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    透明帽輔助內(nèi)鏡下泡沫硬化劑治療內(nèi)痔的初步研究

    2021-01-04 05:42:24黃宏春張海波孟敏陳芳潔王秀敏郭長青
    關(guān)鍵詞:注射針聚桂醇硬化劑

    黃宏春 張海波 孟敏 陳芳潔 王秀敏 郭長青

    痔瘡是臨床上一種常見、高發(fā)的肛腸疾病。隨著近年來“痔瘡形成的肛墊下移學(xué)說”的確立,痔瘡的治療觀念轉(zhuǎn)變?yōu)橐韵Y狀為目的而不是消除痔本身[1-3]。透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)(transparent cap assisted endoscopic foam sclerotherapy,CAES)治療內(nèi)痔逐漸替代外科手術(shù),成為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔治療的主流術(shù)式[4-5]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上[6],進一步應(yīng)用聚桂醇制作泡沫硬化劑對內(nèi)痔進行CAES,療效明顯。現(xiàn)報道如下。

    資料與方法

    一、研究對象

    346例內(nèi)痔患者均為2018年1月~2019年12月安陽市人民醫(yī)院門診及住院患者。內(nèi)痔及分期入選標準參照《痔診斷和治療指南(2010修訂版)》[1]。334例(96.5%)患者主要癥狀為出血、脫垂。12例表現(xiàn)為肛門疼痛。疾病分期:Ⅰ期78例、Ⅱ期201例、Ⅲ期67例。入選標準:(1)年齡≥18歲;(2)內(nèi)痔Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期,表現(xiàn)為出血、脫垂或兩者兼有;(3)書面知情同意;(4)完成隨訪的能力。排除標準:(1)肛裂;(2)肛門感染/膿;(3)除痔瘡?fù)獾母亻T疼痛;(4)聚桂醇禁忌證或已知對聚桂醇過敏。

    二、研究分組

    應(yīng)用臨床隨機對照試驗方法,將346例內(nèi)痔患者隨機分為聚桂醇泡沫硬化劑治療組(195例)和聚桂醇原液硬化劑治療對照組(151例)。治療組:男性102例,女性93例,年齡20~79歲,平均(53.2±15.1)歲,病程2~12年,平均(8.4±1.7)年。Ⅰ期48例、Ⅱ期111例、Ⅲ期36例。對照組:男性83例、女性68例,年齡21~78歲,平均(52.2±15.7)歲,病程2.5~12年,平均(8.3±1.8)年。Ⅰ期30例、Ⅱ期90例、Ⅲ期31例。兩組患者的年齡、性別的構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    三、器材與耗材

    內(nèi)鏡采用OLYMPUS 290系列電子胃鏡或腸鏡;注射針使用南京微創(chuàng)注射針(22G,6 mm);硬化劑使用聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司);透明帽使用OLYPMUS內(nèi)鏡透明帽。泡沫硬化劑采用Tessari技術(shù)制備20 m(即渦流法,手工、雙注射器和三通閥制備技術(shù))[7]:按照1:4的硬化液:空氣比例,用裝有4 mL聚桂醇注射液的20 mL注射器和裝有16 mL室內(nèi)空氣的20 mL注射器各一支,與1個三通閥連接,呈90°直角,快速交換并推注20次。將2個注射器內(nèi)藥液與氣體充分混合,完成前10次交換后可將三通閥盡可能關(guān)小,以產(chǎn)生更為細小和均勻泡沫,制備優(yōu)質(zhì)高稠度泡沫硬化劑,現(xiàn)配現(xiàn)用。

    四、手術(shù)方案

    1. 術(shù)前準備:將藥物和器材準備妥當,并做好健康宣教,告知患者相關(guān)知識、治療措施及配合等。完善凝血檢查、結(jié)腸鏡診療前的相關(guān)準備,若有息肉則先處理息肉后再接受結(jié)腸鏡手術(shù)治療。

    2. 術(shù)中處理:將透明帽安裝在胃鏡或結(jié)腸鏡前,采用正鏡或倒鏡操作,注氣后充分暴露視野,明確痔核基底部,注射針以聚桂醇預(yù)充處理(治療組為泡沫聚桂醇,對照組為聚桂醇原液)。注射點的選擇在齒狀線口側(cè)以上,注射進針位置位于目標痔核的基底部,內(nèi)鏡直視下30°~40°進針,深扎入痔核基底部,一邊注射一邊退針,約2 mL~3 mL,直到痔瘡變大和發(fā)白停止注射。注射結(jié)束,觀察注射點有無出血,若有出血則用透明帽進行短暫壓迫,大約 10 s~20 s。

    3. 術(shù)后處理:術(shù)后當日,臥床休息,適量飲水。術(shù)后1 d根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸從流食過渡到半流食及普食。叮囑患者保持肛門清潔與干燥。

    五、療效評價標準

    手術(shù)后,患者留存醫(yī)師電話,被要求隨時報告任何術(shù)后不適問題。在治療后的第4周,所有患者均隨訪。觀察臨床療效、疼痛及并發(fā)癥。應(yīng)用VAS鎮(zhèn)痛評分表(視覺模擬自評量表)[8]對患者疼痛進行評價,分值為0~10分。0~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛。痔瘡療效評價標準[7]:(1)痊愈:治療4周后患者的便血、脫出癥狀完全或基本消失,檢查痔瘡已消失,無重大并發(fā)癥;(2)好轉(zhuǎn):治療后患者的前述癥狀有所改善,檢查痔瘡時已有顯著減小;(3)無效:治療后未能達到前述標準,或惡化。總有效率按好轉(zhuǎn)率+痊愈率計算。

    六、統(tǒng)計學(xué)分析方法

    采用社會科學(xué)統(tǒng)計分析軟件包(SPSS 20.0)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,計數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗,取α=0.05為顯著性差異檢驗水準。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、臨床效果

    治療4周后,195例治療組中165例(84.6%)例痊愈,28例(14.4%)例好轉(zhuǎn),2例無效(1.0%),總有效率99.0%。151對例照組中77例(51.0%)例痊愈,61例(40.4%)例好轉(zhuǎn),13例無效(8.6%),總有效率91.4%。結(jié)果示治療組臨床總有效率優(yōu)于對照組(χ2=47.475,P<0.001)。見表1。

    二、耐受性

    治療后195例治療組185例(94.9%)沒有或僅感覺輕微疼痛不適,8例(4.1%)出現(xiàn)中度疼痛;2例(1.0%)出現(xiàn)嚴重疼痛,需要止痛處置。151例對照組中有112例(74.2%)沒有或僅感覺輕微疼痛不適,34例(22.5%)出現(xiàn)中度疼痛;5例(3.3%)出現(xiàn)嚴重疼痛,需要止痛處置。結(jié)果顯示治療組耐受性優(yōu)于對照組(χ2=30.217,P<0.0005)。見表1。

    三、并發(fā)癥發(fā)生率比較

    治療組1例(0.5%)、對照組2例(1.3%)出現(xiàn)短暫性尿潴留,對癥處置后緩解。兩組均未出現(xiàn)嚴重出血、局部感染等嚴重并發(fā)癥(χ2=0.652,P=0.419)。見表1。

    討 論

    聚桂醇是一種新型的硬化劑,目前已廣泛應(yīng)用于內(nèi)痔的硬化治療,療效顯著[7]。硬化劑在肛門鏡或結(jié)腸鏡下直接注入病變血管內(nèi),在不破壞黏膜管和肛墊的生理功能基礎(chǔ)上,通過其化學(xué)刺激作用造成局部血管內(nèi)皮損傷使血管內(nèi)形成血栓,引起無菌性炎性作用最終轉(zhuǎn)化為纖維條索,閉塞直腸上動脈的分支血管達到痔的萎縮消失。此外,這種纖維化作用可將松弛的黏膜固定在肛管肌壁上,從而減輕痔的脫垂癥狀。其功能效果相當于內(nèi)痔的外科切除術(shù),但不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率遠遠低于外科手術(shù)[6,9-10]。

    但隨著臨床應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)聚桂醇液體硬化劑容易被血液稀釋、被血流沖走,藥物與血管壁接觸時間不夠、接觸面不完全,導(dǎo)致效力下降、血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)。我們進一步采用Tessari法制備聚桂醇泡沫硬化劑,對內(nèi)痔患者進行透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化治療,結(jié)果顯示一次性治愈率達84.6%,總有效率達99.0%,耐受性好,均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)液體硬化劑。理論上與單純的聚桂醇液體硬化劑相比,聚桂醇泡沫硬化劑對內(nèi)皮細胞有更強的附著力,與血管內(nèi)皮的接觸時間延長且接觸面積增大,提高了硬化效能,療效更顯著。同時減少了藥物的用量,降低了并發(fā)癥發(fā)生率,提高了安全性。本研究結(jié)果與國外相關(guān)研究相符(報道總有效率98%)[10-11]。

    在CAES操作過程中,我們盡量采用胃鏡倒鏡手法。相對正鏡操作,胃鏡倒鏡操作更靈活,定位更準確,內(nèi)鏡下注射的角度、方向和深度都可以得到很好的控制,有利于避免傷及深層組織或注入痔外的風(fēng)險,但對術(shù)者的專業(yè)技術(shù)水平要求更高。目前進行CAES操作,不建議使用普通的4 mm內(nèi)窺鏡注射針,推薦使用特制10 mm內(nèi)窺鏡注射針[5]。短的內(nèi)窺鏡注射針注射硬化劑不能在痔核基底部形成硬化樁,并且由于硬化注射深度淺易導(dǎo)致潰瘍形成。但10 mm內(nèi)窺鏡注射針需要特殊定制,限制其應(yīng)用。本研究使用目前臨床常用的6 mm內(nèi)窺鏡注射針進行CAES,沒有發(fā)生與注射相關(guān)的并發(fā)癥,可以推廣使用。

    由于國內(nèi)主流觀點認為內(nèi)痔Ⅳ期患者需要外科手術(shù)治療[7],本研究暫未將內(nèi)痔Ⅳ期患者納入此次研究中。但Fernandes等[10]的研究提示對于內(nèi)痔Ⅳ期患者泡沫硬化劑仍然效果顯著。是否應(yīng)該在國內(nèi)臨床上推廣有待進一步研究證實。總之,本臨床研究結(jié)果表明應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化劑治療內(nèi)痔是一種簡單、方便、省時、安全有效的方法,值得臨床應(yīng)用和推廣。

    表1 泡沫硬化劑治療組與對照組臨床效果與并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

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