老年慢性阻塞性肺疾病患者胸腔鏡手術中肺保護性通氣策略的臨床價值

韋雪梅, 馮海妹, 唐 瑜, 邱壯光, 徐志新

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 麻醉科, 海南 ?？? 570311)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)高發(fā)于老年人群，以進行性肺功能降低為主要特征，是肺部感染、呼吸衰竭以及死亡的重要原因之一[1]。老年慢阻肺患者肺功能較差，對手術和麻醉過程中的機械通氣要求較高[2], 因此手術過程中在保證足夠氧供的情況下，減少二氧化碳潴留，提高肺泡-動脈血氧分壓差[p(A-a)(O2)], 能顯著降低通氣相關并發(fā)癥的發(fā)生率。相關研究[3]指出，采用常規(guī)高潮氣量通氣模式雖然可提升p(A-a)(O2), 但也會增加通氣并發(fā)癥如肺部感染、肺損傷、肺功能障礙的發(fā)生，延長術后康復時間，升高圍術期病死率。近年來，肺保護性通氣策略的臨床應用日益廣泛，主要包括小潮氣量、呼氣末正壓(PEEP)、肺復張以及壓力控制等[4]。不同的通氣策略各有利弊，臨床適應證也不盡相同，單用或聯(lián)用可能產生不同的通氣效果[5], 故如何提高老年慢阻肺患者肺保護性通氣的安全性以及選擇最優(yōu)的通氣策略是臨床關注的重點。本研究觀察了老年慢阻肺患者全身麻醉胸腔鏡術中應用肺保護性通氣策略對圍術期并發(fā)癥、肺氧合水平及血清炎癥因子表達的影響效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月—2019年5月本院收治的老年慢阻肺患者112例作為研究對象。納入標準: ① 年齡>65歲者; ② 符合慢阻肺診斷標準者; ③ 有手術指征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，卡氏功能狀態(tài)評分標準(KPS)評分>75分者; ④ 行胸腔鏡食管癌切除術，手術順利完成并康復出院者; ⑤ 能根據(jù)分組要求完成通氣操作者; ⑥ 對本研究知情同意，臨床資料完整者。排除標準: ① 嚴重心、肝、腎功能障礙，呼吸衰竭者; ② 不能耐受手術和麻醉風險者; ③ 預期生存時間小于1個月的惡性腫瘤晚期患者，免疫缺陷患者; ④ 呼吸機撤機失敗者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組56例。對照組男36例，女20例，年齡66～78歲，平均(72.5±6.4)歲，體質量指數(shù)(BMI)23.5～26.8 kg/m2, 平均(24.6±1.8)kg/m2, 慢阻肺分級為輕度28例、中度18 例、重度10例，手術時間1.5～3.5 h, 平均(2.8±0.6)h; 觀察組男34例，女22例，年齡65～76歲，平均(70.8±5.0)歲, BMI 23.3～26.9 kg/m2, 平均(24.7±1.9)kg/m2, 慢阻肺分級為輕度30例、中度14 例、重度12例，手術時間1.6～3.8 h, 平均(2.9±0.7)h。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者入院后均完善相關檢查，經綜合評估病情、手術和麻醉風險后，選擇相應的手術流程。囑患者術前禁食水8 h, 指導呼吸功能訓練，開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)等。所有患者接受全憑靜脈麻醉和胸腔鏡微創(chuàng)手術。誘導麻醉采用0.6 mg/kg羅庫溴銨、0.2～0.4 μg/kg舒芬太尼、1.0～2.0 mg/kg丙泊酚聯(lián)合0.03～0.05 mg/kg咪達唑侖，評估氣道插管條件，順利完成插管后連接呼吸機，應用美國泰科國際有限公司雙腔氣管導管和麻醉呼吸一體機(德國Draeger公司Fabius2000型)，通氣模式為壓力控制。術中應用0.6 mg/(kg·h)羅庫溴銨、0.1～0.2 μg/kg舒芬太尼、5.0～9.0 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉深度，術前20 min停止麻醉給藥，術后待患者恢復自主呼吸、肌張力及意識后，拔出氣管導管，送返病房。

對照組: 采用常規(guī)肺通氣策略，具體為潮氣量8～10 mL/kg, 通氣頻率12次/min, 吸呼比1∶2, 不應用肺復張、PEEP, 維持SpO2≥93%, 吸氧濃度≥40%, 呼氣末二氧化碳分壓[pet(CO2)]35～50 mmHg。觀察組: 采用肺保護性通氣策略，具體為潮氣量5～6 mL/kg, PEEP通氣5～10 cmH2O, 平臺壓<30 cmH2O, 通氣頻率15次/min, 吸呼比1∶1，每30 min肺復張1次，由單肺通氣轉為雙肺通氣時，手法通氣延長吸氣時間使萎縮肺泡膨脹，手術結束停止人工氣胸前，再次手法通氣使吸氣時間延長至10～15 s, 肺復張1次。

1.3 觀察指標

比較2組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和術后住院時間，并比較2組術前和術后7 d時肺氧合指標[包括氧合指數(shù)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、p(A-a)(O2)、pet(CO2)]與血清炎癥因子[包括白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、γ干擾素(INF-γ)]水平。肺部并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、胸腔積液。氧合指數(shù)=動脈血氧濃度/吸氧濃度, FEV1/FVC和FEV1%采用北京麥邦便攜式MSA99肺功能檢查儀檢測，囑患者根據(jù)醫(yī)師指導完成吸氣和呼氣動作，保證數(shù)據(jù)測量的有效性和準確性，每個患者分別測量2次取平均值，中間休息20 min。抽取外周肘動脈血6 mL, 采用雅培i-STAT300血氣分析儀檢測p(A-a)(O2)和pet(CO2)。采集空腹外周肘靜脈血8～10 mL于抗凝管中, 2 500轉/min離心15 min后取上層血清,-80 ℃保存，集中送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測IL-6、TNF-α、INF-γ水平，試劑購自美國Sigma公司，操作嚴格按照說明書步驟進行。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 并發(fā)癥和術后住院時間比較

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組并發(fā)癥和術后住院時間比較

2.2 肺氧合指標水平比較

術后7 d時，對照組氧合指數(shù)、FEV1/FVC、FEV1%和p(A-a)(O2)水平均低于術前,pet(CO2)水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后7 d時的各肺氧合指標水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后7 d時，觀察組氧合指數(shù)、FEV1/FVC、FEV1%和p(A-a)(O2)水平均高于對照組，而pet(CO2)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺氧合指標水平比較

2.3 炎癥因子水平比較

術后7 d時，對照組血清IL-6、TNF-α、INF-γ水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 觀察組IL-6、TNF-α、INF-γ水平與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后7 d時，觀察組血清IL-6、TNF-α、INF-γ水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎癥因子水平比較 mg/L

3 討 論

機械通氣是改善肺部通氣的主要手段，但不恰當?shù)耐鈼l件可能誘發(fā)機械通氣相關性肺損傷(VILI), 包括機械性和化學性損傷[6]。大潮氣量通氣易導致肺泡反復擴張和塌陷，形成容量損傷和氣壓傷，進而增加肺部炎癥反應，使肺功能下降，影響氧合質量[7]。目前，臨床應用較多的肺保護性通氣策略有小潮氣量、PEEP、肺復張、壓力控制等，老年慢阻肺患者應選用合適的肺通氣策略以保證通氣安全有效。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此提示，肺保護性通氣能夠減少通氣相關的肺部損傷并發(fā)癥，促進患者快速康復。大潮氣量通氣易導致氣道壓過高，造成氣壓傷，如肺氣腫、間質性水腫、小氣道閉陷、閉合容積減少、肺泡毛細血管通透性增強等，引發(fā)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥[8]。肺保護性通氣可保證機體氧合和氧供，防止肺泡過度擴張和塌陷，減少VILI發(fā)生，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[9]。術后7 d時，觀察組氧合指數(shù)、FEV1/FVC、FEV1%和p(A-a)(O2)水平均高于對照組，而pet(CO2)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示肺保護性通氣可改善氧合質量。小潮氣量較高潮氣量通氣能夠減輕全身麻醉期間肺部損傷，并減輕肺部炎癥反應[10]。近年來有研究[11]發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡全身麻醉手術過程中，單獨小潮氣量并不能完全避免老年患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，因此推薦圍術期聯(lián)合應用其他肺保護性通氣策略。雖然小潮氣量(6～8 mL/kg)接近人體靜息狀態(tài)生理值，但是生理學研究[12]也證實過小潮氣量可能引起肺不張和低氧合。PEEP可使萎陷的肺泡保持開放，改善肺順應性，減輕肺內分流，促進氧向血液彌散，協(xié)調通氣/血流比值[13]。小潮氣量聯(lián)合低PEEP更適用于胸腔鏡全身麻醉手術患者，特別是肺功能低下的老年患者，且肺保護作用可持續(xù)到術后5 d[14]。一項多中心研究[15]指出，小潮氣量(6～8 mL/kg)聯(lián)合 PEEP(6～8 cmH2O)或肺復張(每隔30 min進行1次)較大潮氣量(12 mL/kg)具有明顯的肺保護作用，尤其適用于肺功能較差或術后有肺部并發(fā)癥的高危患者。肺復張可使塌陷肺泡開放，改善氧合，增加肺順應性和功能殘氣量，降低肺血管的滲透性，減輕肺組織炎性損傷[16]。肺復張的方法有持續(xù)充氣法、遞增PEEP法和壓力控制法，各有優(yōu)點與缺點。相關研究[17]指出，以壓力-容積(P-V)曲線制定復張策略，可明顯減少肺間質和肺泡水腫的發(fā)生，降低肺部損傷風險。肺復張在單肺通氣中能明顯改善肺通氣和換氣質量[18]。壓力控制通氣是在吸氣開始時氣道壓就達到預設水平，保證了快速充氣，使肺泡及時開放，潮氣量分布更均勻，死腔通氣更少，降低了胸內壓，改善了右心室功能[19-22]。壓力控制結合小潮氣量能夠明顯減輕VILI, 且術前肺功能越差可能獲益更多[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后7 d時觀察組血清IL-6、TNF-α、INF-γ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。炎癥反應在VILI中發(fā)揮重要作用, IL-6、TNF-α、INF-γ作為機體早期炎癥反應的重要指標，其升高水平往往與炎癥反應和肺損傷程度相一致[7, 23-26]。

綜上所述，老年慢阻肺患者全身麻醉微創(chuàng)外科術中應用肺保護性通氣策略具有較好的安全性和有效性，能夠顯著降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，改善肺氧合水平，抑制血清炎癥因子表達，促進快速康復。