高頻超聲及超聲造影引導(dǎo)內(nèi)鏡治療小兒糞石所致化膿性闌尾炎的臨床價(jià)值

摘" " 要" " 目的" " 探討高頻超聲及術(shù)中腔內(nèi)超聲造影引導(dǎo)內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（ERAT）聯(lián)合數(shù)字化膽道子鏡（以下簡(jiǎn)稱子鏡）治療小兒糞石所致化膿性闌尾炎的臨床價(jià)值。方法" " 回顧性分析行內(nèi)鏡治療的48例糞石所致化膿性闌尾炎患兒的病歷資料，所有患兒術(shù)前均行高頻超聲檢查測(cè)量闌尾外徑、闌尾壁厚度、糞石直徑，觀察其周邊網(wǎng)膜是否增厚，術(shù)中腔內(nèi)超聲造影觀察并記錄糞石是否成功取出、闌尾有無(wú)穿孔。根據(jù)術(shù)后治療結(jié)果分為取石成功組39例和術(shù)中穿孔組9例，分析超聲與子鏡檢查結(jié)果的診斷符合率；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。治療后定期隨訪患兒，比較兩組超聲參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間和臨床癥狀消失時(shí)間及療效。結(jié)果" " 48例患兒術(shù)中腔內(nèi)超聲造影顯示糞石成功清除39例，闌尾穿孔9例；子鏡顯示糞石成功清除34例，闌尾破口5例，二者診斷符合率分別為87.17%、55.56%。術(shù)后取石成功組均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)中穿孔組出現(xiàn)1例闌尾周圍包裹性膿腫。治療后兩組闌尾壁厚度、網(wǎng)膜厚度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常參考值時(shí)間和腹痛、發(fā)熱消失時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。取石成功組療效為優(yōu)、良、差者分別為35、4、0例，術(shù)中穿孔組療效為優(yōu)、良、差者分別為0、8、1例，兩組治療優(yōu)良率比較（100% vs. 88.89%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論" " 高頻超聲及術(shù)中腔內(nèi)超聲造影引導(dǎo)ERAT聯(lián)合子鏡治療小兒糞石所致化膿性闌尾炎具有實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)、治愈率高且并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；造影劑；化膿性闌尾炎；糞石；內(nèi)鏡治療

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of high frequency ultrasound and contrast-enhanced ultrasound-guided endoscopic in the treatment of" suppurative

appendicitis caused by fecalith in children

GUO Xiaoya，YANG Hengli，LI Jinghua，YANG Yilin，ZENG Lingchao，WANG Chunhui，YANG Ruijing

Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital，Air Force Military Medical University，Xi’an 710038，China

ABSTRACT" " Objective" " To explore the clinical value of high frequency ultrasound and intraoperative contrast-enhanced ultrasound-guided endoscopic retrograde appendicitis therapy（ERAT） combined with digital cholangioscopy in the treatment of pediatric suppurative appendicitis caused by fecalith in children.Methods" " Retrospective analysis of endoscopic treatment history of 48 children with suppurative appendicitis caused by fecalith was performed.Preoperatively，high-frequency ultrasound was performed to measure the outer diameter of the appendix，the thickness of the appendix wall and the diameter of the fecalith，and observe whether the surrounding omentum was thickened.Intraoperatively，intraoperative contrast-enhanced ultrasound was used to observe and record whether the fecalith was removed successfully and whether the appendix was perforated.According to the treatment results，39 cases in successful fecaliths removal group and 9 cases in intraoperative perforation group were divided.The coincidence rate between ultrasound and digital cholangioscopy was analyzed，and the occurence of complications was recorded.After treatment，the children were regularly followed up.Ultrasound parameters，clinical symptoms，and laboratory indicators were compared between the two groups.Results" " In 48 children，intraoperative contrast-enhanced ultrasound showed that fecaliths were successfully removed in 39 cases，and appendiceal perforation occurred in 9 cases.Digital cholangioscopy showed that fecaliths were successfully removed in 34 cases，and appendix rupture in 5 cases.The concordance rates between the two modalities were 87.17% and 55.56%，respectively.No significant complications were observed in the successful fecaliths removal group，1 case of periappendiceal encapsulated abscess occurred in the intraoperative perforation group.There were significant differences between the two groups in appendix wall thickness and omentum thickness returned to normal reference time，disappearance time of abdominal pain and fever，and normal time of white blood cell count and C reactive protein were all statistically significant（all Plt;0.05）.In successful fecaliths removal group，35，4 and 0 cases were excellent，good and poor，respectively.In the intraoperative perforation group，0，8 and 1 cases were excellent，good and poor，respectively.There was no significant difference in the excellent treatment rate（100% vs. 88.89%） between the two groups.Conclusion" " High-frequency ultrasound and intraoperative contrast-enhanced ultrasound-guided ERAT combined with digital cholangioscopy for the treatment of pediatric suppurative appendicitis caused by fecalith demonstrates real-time，high precision，high cure rate and minimal complications，and has certain clinical value.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Contrast agent；Suppurative appendicitis；Fecalith；Therapeutic endoscopy

急性闌尾炎是小兒常見(jiàn)的急腹癥之一［1］，根據(jù)病理類型可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫［2］。臨床對(duì)于急性化膿性闌尾炎原則上常實(shí)施外科手術(shù)，切除病變闌尾［3-4］。近年來(lái)，高頻超聲聯(lián)合術(shù)中腔內(nèi)超聲造影引導(dǎo)內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）的推廣和應(yīng)用提高了小兒急性闌尾炎微創(chuàng)治療的治愈率，同時(shí)還可縮短平均住院時(shí)間［5］。ERAT主要為內(nèi)鏡下對(duì)闌尾腔進(jìn)行沖洗、引流、取石、置入支架等，從而解除梗阻，降低闌尾腔內(nèi)壓力，達(dá)到治療目的，具有較好的臨床應(yīng)用前景，尤其對(duì)糞石所致化膿性闌尾炎的患兒，應(yīng)用ERAT聯(lián)合數(shù)字化膽道子鏡（以下簡(jiǎn)稱子鏡）可進(jìn)一步提高臨床治愈率。本研究回顧性分析我院收治的48例糞石所致化膿性闌尾炎患兒的臨床資料，旨在探討高頻超聲及術(shù)中腔內(nèi)超聲造影在患兒ERAT聯(lián)合子鏡治療中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析我院2022年9月至2023年11月收治的48例糞石所致化膿性闌尾炎患兒的臨床資料，男23例，女25例，年齡6～10歲，平均（8.06±1.21）歲；根據(jù)術(shù)后治療結(jié)果分為取石成功組39例和術(shù)中穿孔組9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有發(fā)熱、腹痛、壓痛等闌尾炎臨床癥狀；②闌尾外徑≥0.8 cm，闌尾壁增厚（≥0.2 cm）；③闌尾腔內(nèi)可見(jiàn)糞石（直徑gt;0.5 cm）；④患兒家屬同意試行ERAT治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①闌尾周圍有不規(guī)則低回聲或液性無(wú)回聲區(qū)；②非闌尾炎導(dǎo)致的發(fā)熱、腹痛癥狀；③有腸鏡檢查禁忌癥；④臨床資料不全；⑤伴有肝、腎功能異常等。本研究經(jīng)第四軍醫(yī)大學(xué)臨床研究倫理委員會(huì)唐都醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：201809-18），患兒家屬均知情同意；試驗(yàn)已在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000034562）。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用Philips CX50彩色多普勒超聲診斷儀，L12-3探頭，頻率12 MHz；造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），嚴(yán)格按照說(shuō)明書配置使用。

2.術(shù)前超聲檢查：治療前所有患兒均由同一具有10年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師行高頻超聲檢查，囑患兒排空膀胱，取仰臥位，于右下腹探查回盲瓣結(jié)構(gòu)，隨后將探頭移至盲腸末端位，待清晰顯示闌尾結(jié)構(gòu)，測(cè)量闌尾外徑、闌尾壁厚、糞石直徑，觀察其周邊網(wǎng)膜是否增厚。若患兒腸氣過(guò)多則需加壓探頭或擴(kuò)大掃描范圍，必要時(shí)輔以左側(cè)臥位或灌腸后復(fù)查。所有數(shù)據(jù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

3.術(shù)中超聲引導(dǎo)及檢查：內(nèi)鏡治療時(shí)，患兒腸道準(zhǔn)備后取左側(cè)臥位，待腸鏡進(jìn)鏡至盲腸末端后轉(zhuǎn)為平臥位，暴露闌尾開口，將子鏡緩慢送入闌尾腔，邊進(jìn)腔邊沖洗，待子鏡到達(dá)糞石旁，先試用生理鹽水將其沖出，若無(wú)法沖出則使用球囊或網(wǎng)籃進(jìn)行取石。因取石過(guò)程中常伴有膿液或膿栓涌出，期間需適時(shí)行術(shù)中闌尾腔內(nèi)超聲造影以確認(rèn)是否沖洗徹底及有無(wú)穿孔。待取出糞石且確認(rèn)闌尾腔沖洗干凈后，退出子鏡，于超聲引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲置入塑料支架，待確認(rèn)支架位置合適后，退鏡出體外。支架引流1周后行腸道準(zhǔn)備并于結(jié)腸鏡下將其拔除。若取石過(guò)程中超聲造影提示闌尾穿孔，則立即停止治療，退鏡出體外。

4.術(shù)后隨訪及療效評(píng)估：觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1～2周復(fù)查高頻超聲測(cè)量闌尾外徑、闌尾壁厚度及網(wǎng)膜厚度，超聲儀器及探頭條件、成像參數(shù)同前。實(shí)驗(yàn)室檢查獲取白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白。記錄超聲參數(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常參考值時(shí)間、臨床癥狀消失時(shí)間。綜合患者臨床癥狀（腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉）、超聲參數(shù)（闌尾外徑、闌尾壁厚度、網(wǎng)膜增厚）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白）判定療效，≥8項(xiàng)觀察指標(biāo)恢復(fù)至正常為治愈，并將療效分為優(yōu)（治愈時(shí)間lt;1周）、良（治愈時(shí)間為1～2周）、差（治愈時(shí)間gt;2周）。治療后1個(gè)月電話或門診隨訪患兒恢復(fù)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組術(shù)前臨床資料、超聲參數(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組術(shù)前臨床資料、超聲參數(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、兩組術(shù)中腔內(nèi)超聲造影、子鏡檢查結(jié)果的診斷符合率

48例患兒中，術(shù)中腔內(nèi)超聲造影顯示糞石成功清除39例，子鏡顯示糞石成功清除34例，二者診斷符合率為87.17%；術(shù)中腔內(nèi)超聲造影提示闌尾穿孔9例，子鏡顯示闌尾破口5例，二者診斷符合率為55.56%。見(jiàn)圖1，2。

三、兩組隨訪結(jié)果及療效評(píng)估

1.取石成功組均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)中穿孔組出現(xiàn)1例闌尾周圍包裹性膿腫。治療后1個(gè)月隨訪顯示術(shù)中穿孔組1例患兒轉(zhuǎn)外科手術(shù)，取石成功組1例患兒出院1周后復(fù)發(fā)腹痛，持續(xù)半小時(shí)，休息后自行緩解，未行相關(guān)治療。

2.治療后兩組闌尾壁厚度、網(wǎng)膜厚度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常參考值時(shí)間和腹痛、發(fā)熱消失時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；闌尾外徑恢復(fù)正常參考值時(shí)間和嘔吐、腹瀉消失時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3.取石成功組療效為優(yōu)、良、差者分別為35、4、0例，術(shù)中穿孔組療效為優(yōu)、良、差者分別為0、8、1例，兩組治療優(yōu)良率比較（100% vs. 88.89%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討" 論

急性闌尾炎為兒科臨床常見(jiàn)急腹癥，起病急驟，進(jìn)展迅速，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉及發(fā)熱等癥狀。闌尾炎的病因較多，胃腸道功能紊亂、生活環(huán)境改變、飲食習(xí)慣及闌尾梗阻等均為其誘發(fā)因素［6］。其中闌尾梗阻主要與闌尾腔狹窄及糞石形成、 闌尾形態(tài)細(xì)長(zhǎng)、闌尾口狹小等有關(guān)，可導(dǎo)致闌尾腔壓力升高，引起血運(yùn)障礙從而出現(xiàn)闌尾壞死及感染［7］。闌尾腔內(nèi)糞石形成多見(jiàn)于兒童和青少年［8］，與患兒慢性腹痛的發(fā)生密切相關(guān)［9］。當(dāng)糞石形成導(dǎo)致化膿性闌尾炎時(shí)，闌尾壁脆性增加，病情進(jìn)展迅速，若診斷或治療不及時(shí)，常繼發(fā)闌尾穿孔及彌漫性腹腔感染，甚至血行播散導(dǎo)致菌血癥，引發(fā)感染性休克，從而危及生命。因此，盡早準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行及時(shí)有效的治療具有重要的臨床意義。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，急性闌尾炎的治療已由傳統(tǒng)開腹切除轉(zhuǎn)為腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)區(qū)感染、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥。自2010年劉冰熔教授首先提出內(nèi)鏡下治療急性闌尾炎，即ERAT［10］，其操作過(guò)程主要為X線引導(dǎo)內(nèi)鏡下行闌尾腔插管、逆行闌尾腔沖洗、取石、支架置入等。為避免X線對(duì)患兒的輻射影響，我院于2018年成功開展了改良ERAT［9］，將高頻超聲及術(shù)中腔內(nèi)超聲造影與內(nèi)鏡治療相結(jié)合，可實(shí)時(shí)觀察和評(píng)估治療的徹底性及安全性，為治療的順利進(jìn)行提供更加安全、精準(zhǔn)的保障［11-12］。其優(yōu)勢(shì)為：①高頻超聲雖穿透力欠佳，但分辨率較高，加之小兒腹壁往往較薄，?？色@得較好的成像效果并能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示病變闌尾及腔內(nèi)糞石的詳細(xì)信息；②術(shù)中超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲、括約肌切開刀、球囊或網(wǎng)籃在闌尾腔的位置及其與糞石的相對(duì)關(guān)系，以及置入支架的位置和深度；③術(shù)中腔內(nèi)超聲造影可及時(shí)準(zhǔn)確地觀察闌尾腔沖洗效果及闌尾壁是否連續(xù)完整；④術(shù)后超聲可定期復(fù)查病變闌尾恢復(fù)情況。然而能否成功實(shí)施ERAT并確保療效也受闌尾局部諸多因素的影響。2022年我院兒科將子鏡應(yīng)用到改良ERAT中，其可在治療過(guò)程中更加直觀地觀察闌尾壁及闌尾腔內(nèi)情況，在取石過(guò)程中準(zhǔn)確判斷網(wǎng)籃或球囊與糞石的相對(duì)位置關(guān)系，使整個(gè)治療過(guò)程在一定程度上可視化，具有較高的優(yōu)勢(shì)及臨床應(yīng)用價(jià)值。但子鏡易將闌尾折返處與盲端相混淆，且化膿性闌尾炎可有不同程度粘連，子鏡下難以辨別。本研究48例患兒術(shù)中腔內(nèi)超聲造影與子鏡提示糞石成功清除的診斷符合率較高，為87.17%；但二者提示闌尾穿孔的診斷符合率較低，僅55.56%。分析原因?yàn)椋寒?dāng)闌尾壁明顯腫脹、闌尾腔較小和/或糞石偏大偏硬時(shí)，子鏡進(jìn)入到闌尾腔的難度增大，且破口處常位于糞石旁，穿孔后膿液流出，闌尾腔內(nèi)壓力減小，闌尾腔萎癟與糞石遮擋均致使子鏡下尋找破口的難度增加。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔，繼續(xù)用生理鹽水沖洗，則易導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)膿液彌散至腹腔，增加繼發(fā)彌漫性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)中闌尾穿孔的超聲直接征象為闌尾壁連續(xù)性中斷，間接征象為腹腔積液量短時(shí)間內(nèi)明顯增加（為沖洗用生理鹽水經(jīng)闌尾破口流入腹腔所致）；且腔內(nèi)超聲造影可進(jìn)一步證實(shí)診斷，進(jìn)而提示臨床及時(shí)停止不必要的操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見(jiàn)，聯(lián)合高頻超聲及術(shù)中腔內(nèi)超聲造影實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ERAT治療過(guò)程可以彌補(bǔ)內(nèi)鏡治療的不足。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組闌尾壁厚度、網(wǎng)膜厚度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常參考值時(shí)間和腹痛、發(fā)熱消失時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；闌尾外徑恢復(fù)正常參考值時(shí)間和嘔吐、腹瀉消失時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)椋孩偃∈晒M闌尾腔內(nèi)均放置支架，在支架取出或自行脫出之前患兒闌尾外徑測(cè)值相對(duì)偏大，而術(shù)中穿孔組因膿液部分外溢且未放置支架，闌尾腔相對(duì)萎癟，故兩組闌尾外徑恢復(fù)正常參考值時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②嬰幼兒盲腸移動(dòng)度較大，位置多較低，當(dāng)發(fā)生闌尾炎時(shí)惡心、嘔吐等癥狀常較明顯，部分可掩蓋腹痛的癥狀，且嬰幼兒腹膜刺激癥狀常出現(xiàn)較早，可直接刺激直腸出現(xiàn)腹瀉癥狀［13-14］。本研究?jī)山M患兒年齡相似，故嘔吐、腹瀉消失時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③取石成功組患兒闌尾腔梗阻解除，膿液引流較為徹底，配合抗生素治療后炎癥消退相對(duì)較快，故兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常參考值時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。此外，本研究中取石成功組與術(shù)中穿孔組治療優(yōu)良率比較（100% vs. 88.89%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)ERAT、子鏡與超聲聯(lián)合應(yīng)用，可以相互配合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，使本研究納入的患兒均取得了較理想的臨床治愈效果。

本研究的局限性：為單中心、回顧性研究，樣本量較小，可能存在部分病例選擇性偏倚，從而影響臨床療效的準(zhǔn)確評(píng)估。今后將擴(kuò)大樣本量、增加并細(xì)化觀察指標(biāo)，進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，對(duì)于糞石所致化膿性闌尾炎患兒，應(yīng)用高頻超聲及術(shù)中腔內(nèi)超聲造影引導(dǎo)下ERAT聯(lián)合子鏡進(jìn)行微創(chuàng)治療的臨床治愈率高，且避免了放射損傷及腹腔鏡相關(guān)的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有實(shí)時(shí)、操作便捷、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，患兒及家屬接受度高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2024-01-10）