SpyGlass DS輔助內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)的診治價值（附視頻）

陶麗瑩 王宏光 郭享 郭慶梅

急性闌尾炎是一種常見的急腹癥，各個年齡段均可發(fā)病。近年來，隨著內(nèi)鏡超級微創(chuàng)診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）治療急性闌尾炎已經(jīng)成為一種新的治療模式[1]，逐步補(bǔ)充傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)。ERAT采用放射線造影技術(shù)可以對于闌尾炎進(jìn)行診斷、灌洗、取石、放置支架等治療，但不能直視闌尾腔內(nèi)影像，無法完全排除闌尾腔內(nèi)腫瘤的存在，尚不能達(dá)到精準(zhǔn)地治療闌尾糞石的取石。因此，本研究在ERAT原理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用SpyGlass DS輔助內(nèi)鏡下逆行闌尾炎的治療（SpyGlass DS assisted endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT-S），對其臨床應(yīng)用及療效觀察進(jìn)行總結(jié)。

資料與方法

一、病例選擇

納入2019年1月至2020年4月吉林市人民醫(yī)院收治的急性非復(fù)雜性闌尾炎（急性單純性、急性化膿性闌尾炎）患者11例，并通過倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；根據(jù)患者腹部CT或超聲診斷為急性闌尾炎者或根據(jù)臨床癥狀、體征、血液檢查（Alvarado評分≥5分）疑似的行結(jié)腸鏡檢查后鏡下確診的闌尾炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確伴有穿孔、急性壞疽等復(fù)雜性闌尾炎患者；有結(jié)腸鏡檢查禁忌證者。

二、診療方法

術(shù)前予以2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散加2 000 mL溫水聯(lián)合消泡劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，保證視野清晰。術(shù)前常規(guī)給予抗生素靜滴，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用直到腹部癥狀緩解、白細(xì)胞及體溫恢復(fù)正常。本研究診療過程在Liu等[2-3]提出的ERAT步驟基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。過程如下：（1）結(jié)腸鏡帶透明帽插至回盲部，觀察闌尾開口及周邊黏膜情況，是否有糞石嵌頓及膿液流出；（2）使用透明帽撥開Gerlach瓣，將造影導(dǎo)管聯(lián)合導(dǎo)絲沿開口插入闌尾腔內(nèi)；（3）插管成功后，拔出造影導(dǎo)管，將SpyGlass DS沿導(dǎo)絲方向插入闌尾；（4）SpyGlass DS進(jìn)入闌尾腔后，觀察闌尾管腔、內(nèi)壁情況，直視觀察闌尾形態(tài)及走形，腔內(nèi)是否存在結(jié)石、膿液、膿苔；（5）應(yīng)用甲硝唑＋生理鹽水混合溶液進(jìn)行灌洗，闌尾糞石應(yīng)用球囊或網(wǎng)籃取出；（6）將闌尾腔內(nèi)抽吸干凈（附視頻）。

三、觀察指標(biāo)

1. 內(nèi)鏡下及SpyGlass DS表現(xiàn)

內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括闌尾開口及周邊黏膜充血、水腫，糞石嵌頓或膿液流出；SpyGlass DS下表現(xiàn)包括腔內(nèi)糞石，腔內(nèi)膿液及膿苔附著，闌尾腔內(nèi)壁充血水腫，管腔走形迂曲、擴(kuò)張或狹窄等。

2. 治療情況

手術(shù)成功定義為闌尾炎經(jīng)SpyGlass DS治療成功，術(shù)中無穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)中無轉(zhuǎn)外科手術(shù)。腹痛程度以可視化模擬評分（Visual analogue scores，VAS）衡量，治療成功定義為腹痛完全緩解，腹部壓痛消失（VAS=0分）；觀察手術(shù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時間、體溫恢復(fù)正常時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。隨訪采用電話隨訪，如有復(fù)發(fā)現(xiàn)象遵從患者個人意愿選擇保守治療、闌尾切除或再次內(nèi)鏡治療。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示。

結(jié) 果

一、基線資料

本研究共納入11例確診急性非復(fù)雜性闌尾炎患者，男性5例，女性6例，平均年齡（53.3±13.1）歲。臨床表現(xiàn)：右下腹痛11例（100%），其中壓痛11例（100%）、反跳痛6例（54.5%），入院體溫（37.7±0.8）℃，其中發(fā)熱7例（63.6%）。Alvarado評分5～9分，平均6分，術(shù)前7例行腹部超聲確診，3例行腹部CT確診，1例為Alvarado評分大于5分行結(jié)腸鏡鏡下確診。

二、鏡下表現(xiàn)

11例確診患者在經(jīng)結(jié)腸鏡下SpyGlass DS治療。內(nèi)鏡下表現(xiàn)（如圖1）：9例闌尾開口及其周邊黏膜充血水腫（81.8%），5例糞石以及糞石嵌頓（45.5%），3例闌尾開口可見膿液及污穢物流出（27.2%）。SpyGlass DS直視闌尾腔內(nèi)表現(xiàn)（如圖2）：闌尾腔內(nèi)壁充血水腫11例（100%），闌尾腔內(nèi)可見腔內(nèi)糞石5例（45.5%），腔內(nèi)膿液及膿苔附著3例（27.2%），管腔走形迂曲、擴(kuò)張或狹窄8例（72.7%）。

三、手術(shù)及術(shù)后隨訪情況

圖1 SpyGlass DS膽道鏡輔助非放射線內(nèi)鏡下治療中內(nèi)鏡圖像。1A：闌尾開口黏膜明顯充血水腫；1B：闌尾開口黏膜輕度充血水腫；1C：闌尾開口可見大量白色膿液流出；1D：闌尾開口水腫，可見糞石嵌頓于開口處；1E：闌尾開口充血水腫，可見少量污穢物殘留

圖2 SpyGlass DS膽道鏡輔助非放射線內(nèi)鏡下治療中膽道鏡圖像。2A：闌尾腔內(nèi)壁充血、水腫；2B：闌尾腔內(nèi)可見內(nèi)壁明顯充血、水腫，另見大量白色膿液、膿苔附著內(nèi)壁；2C：闌尾腔內(nèi)可見少量白色膿液；2D：闌尾腔內(nèi)可見少量污穢物，內(nèi)壁充血、水腫；2E：闌尾腔內(nèi)可見糞石嵌頓；2F：闌尾開口水腫，管腔狹窄；2G：闌尾腔擴(kuò)張；2H：闌尾腔內(nèi)走形迂曲

確診的11例患者均經(jīng)結(jié)腸鏡下SpyGlass DS治療闌尾炎，11例（100%）患者均手術(shù)成功，術(shù)中無一例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其中5例患者術(shù)中應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出糞石，所有患者均在SpyGlass DS直視下應(yīng)用甲硝唑＋生理鹽水混合溶液將管腔內(nèi)灌洗干凈后，將闌尾腔內(nèi)液體抽吸干凈方可退出膽道鏡，術(shù)后均未留置支架。平均手術(shù)時間（定義為從結(jié)腸鏡開始進(jìn)鏡到治療結(jié)束鏡子退出肛緣的時間進(jìn)行計算）為（44.5±8.6）min、平均住院（4.3±1.7）d、白細(xì)胞恢復(fù)至正常時間2（1～4）d、體溫恢復(fù)正常時間1（0～2）d。所有患者均步行返回病房，不限制臥床。其中1例患者于術(shù)后第2天腹痛未見明顯緩解，自愿轉(zhuǎn)入外科行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理回報為急性化膿性闌尾炎。術(shù)后給予電話隨訪2～14個月，無一例復(fù)發(fā)。

四、并發(fā)癥

術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)出血、穿孔、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

急性闌尾炎發(fā)生的病因主要是闌尾管腔阻塞，其中糞石形成和闌尾管腔狹窄是導(dǎo)致阻塞的常見因素。闌尾形態(tài)個體差異較大，管腔細(xì)長，闌尾外徑偶有擴(kuò)張，故有研究表明[4-5]，僅CT及腹部超聲依據(jù)闌尾外徑大于7 mm是無法對闌尾炎進(jìn)行可靠的診斷，誤診導(dǎo)致闌尾陰性切除率可高達(dá)8%～15%。所以對于闌尾炎術(shù)前診斷無金標(biāo)準(zhǔn)，既往仍然通過臨床表現(xiàn)（Alvarado評分）進(jìn)行診斷。目前闌尾切除術(shù)仍是闌尾炎患者的首選方法，但其往往忽視了并發(fā)癥的問題，如切口感染、腸梗阻、切口疝等，發(fā)生率可達(dá)20%左右[6]。更有研究表明闌尾是人體重要的免疫器官，還具有免疫輔助和免疫再生的功能，闌尾的切除是結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險因素之一[7-8]。

近年來，一項回顧性研究分析表明[9]，內(nèi)鏡ERAT可觀察闌尾內(nèi)口及周圍黏膜，通過闌尾腔內(nèi)造影直觀準(zhǔn)確地確診急性闌尾炎。即使內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，仍沒有證據(jù)可以顯示闌尾腔內(nèi)影像，無法精準(zhǔn)排除闌尾腫瘤。有學(xué)者將ERAT與外科切除進(jìn)行對比研究[10]，對于急性非復(fù)雜性闌尾炎的治療，ERAT治療效果顯著，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留闌尾免疫功能和術(shù)后體表美觀。與此同時，另一項研究表明[11]，20例行ERAT患者雖治療效果較好，避免了外科手術(shù)，但通過ERAT對闌尾糞石的診斷后，不能達(dá)到“精準(zhǔn)”取石的效果，其構(gòu)思在未來的研究中研發(fā)“子母鏡”進(jìn)入闌尾直視治療。

SpyGlass DS是一次性數(shù)字成像系統(tǒng)，其外鞘管徑為3.3 mm，設(shè)有1個鉗道（直徑1.2 mm），1個光纖通道（1 mm）及兩個沖洗通道，外鞘管的頭端可進(jìn)行四方向調(diào)節(jié)，起初被用為膽胰管內(nèi)的顯像，有助于通過狹窄部位。我中心曾探討ERAT對不典型闌尾炎治療，研究證實此方法安全、有效[12]。

本研究ERAT-S是在ERAT原理的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將內(nèi)鏡逆行闌尾造影改良為經(jīng)結(jié)腸鏡下SpyGlass DS直視闌尾腔內(nèi)觀察，可使診斷更加精準(zhǔn)化，11例患者在SpyGlass DS直視下可以清晰觀察闌尾腔內(nèi)可見腔內(nèi)糞、腔內(nèi)膿液及膿苔附著、闌尾腔內(nèi)壁充血水腫以及管腔走形迂曲、擴(kuò)張、狹窄等，更加直觀精準(zhǔn)地進(jìn)行疾病的診斷，也避免了ERAT放射線造影對醫(yī)生、患者機(jī)體造成的損害，同時可以降低穿孔闌尾炎造影劑外漏至腹腔引起腹膜炎的現(xiàn)象。

另外，本研究ERAT-S是經(jīng)結(jié)腸鏡下SpyGlass DS直視闌尾腔內(nèi)具體情況，進(jìn)行闌尾活體直視治療，所有患者均在SpyGlass DS直視下應(yīng)用抗生素對闌尾腔內(nèi)進(jìn)行灌洗，將糞石、污穢物、膿液、膿苔盡量沖洗干凈，后將闌尾腔內(nèi)液體抽吸干凈方可退出SpyGlass DS，術(shù)中無并發(fā)癥的發(fā)生。此方法的優(yōu)勢更加顯著，不僅僅是手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間較外科手術(shù)、ERAT明顯的縮短，更多的是治療的精準(zhǔn)化，提高了治療的成功率，降低了穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。11例患者術(shù)后均未留置支架，值得注意的是1例患者于術(shù)后第2天腹痛未見明顯緩解，自愿行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理證實為急性化膿性闌尾炎，對于該例患者進(jìn)行總結(jié)反思，對于ERAT-S的治療，術(shù)后留置支架引流是否能緩解腹痛，從而避免腹痛不緩解進(jìn)一步行外科手術(shù)。術(shù)后隨訪2～14個月，患者均未見復(fù)發(fā)，但由于隨訪時間屬于短期，仍需增加隨訪時間。

通過11例患者的研究，總結(jié)經(jīng)驗如下：（1）操作者應(yīng)該具備較豐富的結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗；（2）SpyGlass DS進(jìn)入闌尾腔內(nèi)進(jìn)行抗生素的沖洗過程，需要抽吸同時進(jìn)行，以防止闌尾腔內(nèi)壓力過大造成醫(yī)源性穿孔；（3）SpyGlass DS至闌尾開口處可將光源打開，聯(lián)合導(dǎo)絲引導(dǎo)直視下進(jìn)入闌尾腔，動作輕柔可減少醫(yī)源性刮傷、撕裂等情況發(fā)生；（4）操作可由助手協(xié)助，使操作更加簡便、安全。

綜上所述，通過ERAT-S的方法治療急性非復(fù)雜性闌尾炎有顯著效果、安全可行，但仍存在一些不足，如SpyGlass DS的成本較高，使用的操作者較少，仍需提高操作技術(shù)，該研究樣本量較少，對于急性化膿性闌尾炎術(shù)后是否留置支架引流1周需要進(jìn)一步研究。通過本研究經(jīng)結(jié)腸鏡SpyGlass DS治療為急性闌尾炎提供了內(nèi)鏡直視化、微創(chuàng)化的治療方法，值得推廣。

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