桂霞, 張阿宏, 呂 敏, 孫社梅, 周媛媛

(江蘇省泰州市中醫(yī)院 呼吸與危重癥科, 江蘇 泰州, 225300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫，隨著病程的延長(zhǎng)，患者可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭等，甚至導(dǎo)致死亡[1]。根據(jù)COPD病情發(fā)展，可將患者分為COPD急性加重期和COPD穩(wěn)定期，其中COPD穩(wěn)定期患者臨床表現(xiàn)主要為肺功能減退及呼吸困難程度加重，這與患者不良生活習(xí)慣、治療依從性不高、心理狀態(tài)較差等有關(guān)[2]。與傳統(tǒng)護(hù)理強(qiáng)調(diào)技術(shù)操作相比，一體化診療護(hù)理更強(qiáng)調(diào)“以人為本”，提出了“以患者為中心”“以提高治療及護(hù)理效果為目標(biāo)”“以改善患者結(jié)局為目的”的護(hù)理方針，在實(shí)施護(hù)理服務(wù)時(shí)更易得到患者的配合，效果更佳[3]。微信是目前人們最為常用的社交軟件，具有交互面廣、信息傳遞快、載體媒介多等優(yōu)勢(shì)，在日常醫(yī)護(hù)交流及健康宣教中可發(fā)揮重要作用[4]。本研究觀察微信聯(lián)合一體化診療護(hù)理在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年3月在本院治療的COPD穩(wěn)定期出院患者80例，其中男52例，女28例，年齡45～81歲，平均(58.91±4.37)歲; 病程5～14年，平均(10.11±3.78)年; 合并糖尿病46例，高血壓病56例，吸煙史54例; 出院前COPD嚴(yán)重程度分級(jí)包括Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)8例。將80例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。2組患者性別、年齡、病程、合并癥、COPD嚴(yán)重程度分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2013年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》修訂版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者; ② 處于COPD穩(wěn)定期者; ③ 能夠配合完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并重度肺動(dòng)脈高壓患者; ② 合并嚴(yán)重的心腦血管疾病及惡性腫瘤患者; ③ 合并肺結(jié)核等其他肺系疾病者; ④ 合并認(rèn)知功能障礙者; ⑤ 精神異常者; ⑥ 妊娠期和哺乳期女性患者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療指導(dǎo)和護(hù)理，出院前由醫(yī)生向患者講解居家規(guī)律用藥方法，常用藥物包括沙美特羅、氟替卡松或福莫特羅、布地奈德等支氣管舒張藥，每天早晚各吸1次，病情變化時(shí)由護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪記錄患者病情情況并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，可加用沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，患者如有白黏痰加用祛痰藥。指導(dǎo)患者必要時(shí)進(jìn)行家庭氧療，每天吸氧15 h以上，并進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復(fù)訓(xùn)練。觀察組采用微信聯(lián)合一體化診療護(hù)理模式。

1.2.1 建立微信交流群: 采用“1+3”模式建立微信護(hù)理小組，包括1名醫(yī)生和3名護(hù)士。醫(yī)生負(fù)責(zé)出院前醫(yī)囑制訂和院外治療、宣教審核，1名護(hù)士負(fù)責(zé)院外護(hù)理計(jì)劃制訂，1名護(hù)士負(fù)責(zé)微信交流群互動(dòng)、反饋，1名護(hù)士負(fù)責(zé)搜集相關(guān)護(hù)理宣教知識(shí)。醫(yī)生與護(hù)士相互配合，積極與患者在微信群中互動(dòng)，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，并適時(shí)發(fā)送院外治療與自護(hù)相關(guān)宣教內(nèi)容?；颊叱霈F(xiàn)輕微癥狀時(shí)，護(hù)士可以及時(shí)在微信群中予以指導(dǎo); 患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重癥狀時(shí)，護(hù)士也可以通過(guò)微信群了解患者情況，為需要返院治療的患者提前做好準(zhǔn)備，提高治療和護(hù)理的效率。

1.2.2 干預(yù)措施: 以護(hù)士整理、醫(yī)生審核的模式發(fā)送院外干預(yù)措施到微信群，包括藥物治療指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)等。① 藥物治療指導(dǎo): 醫(yī)生審核后發(fā)送COPD穩(wěn)定期患者藥物治療指導(dǎo)方案，護(hù)士根據(jù)治療方案指導(dǎo)患者用藥、用量、用法及注意事項(xiàng)等信息，對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭而需要氧療者，護(hù)士可指導(dǎo)患者居家長(zhǎng)期氧療。② 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)[6]: 包括呼吸功能訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練、全身性呼吸訓(xùn)練等，護(hù)士錄制小視頻發(fā)送到微信群以供患者學(xué)習(xí)、保存。呼吸功能訓(xùn)練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌呼吸等，指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，并監(jiān)督患者堅(jiān)持鍛煉; 有效咳嗽訓(xùn)練時(shí)，要重點(diǎn)提醒患者收縮腹肌或用手按壓上腹部，以保證咳嗽訓(xùn)練的效果; 全身性呼吸訓(xùn)練目的是教會(huì)患者采取不同體位(如站立位、坐位、蹲立位)結(jié)合抬臂、垂臂、吸氣、呼氣等動(dòng)作來(lái)達(dá)到周身氣血運(yùn)行，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)呼吸功能。③ 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo): 護(hù)士指導(dǎo)患者采取強(qiáng)度較低的運(yùn)動(dòng)方式，如步行、打太極拳等，時(shí)間控制在30～60 min為宜，每周鍛煉2～3次，在微信群中提醒患者不要在溫差較大或氣溫較低時(shí)進(jìn)行戶外鍛煉，避免因寒冷等因素導(dǎo)致的感冒、呼吸困難的發(fā)生。若運(yùn)動(dòng)時(shí)自覺(jué)氣促或胸悶，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并酌情吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解癥狀。④ 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo): 研究[7]顯示，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。護(hù)士在微信群中發(fā)送每日營(yíng)養(yǎng)成分搭配表，提醒患者限制糖的攝入，鼓勵(lì)患者少食多餐，多吃蔬菜、水果、魚(yú)、蛋、奶等食物，忌食辛辣刺激和生冷食物，避免刺激氣道。鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防便秘引起的呼吸困難。⑤ 心理干預(yù): 研究[8]顯示, COPD患者因病程纏綿、易反復(fù)發(fā)作而存在抑郁、焦慮、悲觀等不良心理狀態(tài)。醫(yī)生和護(hù)士可通過(guò)微信群分享COPD的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而消除患者的不良心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者治療的信心。對(duì)于患者在微信群中提出的問(wèn)題，相關(guān)護(hù)士收集并進(jìn)行整理，然后以文字、視頻等方式在微信群中分享，亦可轉(zhuǎn)發(fā)有關(guān)COPD的知識(shí)供患者閱讀，使患者感受到被重視，需求被理解，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患間的信任，提高患者治療依從性，進(jìn)而提高治療效果。

1.2.3 醫(yī)護(hù)共建COPD患者院外風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制: 一體化診療護(hù)理的本質(zhì)是增強(qiáng)醫(yī)生與護(hù)士在合作過(guò)程中的緊密性，使雙方能明晰并接受各自行為與責(zé)任范圍，進(jìn)而共同合作以達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。在醫(yī)生與護(hù)士共建院外風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的過(guò)程中，護(hù)士能夠豐富自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)患者院外護(hù)理的意義也有了更深刻的理解，與醫(yī)生共同制訂應(yīng)對(duì)患者院外可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件的方案，自身參與護(hù)理的積極性也會(huì)提高。觀察組患者在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，如出現(xiàn)氣喘、呼吸困難，且呼吸頻率大于24次/min，脈搏大于100次/min, 自行吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，若癥狀無(wú)緩解，即刻通過(guò)微信聊天視頻聯(lián)系醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行診療，醫(yī)生通過(guò)初步判斷制定診療方案。院外風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制內(nèi)容主要有診療規(guī)范、病情觀察、治療監(jiān)督、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估等，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)既往病例出院后結(jié)果制訂預(yù)警方案，定期發(fā)送疾病知識(shí)、藥物用法、并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等相關(guān)知識(shí)，既可以提高患者自律性，也可以隨時(shí)監(jiān)督患者病情變化，提高隨訪率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 比較2組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后的肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼出量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。② 比較2組患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后的COPD評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(CAT問(wèn)卷)[9]的評(píng)分，CAT問(wèn)卷共8個(gè)問(wèn)題，采用0～5分的6級(jí)評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，總分為40分，影響程度分為輕微(0～10分)、中等(11～20分)、嚴(yán)重(21～30分)、非常嚴(yán)重(31～40分)。③ 采用本院自擬的治療依從性調(diào)查表和護(hù)理滿意度調(diào)查表，治療依從性評(píng)定結(jié)果分為完全依從、部分依從、不依從，以完全依從和部分依從計(jì)算總依從率。護(hù)理滿意度評(píng)定結(jié)果分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，以非常滿意率和滿意率計(jì)算總滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前, 2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)6個(gè)月后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月的肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后CAT問(wèn)卷評(píng)分比較

觀察組干預(yù)前CAT問(wèn)卷評(píng)分為(25.05±6.09)分，干預(yù)6個(gè)月后為(16.12±6.43)分; 對(duì)照組干預(yù)前CAT問(wèn)卷評(píng)分為(25.13±6.14)分，干預(yù)6個(gè)月后為(21.92±6.65)分。干預(yù)前, 2組患者CAT問(wèn)卷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)6個(gè)月后, 2組患者CAT問(wèn)卷評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組CAT問(wèn)卷評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療依從性及護(hù)理滿意度比較

干預(yù)6個(gè)月后，觀察組治療總依從率和護(hù)理滿意度分別為95.00%、97.50%, 高于對(duì)照組的55.00%、52.50%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 2組患者干預(yù)6個(gè)月治療依從性比較[n(%)]

表4 2組患者干預(yù)6個(gè)月護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

COPD穩(wěn)定期患者的病情相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)的治療目標(biāo)是穩(wěn)定病情，預(yù)防并減少COPD急性發(fā)作，改善患者生活質(zhì)量[10]。院內(nèi)積極、有效的治療與護(hù)理和院外的全程醫(yī)護(hù)管理是一體化診療的核心內(nèi)容，是連通醫(yī)護(hù)患溝通的高效方式，配合微信這種互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的便捷溝通載體，能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高基層服務(wù)能力，以及滿足人們對(duì)健康的需求，實(shí)現(xiàn)了患者診前、診中、診后的全流程管理，及時(shí)解決了患者的問(wèn)題，也能促進(jìn)患者加強(qiáng)對(duì)自身疾病的管理[11-12]。

微信是目前人們?nèi)粘Ｉ钪袘?yīng)用頻率較高的社交軟件，具有實(shí)時(shí)溝通、信息精準(zhǔn)、媒介豐富、成本較低等優(yōu)勢(shì)，具有很強(qiáng)的用戶黏度，將其應(yīng)用于患者出院后的一體化診療護(hù)理中優(yōu)勢(shì)顯著，既可以達(dá)到很好的交互效果，還能通過(guò)文字、視頻、內(nèi)容推送等多種方式來(lái)發(fā)揮健康宣教和管理的作用，其具有的高用戶黏度也能保證隨訪的效果，進(jìn)而提高患者治療依從性，改善患者預(yù)后。肺功能指標(biāo)對(duì)于評(píng)估COPD患者病情變化及預(yù)后等有重要的意義，而FEV1、FVC、FEV1/FVC可有效反映患者氣道阻力程度以及呼吸阻塞情況，其中臨床上多采用FEV1/FVC來(lái)反映呼吸阻塞狀況[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于對(duì)照組，提示觀察組患者院外的隨訪管理效果更好，患者能及時(shí)接受正確的診療與護(hù)理，疾病控制效果更好。CAT問(wèn)卷主要用于評(píng)估COPD患者生活質(zhì)量，具有內(nèi)容簡(jiǎn)潔、便于操作等優(yōu)勢(shì)，更適合患者自測(cè)及臨床常規(guī)評(píng)估。CAT問(wèn)卷總分40分，評(píng)分越低提示COPD對(duì)患者的影響越小，患者癥狀越輕。吳樹(shù)瀚等[14]研究顯示, CAT評(píng)分與FVC、FEV1、FEV1/FVC呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.363、-0.388、-0.352,P<0.05或P<0.01)，即FVC、FEV1、FEV1/FVC越高，患者肺功能越好, CAT評(píng)分越低。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC顯著高于對(duì)照組，但觀察組患者CAT評(píng)分為(16.12±6.43)分，低于對(duì)照組的(21.92±6.65)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 與吳樹(shù)瀚等[14]研究結(jié)果相符。

治療依從性反映患者對(duì)醫(yī)療與護(hù)理的遵從程度，高依從性是保證較好的后續(xù)治療效果的重要因素。低依從性既導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士制定的診療方案無(wú)法順利實(shí)施，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，還會(huì)導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作，甚至加重，影響患者康復(fù)效果。護(hù)理滿意度是臨床上常用的護(hù)理服務(wù)調(diào)查量表，是患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的客觀表現(xiàn)，較低的護(hù)理滿意度提示護(hù)患缺乏基本信任，無(wú)法保證護(hù)理服務(wù)的實(shí)施效果[15]。本研究采用微信聯(lián)合一體化診療模式，不僅方便了患者就醫(yī)過(guò)程，而且在微信平臺(tái)上更能促進(jìn)醫(yī)護(hù)患的交流，及時(shí)的交互也能保證隨訪質(zhì)量，增強(qiáng)患者的遵醫(yī)意識(shí)，進(jìn)而保證治療效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組治療總依從率和護(hù)理滿意度分別為95.00%、97.50%, 高于對(duì)照組的55.00%、52.50%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示觀察組患者與醫(yī)護(hù)人員的交流更為頻繁，彼此更為信任，療效更能得到保證。

綜上所述，微信聯(lián)合一體化診療護(hù)理在COPD穩(wěn)定期出院患者中具有顯著優(yōu)勢(shì)，可以提高患者治療依從率，改善肺功能和生活質(zhì)量，患者接受度較高。