中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩影響因素分析

李莉 潘勉 邱麗茵 徐榕莉 黃欣欣

[摘要] 目的 探討中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)分娩方式的相關(guān)影響因素。 方法 回顧性分析我院2012～2018年中期妊娠胎盤前置狀態(tài)合并死胎或胎兒畸形的引產(chǎn)病例共51例，按分娩方式將其分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，比較兩組間年齡、剖宮產(chǎn)史、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口范圍、伴發(fā)胎盤植入、羊水量的差異。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（既往剖宮產(chǎn)史、胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口范圍、伴發(fā)胎盤植入）為自變量，擬合多因素Logistic回歸方程，探討胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 （1）陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組比較，兩組間既往剖宮產(chǎn)史、胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口范圍、伴發(fā)胎盤植入之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）多因素Logistic回歸分析顯示，既往剖宮產(chǎn)史、伴發(fā)胎盤植入是剖宮產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)因素。與未植入比較，胎盤植入者剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)度是其13.333倍;既往有剖宮產(chǎn)史者本次剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)度是無剖宮產(chǎn)史者的8.727倍。 結(jié)論 胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)，合并既往剖宮產(chǎn)史及胎盤植入者，其剖宮產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)度增加。

[關(guān)鍵詞] 胎盤前置狀態(tài);胎盤植入;中期妊娠;引產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R714.21? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）27-0074-04

[Abstract] Objective To explore the related influencing factors of delivery mode among the women with induced labor in placenta previa state during the second trimester pregnancy. Methods From 2012 to 2018， a total of 51 cases of induced labor in placenta previa state during the second trimester pregnancy complicated with fetal death or fetal malformation in our hospital were analyzed retrospectively. They were divided into the vaginal delivery group and the cesarean section group according to the delivery mode. The differences between the two groups were compared in terms of age， the history of cesarean section，gravidity， parity， delivery pregnancy week， placenta coverage area at the cervix internal ora，associated placenta increta and amniotic fluid volume. The variables with statistical significance in univariate analysis （previous history of cesarean section，placenta coverage area at the cervix internal ora and associated placenta increta） were taken as independent variables，and they were combined with multivariate logistic regression equation for a probe into the related risk factors of cesarean section among the women with induced labor in placenta previa state. Results （1）The differences between the vaginal delivery group and the cesarean section group in the previous history of cesarean section，placenta coverage area at the cervix internal ora and associated placenta increta were all statistically significant. （2）Multivariate logistic regression analysis suggested that the previous history of cesarean section and associated placenta increta were the risk factors of cesarean section. Compared with the case of no placenta increta，the risk of cesarean section in those with placenta increta was 13.333 times; the risk of the cesarean section among the patients with previous history of cesarean section was 8.727 times that among the patients without previous history of cesarean section. Conclusion The risk of cesarean section is increased in the case of induced labor during the second trimester of placenta previa combined with previous history of cesarean section and placenta increta.

[Key words] Placenta previa state; Placenta increta; The second trimester pregnancy; Induced labor

中期妊娠胎盤前置狀態(tài)由于胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，分娩時(shí)常引發(fā)大量出血，增加了產(chǎn)婦發(fā)病率及死亡率。對(duì)于中期妊娠胎盤前置狀態(tài)合并胎兒發(fā)育異常或死胎的引產(chǎn)，盡可能經(jīng)陰道分娩，減少剖宮取胎及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。引產(chǎn)前施行預(yù)防性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，可減少引產(chǎn)及分娩過程中的出血。若胎盤前置狀態(tài)并發(fā)胎盤植入或分娩過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血，必要時(shí)需剖宮取胎。

本研究回顧性分析我院2012～2018年因胎兒畸形或死胎引產(chǎn)的中期妊娠胎盤前置狀態(tài)病例（共51例），分析陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩兩種不同分娩方式之間相關(guān)影響因素的差異，探討剖宮產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)因素，有利于引產(chǎn)方式的制定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院2012～2018年因胎兒畸形或死胎引產(chǎn)的中期妊娠胎盤前置狀態(tài)病例共51例。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）孕齡14～27+6周、超聲提示胎盤前置狀態(tài);（2）單胎妊娠;（3）死胎或伴胎兒畸形，自愿放棄本次妊娠;（4）告知患者可選引產(chǎn)方式利弊，患者知情選擇引產(chǎn)方式、簽署知情同意書。

1.1.2 引產(chǎn)方式選擇? 包括：利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)、米非司酮+米索前列醇引產(chǎn)、子宮動(dòng)脈栓塞+利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)、子宮動(dòng)脈栓塞后剖宮取胎或直接剖宮取胎等。

1.1.3 子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）的適應(yīng)證和禁忌證? ①適應(yīng)證：患者愿意接受UAE治療，并理解相關(guān)可能的并發(fā)癥;完全型前置胎盤或完全型前置胎盤伴胎盤植入，為減少引產(chǎn)過程中或剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血。②禁忌證：造影劑過敏、穿刺點(diǎn)皮膚感染、腎功能不全或機(jī)體嚴(yán)重的免疫抑制等。

1.1.4 分組標(biāo)準(zhǔn)? 按分娩方式分為剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組。

1.2 方法

分別比較陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組兩組年齡、剖宮產(chǎn)史、孕次、產(chǎn)次、孕齡、宮頸內(nèi)口胎盤覆蓋范圍、伴發(fā)胎盤植入、羊水量的差異。將以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為研究因素，按前置胎盤引產(chǎn)不同分娩方式分組，探討中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)不同分娩方式的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再行多因素Logistic回歸分析計(jì)算危險(xiǎn)因素及其作用程度大小，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

（1）中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)病例共51例，其中死胎引產(chǎn)19例，胎兒畸形引產(chǎn)32例。平均年齡（29.39±5.67）歲，孕次1～6次，產(chǎn)次0～2次，分娩孕齡14～27+1周，平均（23.02±3.27）周。剖宮產(chǎn)組：共8例（其中死胎2例），平均年齡（30.13±3.92）歲，孕次1～6次，產(chǎn)次0～2次，平均分娩孕齡（22.44±3.52）周。剖宮產(chǎn)組占中期妊娠前置胎盤引產(chǎn)的15.69%，引產(chǎn)出血量400～3200 mL。伴胎盤植入4例，其中2例剖宮產(chǎn)術(shù)中因胎盤植入廣泛、出血多同時(shí)行子宮切除術(shù)。陰道分娩組：共43例（其中死胎17例），平均年齡（29.26±5.93）歲，孕次1～5次，產(chǎn)次0～2次，平均分娩孕齡（24.40±2.26）周。陰道分娩組占中期妊娠前置胎盤引產(chǎn)的84.31%，引產(chǎn)出血量20～4300 mL。其中伴粘連型胎盤植入3例，無1例子宮切除。

（2）胎盤前置狀態(tài)伴胎盤植入：共7例（剖宮產(chǎn)組4例，陰道分娩組3例），引產(chǎn)前確診者4例，主要依據(jù)彩超及胎盤核磁共振的方法;延遲診斷3例，系分娩后診斷。

（3）預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：51例引產(chǎn)的孕婦中共有7例選擇引產(chǎn)前實(shí)施預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞治療，均為完全型前置胎盤，其中5例為兇險(xiǎn)型前置胎盤。7例預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞的孕婦，其中4例不伴胎盤植入者均成功經(jīng)陰道分娩，3例伴胎盤植入者均剖宮產(chǎn)分娩。

2.2 陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組相關(guān)因素比較

兩組間既往剖宮產(chǎn)史、胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口范圍、伴發(fā)胎盤植入比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 剖宮產(chǎn)分娩的多因素非條件Logistic回歸分析

以分娩方式為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（既往剖宮產(chǎn)史、胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口范圍、伴發(fā)胎盤植入）為自變量，擬合多因素Logistic回歸方程，P=0.15為剔除標(biāo)準(zhǔn)，探討胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)分娩方式的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎盤植入、既往剖宮產(chǎn)史是剖宮產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)因素。與未植入比較，胎盤植入者剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)度是其13.333倍;既往有剖宮產(chǎn)史者本次剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)度是無剖宮產(chǎn)史者的8.727倍。見表2。

3 討論

孕周未滿28周，胎盤附著于子宮下段，且位置低于胎先露者，稱為胎盤前置狀態(tài)。中期妊娠胎盤前置狀態(tài)因合并胎兒死亡或胎兒畸形需終止妊娠，目前尚無推薦的引產(chǎn)方式，陰道分娩可能導(dǎo)致難治性出血，而通過剖宮產(chǎn)分娩可增加未來妊娠的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如重復(fù)剖宮產(chǎn)、子宮破裂、胎盤植入等。引產(chǎn)前的充分評(píng)估十分重要，對(duì)其分娩方式的選擇有一定價(jià)值，評(píng)估內(nèi)容包括孕產(chǎn)史、既往剖宮產(chǎn)史、胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口范圍、是否伴發(fā)胎盤植入、胎兒大小、羊水量等。

3.1 胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)與胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口的范圍

本研究胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)共51例，按胎盤組織是否完全覆蓋宮頸內(nèi)口分組，分為完全型前置胎盤23例（陰道分娩率為65.22%）和非完全型前置胎盤28例（陰道分娩率為100%）。按分娩方式分組，并比較兩組前置胎盤類型的差異，發(fā)現(xiàn)陰道分娩組完全型前置胎盤占34.88%，剖宮產(chǎn)組完全型前置胎盤占100%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。本研究結(jié)果顯示，胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)，不同分娩方式之間胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口的范圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于完全型前置胎盤，其剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。2007年SOGC（加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)）關(guān)于前置胎盤診斷和治療指南指出，胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的距離為0～20 mm時(shí)，雖然依據(jù)不同的臨床情況仍有陰道分娩的可能，但其剖宮產(chǎn)率明顯增高[1]。Pei等[2]研究也提示，完全型前置胎盤其陰道分娩成功率明顯低于非完全型前置胎盤患者（81% vs. 100%，P=0.038）。對(duì)于非完全型前置胎盤，由于子宮下段拉伸，胎盤相對(duì)位置發(fā)生改變，位于子宮下段的胎盤向頭側(cè)移動(dòng)，增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，增加陰道分娩的成功率，同時(shí)降低了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。Bhide等[3]也證實(shí)，隨著胎盤邊緣到宮頸內(nèi)口距離的增加，陰道分娩率顯著上升。因此，引產(chǎn)前超聲對(duì)前置胎盤類型的評(píng)估有助于引產(chǎn)方式的選擇，對(duì)于完全型前置胎盤，需告知患者陰道分娩出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，知情選擇引產(chǎn)方式。

3.2 胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)與胎盤植入

中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)，胎盤植入對(duì)分娩方式的選擇至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組間胎盤植入發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)伴胎盤植入是剖宮產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)因素，其剖宮產(chǎn)分娩是不伴胎盤植入的13.333倍。Cunningham等[4]進(jìn)行11例前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)前置胎盤不伴胎盤植入的中期妊娠引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并不高，與本研究結(jié)論相符。Ou等[5]通過回顧性病例分析提出對(duì)于完全前置胎盤伴胎盤植入和既往剖宮產(chǎn)史的孕婦，剖宮取胎是中期妊娠引產(chǎn)的安全選擇。因此，對(duì)于中期妊娠胎盤前置狀態(tài)伴植入的引產(chǎn)方式，2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中期妊娠胎盤前置狀態(tài)伴植入專家共識(shí)》推薦擇期剖宮取胎，術(shù)前行預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以減少術(shù)中出血量，術(shù)中根據(jù)具體的情況決定施行保守性手術(shù)或切除子宮[6]。

本研究前置胎盤伴胎盤植入共7例，其中4例術(shù)前診斷明確，知情選擇施行剖宮產(chǎn)終止妊娠。另外3例引產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)胎盤植入，系分娩后延遲診斷。最近的研究表明，胎盤植入性疾病在分娩之前仍未被診斷者占半數(shù)至2/3的病例[7]。因此，胎盤前置狀態(tài)伴植入的分娩結(jié)局依賴于準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷及對(duì)胎盤侵襲的深度和廣度的確認(rèn)。目前胎盤植入的診斷手段主要是超聲及MRI檢查，超聲診斷植入性胎盤的敏感性為100%，特異度為37.5%;磁共振診斷植入性胎盤的敏感度為76.9%，特異度為50%[8]。MRI檢查可以彌補(bǔ)超聲診斷的不足，如對(duì)于后壁胎盤的植入診斷及確定胎盤絨毛侵襲子宮肌層的深度有一定的優(yōu)勢(shì)，有助于分娩計(jì)劃的制定[9]。

3.3 胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)與既往剖宮產(chǎn)史

對(duì)于中期妊娠前置胎盤引產(chǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)分娩的孕婦其該次妊娠剖宮產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)度是無剖宮產(chǎn)史者的8.727倍。大量的研究發(fā)現(xiàn)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，則再次妊娠胎盤植入、前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。前置胎盤若合并多次剖宮產(chǎn)史，則胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)64%[10-11]。北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)行單中心、回顧性病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)初次擇期剖宮產(chǎn)的孕婦未來有更高的機(jī)會(huì)發(fā)生前置胎盤和胎盤植入[12]。來自北歐產(chǎn)科監(jiān)測(cè)研究（NOSS）的基于人群的大規(guī)模妊娠隊(duì)列研究，提示胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)在一次剖宮產(chǎn)后增加7倍，在三次或三次以上剖宮產(chǎn)后增加56倍[13]。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析提示，先前1次剖宮產(chǎn)的女性中胎盤植入伴前置胎盤的發(fā)生率為4.1%，有兩次或兩次以上剖宮產(chǎn)的女性則為13.3%[14]。另一項(xiàng)來自美國(guó)住院患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)重復(fù)剖宮產(chǎn)相對(duì)于初次剖宮產(chǎn)，胎盤植入性疾病的發(fā)病率增加了30.8%[15]。因此，對(duì)于前置胎盤中期妊娠引產(chǎn)的孕婦，若合并剖宮產(chǎn)史者，臨床上需高度警惕是否并發(fā)胎盤植入。

綜上所述，對(duì)于中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)的病例，其分娩方式的選擇需重點(diǎn)評(píng)估胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口范圍以及是否合并胎盤植入，同時(shí)需評(píng)估孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史等。對(duì)于合并既往剖宮產(chǎn)史及胎盤植入者，其剖宮產(chǎn)分娩的危險(xiǎn)度顯著增加，需結(jié)合彩超及MRI結(jié)果，明確胎盤植入子宮肌層的深度、范圍以及是否侵犯膀胱等，推薦剖宮產(chǎn)終止妊娠。若胎盤植入范圍大，或侵犯肌層較深，必要時(shí)需行子宮切除術(shù)。

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（收稿日期：2020-05-20）