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    老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作流程的建立與實施

    2021-01-04 05:42:26師存霞張成武才保加袁桂琴
    關(guān)鍵詞:根治術(shù)外科直腸癌

    師存霞 張成武 才保加 袁桂琴

    加速康復(fù)外科是根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)證據(jù),采用多模式策略,優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施,減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,最終達(dá)到改善外科患者術(shù)后恢復(fù)并縮短住院時間的目的[1]。加速康復(fù)外科護(hù)理作為ERAS的一個重要組成部分,近年在臨床得到廣泛應(yīng)用,其中最成功的典范就是用于結(jié)直腸手術(shù)患者的快速康復(fù)外科治療[2]。傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理模式已越來越不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理科學(xué)的發(fā)展[3],在護(hù)理管理過程中,建立標(biāo)準(zhǔn)化工作流程(standard operation procedure,SOP),是保證護(hù)理措施高效進(jìn)行、促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升、提高護(hù)理人員執(zhí)業(yè)能力的一個重要手段。本研究旨在探討在老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期患者實施加速康復(fù)外科護(hù)理的過程中建立、實施SOP的應(yīng)用效果,與常規(guī)實施加速康復(fù)外科護(hù)理的應(yīng)用效果進(jìn)行對比分析。

    資料與方法

    一、一般資料

    收集2018年9月至2019年6月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的行加速康復(fù)外科護(hù)理的60例老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者經(jīng)腸鏡檢查均確診為結(jié)(直)腸癌,且術(shù)后病理證實為結(jié)直腸癌;②年齡≥60周歲;③所有患者經(jīng)檢查均符合手術(shù)治療指征,且無手術(shù)禁忌證;④患者簽署知情同意書;⑤腫瘤浸潤深度T1~T4;⑥經(jīng)術(shù)前談話及宣教,患者同意行加速康復(fù)外科護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡<60周歲;②患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③患者合并有其他重大疾病,不能耐受手術(shù)治療;④患者拒絕或無法行腹腔鏡手術(shù)治療;⑤患者合并有腸梗阻、出血、穿孔等需急診手術(shù);⑥患者依從性差,拒絕行加速康復(fù)外科護(hù)理。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為加速康復(fù)外科護(hù)理SOP組30例(標(biāo)準(zhǔn)化組)及常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理組30例(對照組)。標(biāo)準(zhǔn)化組平均年齡(63.47±8.082)歲,對照組平均年齡(62.13±10.068)歲,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.569,P=0.572),兩組數(shù)據(jù)具有可比性,見表1。

    二、治療方法

    兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)患者體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進(jìn)行分級,兩組患者ASA分級為Ⅰ級至Ⅲ級,兩組進(jìn)行秩和檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.896,P=0.370);根據(jù)TNM分期法,兩組患者腫瘤分期為Ⅰ期至Ⅲ期,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.260,P=0.208);兩組患者造瘺情況,對照組造瘺9例(占30.0%),標(biāo)準(zhǔn)化組造瘺13例(占43.3%),經(jīng)χ2檢驗兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.148,P=0.284),見表2。兩組患者腫瘤發(fā)生部位為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸,腫瘤發(fā)生部位分布經(jīng)確切概率法比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.933,P=0.748),見表3。

    表1 兩組患者一般情況比較

    表2 兩組患者ASA分級、腫瘤分期、造瘺比較

    三、護(hù)理方法

    1.對照組

    給予該組患者圍手術(shù)期常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理措施。包括:(1)術(shù)前:①個體化綜合評估,制定護(hù)理方案;②術(shù)前ERAS宣教;③心理支持;④術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉、深呼吸訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練,戒煙、戒酒;⑤以術(shù)前常規(guī)口服緩瀉劑替代傳統(tǒng)清潔灌腸;以術(shù)前口服碳水化合物電解質(zhì)溶液替代傳統(tǒng)的禁飲;取消術(shù)前常規(guī)留置尿管;⑥以疼痛量表或疼痛尺應(yīng)用替代主觀疼痛評估。(2)術(shù)中:體位安全管理,保溫措施應(yīng)用。(3)術(shù)后:①當(dāng)天可以離床,如術(shù)中留置尿管,第一次離床即可拔除尿管;②咀嚼口香糖,經(jīng)口進(jìn)食;③應(yīng)用彈力襪;④有效的疼痛評估及護(hù)理;⑤進(jìn)行ERAS健康宣教及出院指導(dǎo),對有造口的患者進(jìn)行造口護(hù)理示范及講解。以上圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理措施的應(yīng)用可有效避免患者術(shù)前對手術(shù)認(rèn)知不足、脫水、疼痛、低血糖,術(shù)中低體溫,術(shù)后感染、深靜脈血栓、無效或低效止痛及出院應(yīng)對不足等風(fēng)險。

    表3 兩組患者腫瘤部位比較[例(%)]

    2.標(biāo)準(zhǔn)化組

    將常規(guī)加速康復(fù)外科護(hù)理措施按實施時間和項目進(jìn)行分類、細(xì)化,制定、實施加速康復(fù)外科護(hù)理SOP。(1)成立老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理SOP工作小組。小組成員由護(hù)理部主任、副主任、胃腸外科護(hù)士長、加速康復(fù)外科護(hù)理組人員組成。(2)編寫老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理SOP。嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011版)》中第五章“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的“ 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)”要求,參考有關(guān)加速康復(fù)外科護(hù)理相關(guān)書籍[4],結(jié)合老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者身體特點、手術(shù)特點、加速康復(fù)外科護(hù)理特點等制定。①SOP形式:為表格式流程圖,所列條目為加速康復(fù)外科護(hù)理措施實施時間、主要護(hù)理項目、具體護(hù)理措施、護(hù)理重點、工作方式或應(yīng)用工具。②SOP內(nèi)容:將圍手術(shù)期SOP實施時間細(xì)化為入院當(dāng)天至手術(shù)前二天、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第二天至出院。以實施時間為單位列出規(guī)范化加速康復(fù)外科護(hù)理項目及具體護(hù)理措施,并明確護(hù)理重點。如手術(shù)當(dāng)天的護(hù)理項目為腸道準(zhǔn)備、與手術(shù)室護(hù)士的交接班、患者麻醉床單元及其他護(hù)理儀器的準(zhǔn)備、與復(fù)蘇室護(hù)士的交接班、術(shù)后生命體征監(jiān)測、引流管護(hù)理、靜脈血栓栓塞癥的評估和預(yù)防、疼痛管理、管道護(hù)理、營養(yǎng)支持、刺激腸蠕動、早期活動及護(hù)理宣教。護(hù)理重點為確保患者身份識別準(zhǔn)確、不常規(guī)留置胃管、術(shù)后生命體征監(jiān)測、良好止痛、引流通暢、盡早拔除尿管、預(yù)防腸梗阻,視情況下床活動以避免靜脈血栓栓塞癥及感染,掌握術(shù)后注意事項,對有人工肛門的患者示范更換人工肛門袋等方法。明確采取的主要護(hù)理工作方式或應(yīng)用工具為書面及床頭交接班、臨床護(hù)理操作、示范指導(dǎo)、《疼痛量表》等評估表應(yīng)用、口頭及書面宣教,可根據(jù)護(hù)理工作要求及重點選擇應(yīng)用;護(hù)理措施必要時可細(xì)化至“小時”,如“術(shù)前6小時禁食固體”。(3)審核與批準(zhǔn):護(hù)理部主管護(hù)理質(zhì)控副主任審核、簽字,護(hù)理部主任簽字批準(zhǔn)后生效、執(zhí)行。(4)培訓(xùn)與實施:對實施SOP的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核后,由護(hù)理人員根據(jù)SOP中的流程指引,嚴(yán)格按照各個時間段的護(hù)理工作重點,運用準(zhǔn)確的護(hù)理工具和護(hù)理方法對患者實施圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理各項護(hù)理措施。(5)修訂:進(jìn)行有關(guān)SOP質(zhì)量控制工作會議,就SOP應(yīng)用效果、存在的問題等分析后及時進(jìn)行修訂,所有修訂內(nèi)容均需護(hù)理部主管護(hù)理質(zhì)控副主任審核、護(hù)理部主任批準(zhǔn)。(6)建立老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),將護(hù)理不良事件、滿意度調(diào)查等內(nèi)容納入統(tǒng)計范圍,進(jìn)行評價統(tǒng)計。

    加速康復(fù)外科護(hù)理SOP的建立旨在為護(hù)士明確患者圍手術(shù)期各時間段內(nèi)的加速康復(fù)外科護(hù)理項目、措施和工作重點,以此為標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用正確的護(hù)理方法和護(hù)理工具實施各項加速康復(fù)外科護(hù)理措施,并與SOP進(jìn)行對照,及時查缺補漏,避免工作隨意性,確保護(hù)理工作及時、全面、準(zhǔn)確完成。

    四、觀察指標(biāo)

    (1)以現(xiàn)場查看患者、提問護(hù)士、查閱病歷等方式對標(biāo)準(zhǔn)化組與對照組患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行比較,護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)容包括圍手術(shù)期各項評估、健康宣教與護(hù)理措施的落實情況,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)理質(zhì)量越高。(2)患者滿意度調(diào)查。(3)患者不良事件發(fā)生率。

    五、統(tǒng)計學(xué)分析

    使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,統(tǒng)計推斷采用t檢驗,非正態(tài)分布用秩和檢驗;計數(shù)資料統(tǒng)計推斷采用卡方檢驗、Fisher確切概率法,檢驗水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、護(hù)理質(zhì)量評分

    兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較,其中,兩組護(hù)理評估比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.0305,P=0.0002);兩組健康教育比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.1509,P=0.0001);兩組基礎(chǔ)護(hù)理比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.5678,P=0.5723);兩組??谱o(hù)理比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.6879,P=0.0094),兩組護(hù)理記錄書寫比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.0780,P=0.042),見表4。

    表4 兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較

    二、患者滿意度

    兩組患者滿意度比較,術(shù)前兩組患者滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.043,P=0.044);術(shù)后兩組患者滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.192,P=0.023);出院隨訪滿意度兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.308,P=0.126),見表5。

    表5 兩組患者滿意度比較[例(%)]

    三、患者不良事件發(fā)生率

    圍手術(shù)期兩組患者合計發(fā)生3例不良事件,其中,對照組發(fā)生2例(6.67%),分別為管道脫出與用藥錯誤,標(biāo)準(zhǔn)化組發(fā)生1例(3.33%),為跌倒,兩組采用χ2檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.351,P=0.554),見表6。

    討 論

    隨著現(xiàn)代護(hù)理管理理念的不斷更新,通過實施標(biāo)準(zhǔn)化工作流程,落實護(hù)理措施、督導(dǎo)護(hù)理行為、提升護(hù)理質(zhì)量已成為護(hù)理質(zhì)量控制工作的重要方法,同時也使護(hù)理質(zhì)量控制形成一個良性循環(huán),促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[5]。

    一、SOP的建立使加速康復(fù)外科護(hù)理工作更加科學(xué)化、規(guī)范化、程序化

    腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于老年結(jié)直腸癌患者,如何促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)成為臨床研究的重點[6]。常規(guī)護(hù)理時,由于護(hù)士專業(yè)水平不同、護(hù)理方法不規(guī)范、健康教育意識缺乏等問題[7],會使護(hù)理工作產(chǎn)生缺陷,而科學(xué)的護(hù)理是臨床療效的保障,可改善預(yù)后[8]。本研究中,通過制定詳細(xì)的工作流程表、流程圖及相應(yīng)詳細(xì)說明,建立了科學(xué)、完整的老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理工作指引,指導(dǎo)護(hù)理人員按照流程規(guī)定的程序和步驟準(zhǔn)確、及時、全面的完成各項護(hù)理工作,使工作更加科學(xué)化、規(guī)范化、程序化。

    二、SOP的實施提高了加速康復(fù)外科護(hù)理工作質(zhì)量

    加速康復(fù)外科理念干預(yù)能最大限度地提高患者的恢復(fù)程度,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[9],由于各醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)科發(fā)展實力、科學(xué)管理水平及人力資源配置不同,造成針對加速康復(fù)外科指南各條目的執(zhí)行程度和執(zhí)行效果不一,因此開展加速康復(fù)外科所能達(dá)到的實際效果必然存在差異[10]。有文獻(xiàn)證實,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作流程已然成為新型護(hù)理模式,在英國、日本等地得到了廣泛地應(yīng)用[11]。本研究中,護(hù)理人員依據(jù)SOP流程指引,在規(guī)定的時間內(nèi)規(guī)范完成患者圍手術(shù)期的各項護(hù)理評估、健康教育、護(hù)理措施、疼痛管理,有效避免了因個人遺忘、經(jīng)驗不足等因素造成的工作疏漏,同時,強化了護(hù)理人員之間的有效配合,從而提高了護(hù)理質(zhì)量。經(jīng)研究證實,采取護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作流程之后有效地提高了護(hù)理質(zhì)量,降低了護(hù)理不良事件發(fā)生[12]。在本研究中,患者不良事件發(fā)生率亦有所降低,保障了患者安全。

    三、SOP的建立有助于提升護(hù)理隊伍專業(yè)素質(zhì)

    在本研究中,護(hù)理人員通過查閱大量文獻(xiàn)資料、護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范掌握了加速康復(fù)外科護(hù)理圍手術(shù)期臨床護(hù)理、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理管理知識;明確了SOP編寫、制定、培訓(xùn)、審核等相關(guān)工作流程,完善了護(hù)理人員理論知識體系;在SOP實施中,護(hù)理人員依照流程指引開展行之有效的護(hù)理工作,提高了工作質(zhì)量和效率,提升了患者、家屬對護(hù)理工作的滿意度,更好的體現(xiàn)了護(hù)理工作價值。

    四、SOP需在實施過程中進(jìn)行動態(tài)修訂與審核

    科學(xué)的SOP需要在實施過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,進(jìn)行修訂、審核后實施。本研究中,在SOP實施過程中,出現(xiàn)了靜脈血栓栓塞癥評估不足、術(shù)后宣教不全面等問題,召開了2次質(zhì)量控制工作會議,對存在的問題等分析后及時提出了改進(jìn)措施,進(jìn)行SOP修訂,并審核、批準(zhǔn)后執(zhí)行,問題有效解決,護(hù)理質(zhì)量得到提升。

    表6 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

    綜上所述,老年結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理SOP的建立、實施為醫(yī)院持續(xù)開展加速康復(fù)外科護(hù)理,在各科室建立符合??铺厣募铀倏祻?fù)外科護(hù)理SOP奠定良好基礎(chǔ),值得在臨床推廣應(yīng)用。

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