手術治療植物性糞石小腸梗阻2例

陳希琦，朱 勇，周永坤

1 臨床資料

病例一，患者女性，68歲。因“腹痛伴停止排氣、排便2 d”于2017年12月4日入院。既往重癥肌無力病史1年，兼并冠心病、高血壓、橋本病。否認腹部手術史、外傷史。查體：生命體征正常，腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，無手術瘢痕。全腹壓痛，無反跳痛，未捫及腫物。聽診腸鳴音亢進，無氣過水聲。直腸指診無異常。給予胃腸減壓、灌腸、補液、解痙鎮(zhèn)痛等對癥治療。強化CT提示糞石性小腸梗阻，經(jīng)非手術治療5 d，腹痛癥狀無顯著緩解，故行剖腹探查。術中未見腹腔粘連，距離回盲部30 cm處回腸腸腔內可觸及一約3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm大小糞塊堵塞腸道，形成完全性梗阻。糞塊活動度差不易推向遠端，質地堅硬，故縱行切開腸壁，將其夾碎后取出。糞石內為類似烤紅薯樣物，表面被覆堅硬纖維狀包膜。間斷縫合腸壁，檢查腹腔其他臟器及剩余腸管無異常，依次關腹。術后追問病史，患者回憶入院前曾進食烤紅薯。術后恢復良好，順利出院。

病例二，患者女性，67歲。因“腹痛停止無排氣、排便5 d”于2018年3月8日入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐，停止排氣和排便。嘔吐物為黃褐色胃液。既往糖尿病、高血壓病史10年，否認腹部手術史、外傷史。自訴半月前曾進食柿餅、韭菜等食物。查體：生命體征正常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹部手術瘢痕。腹軟，無腹肌緊張，臍周壓痛，無反跳痛，未捫及腹部腫物，移動性濁音（-），叩診呈鼓音。腸鳴音活躍，5～7次/min，無氣過水聲。直腸指診未見異常。腹部X線片提示腸梗阻。予以補液、抗感染、抑酸、解痙、中藥灌腸等對癥治療，疼痛可緩解約3～5 h。行強化CT提示小腸梗阻，梗阻原因不除外糞石。行手術探查，發(fā)現(xiàn)距離回盲部約40 cm處回腸腸腔內可觸及一約4.0 cm×2.5 cm×2.5 cm橢圓形糞石完全阻塞腸腔。近端小腸擴張明顯，遠端腸管空虛。糞石質地堅硬，活動度差，無法強行擠捏和推動。于糞石表面縱行切開腸壁，將其夾碎后取出。糞石內可見成團纖維素樣結構及類似柿餅表皮樣物?？p合腸壁，探查腹腔內其余腸管無異常，依次關腹?；颊咝g后恢復良好，順利出院。

2 討論

2.1 病因 因糞石造成的小腸梗阻臨床少見，目前尚無確切發(fā)病數(shù)據(jù)。有文獻認為，發(fā)病率約0.48%[1]，也有文獻稱約2%～4%[2-3]。誘發(fā)梗阻的糞石成因多認為與食用易產(chǎn)生糞石的食物有關，如柿子、山楂、紅薯等。形成的糞石根據(jù)來源不同，可分為植物性糞石、毛糞石（吞食人或動物的毛發(fā)）、乳類糞石和藥物性糞石（鋇劑），其中以植物性糞石最為常見。因所攝入的食物中含有較多的鞣酸和纖維，在胃酸作用下與其他物質可構成植物性糞石。小腸植物性糞石梗阻多數(shù)為胃石移行于小腸，并發(fā)生糞石嵌頓而引起。此2例術中證實均為植物性糞石，分別是紅薯和柿子。術后追問病史，患者也確認曾食用此類食物。

患者自身合并疾病也是造成糞石梗阻的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，胃部手術尤其是遠端胃大部切除的患者，殘胃功能差，加之幽門缺失，食物往往未經(jīng)消化進入小腸，其糞石的發(fā)生率約為5%～12%[4-5]。糖尿病也是也是本病的誘發(fā)因素之一。糖尿病患者存在自主神經(jīng)病變，嚴重者可出現(xiàn)胃腸輕癱，增加了食物在胃腸中的存留時間。如再食用上述食物，則極易形成糞石。還有國外學者研究發(fā)現(xiàn)，糞石的形成原因還與腹部手術以及美克爾憩室相關[6]。

2.2 診斷 本病發(fā)病急，病情隱匿。發(fā)病前曾食用柿子、紅薯等富含鞣酸類食物。主要癥狀為陣發(fā)性腹部絞痛、腹脹、嘔吐，停止排氣、排便等。影像學檢查是確診本病的重要方法：（1）腹部X線片檢查是診斷腸梗阻的基本方法，但診斷小腸梗阻的敏感度低，無法準確判斷梗阻的原因及部位，對梗阻原因診斷臨床應用價值較低。（2）糞石在B超檢查中有比較特異的表現(xiàn)[7]，但B超因腸腔內氣體的干擾，對腸梗阻糞石的位置定位較困難，臨床的使用和參考價值不優(yōu)于CT。（3）CT檢查是診斷本病的主要檢查方式，多排螺旋CT對糞石性腸梗阻定位、定性診斷具有重要的臨床價值[8-9]。梁闊等報道指出，本病的CT診斷準確率高達89.94%，并指出其典型的CT征象有擴張與空虛的腸管移行區(qū)腔內糞球征，CT值在40～80 Hu；團塊內有含氣密度的斑點；增強掃描顯示梗阻腸段腸壁水腫，增厚，腸腔內團塊不強化[10]。

2.3 治療 本病可按照腸梗阻治療的一般原則，首先采取非手術治療的方式，如禁飲食、鼻胃管減壓、灌腸、胃腸外營養(yǎng)支持、必要時抗感染、口服石蠟油或植物油等。密切觀察病情變化，如非手術治療無效，病情無明顯緩解或進一步加重，需行手術治療。根據(jù)糞石的位置、數(shù)量、大小和硬度不同，應采取不同的梗阻解除方式。在病程較長，腸壁水腫明顯，糞石質地堅硬時，盲目進行手法擠壓碎石極易損傷腸壁，或因糞石碎塊無法通過回盲部再次形成梗阻。擠壓碎石法僅適用于較軟的糞石，并且術中應將所有糞石推進結腸。對于質地堅硬的糞石，建議切開腸壁取石。術中應仔細探查其余腸管，以免多枚糞石同時存在，造成遺漏。腹腔鏡相比較于傳統(tǒng)開腹手術，在本病治療上有較大的優(yōu)勢，可有效的縮短手術時間，降低感染并發(fā)癥[11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，采用腸梗阻導管加高選擇性小腸造影治療糞石性小腸梗阻，取得較好的療效[12]。經(jīng)過腸梗阻導管充分減壓后，采取小腸造影，動態(tài)多角度的觀察運動形態(tài)及梗阻情況，對梗阻的部位、性質做出明確診斷。既使無法進非手術治療緩解，也可對梗阻的病因進行明確，使手術治療更加有針對性。