MSCT增強(qiáng)多平面重組對原發(fā)性卵巢癌分期診斷價值研究

郭振軍，齊景紅

(綏中縣醫(yī)院放射科，遼寧 綏中 125200)

卵巢癌(ovarian cancer)是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，死亡率占首位，發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮體癌，近年來持續(xù)上升，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量[1]。卵巢癌早期癥狀不典型，也無針對特定人群的篩查方案，容易漏診、誤診，大約70%的卵巢癌發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，預(yù)后嚴(yán)重不良，且5年生存率低于20%。因此，卵巢癌早期診斷及準(zhǔn)確分期對制定治療方案及評估預(yù)后具有重要意義[1-2]423-425。目前卵巢惡癌分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(federation of gynecologists and obstetrics,FIGO)修訂的手術(shù)病理分期，評價嚴(yán)重程度，同時手術(shù)也具有治療作用。限于局限于卵巢的病例不到30% ，手術(shù)實際上是盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移瘤的切除術(shù)，絕大多數(shù)包括III期患者都可以選擇手術(shù)切除[2-3]920-923。CT增強(qiáng)多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)對評價腫瘤范圍，檢出卵巢癌細(xì)小鈣化灶、腹腔種植轉(zhuǎn)移灶、腹膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定優(yōu)勢和重要價值，可輔助臨床分期、卵巢癌治療方案的選擇以及療效的監(jiān)測及隨診，為首選檢查方法[4]。本組收集70例I～I(xiàn)II期卵巢癌患者，排除未能手術(shù)的IV期患者，探討CT增強(qiáng)MPR對原發(fā)性卵巢癌術(shù)前分期的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集2017年6月至2019年12月綏中縣醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的I～I(xiàn)II期原發(fā)性卵巢癌患者70例，年齡31～82歲，平均(53.74±10.77)歲。漿液性腺癌49例，漿液性乳頭狀囊腺癌9例，粘液性腺癌7例，粘液性囊腺癌4例，透明細(xì)胞癌1例。臨床癥狀：月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)后出血、腹痛、腹脹、腹部包塊、消瘦等。所有患者無術(shù)前輔助放、化療病史并簽署MSCT檢查知情同意書。CT檢查兩周內(nèi)手術(shù)，并進(jìn)行手術(shù)病理FIGO分期。

1.2 CT檢查方法

采用Toshiba公司Aquillion CX(64-detector 128-slice)CT掃描儀。檢查前空腹6～8 h，膀胱充盈。管電壓120 kV，電流200 mAs，層厚5 mm；范圍膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。先行平掃，增強(qiáng)掃描使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇(300 mgI/mL)80 mL，速率3.5 mL/s；行動脈期、靜脈期及平衡期容積掃描。原始數(shù)據(jù)薄層重建，層厚0.625 mm，傳至Vitrea-LT SZX工作站，重組MPR圖像。

1.3 圖像分析及CT診斷標(biāo)準(zhǔn)

由兩位放射科高年資醫(yī)師對每例CT圖像盲法診斷及分期，意見不一致聘請第三位醫(yī)師評價，并與手術(shù)病理分期對照。診斷內(nèi)容[2-4]：(1)單側(cè)或雙側(cè)腫瘤；(2)腫瘤是否突破包膜：表面是否清晰；(3)直接浸潤：子宮、輸卵管、直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱及盆壁浸潤，脂肪間隙消失；(4)腹盆腔種植轉(zhuǎn)移：子宮直腸陷窩腫塊或結(jié)節(jié)；大網(wǎng)膜、腸系膜結(jié)節(jié)狀、餅狀、污垢狀或囊狀；盆腔及壁層腹膜、結(jié)腸旁溝、肝腎隱窩、肝臟鐮狀韌帶及肝臟、橫膈表面局限性增厚或結(jié)節(jié)狀腫塊；(5)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：盆腔或腹主動脈旁短徑>1.0 cm的淋巴結(jié)；(6)腹水。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件，用一致性Kappa(κ)檢驗比較兩種方法檢查結(jié)果的一致性，水準(zhǔn)確定為α=0.05。k≥0.75一致性高；0.75>k≥0.4 一致性一般；k<0.4一致性低。計算診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT對卵巢癌分期診斷與手術(shù)病理比較

本組70例，手術(shù)病理I期11例，II期13例，III 期46例。CT I期9例，見圖1，高估II期2例；II期10例，見圖2，低估I期1例，高估III期2例；III期43例，見圖3、圖4，低估II期3例。CT準(zhǔn)確診斷62例，總準(zhǔn)確率 88.57%(62 /70)；總體CT與手術(shù)病理分期一致性高(κ=0.778，P<0.05)，具體見表1；CT I、II、III期的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度亦見表1。

表1 CT對卵巢癌分期診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較(n=70)

2.2 CT對卵巢癌浸潤轉(zhuǎn)移診斷與手術(shù)病理比較

CT對卵巢癌浸潤轉(zhuǎn)移各部位診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值具體見表2、圖3、圖4。

表2 CT對卵巢癌浸潤轉(zhuǎn)移診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較(n=70)

增強(qiáng)靜脈期軸位，盆腔囊性腫塊，兩側(cè)壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化(粗細(xì)箭頭) 斜矢狀位 雙側(cè)卵巢囊實性腫塊與子宮(細(xì)箭頭)及乙狀結(jié)腸(粗箭頭)界限不清及浸潤

a：增強(qiáng)靜脈期軸位 盆腔實性腫塊，較明顯強(qiáng)化(粗箭頭)，盆腔積液及腹膜多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移(細(xì)箭頭)；b：MPR矢狀位 右側(cè)膈下結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，與肝臟分界清晰(粗箭頭)

a：增強(qiáng)靜脈期MPR矢狀位 盆腔囊實性分房腫塊，與子宮(粗箭頭)、直腸(細(xì)箭頭)分界不清；b：軸位 腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(細(xì)箭頭)

3 討 論

MSCT增強(qiáng)MPR彌補(bǔ)了CT橫軸位掃描可能遺漏的許多重要信息，便于多方向、多角度觀察卵巢癌的細(xì)微結(jié)構(gòu)、大小及形態(tài)特征；矢狀位顯示與子宮、陰道、膀胱、直腸縱軸關(guān)系更加清晰；對盆腹腔淋巴結(jié)、種植轉(zhuǎn)移如結(jié)腸旁溝、膈下觀察更全面，有利于微小轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)，增加檢出率；有利于觀察腫瘤血供、腹盆腔大血管走行及與腫瘤的關(guān)系，為腫瘤的定位、定性及分期診斷提供可靠的依據(jù)，很大程序上提高了卵巢癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性[4-5]。

3.1 I期卵巢癌MSCT表現(xiàn)與分期診斷

本組I期卵巢癌診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為95.71%、81.82%、98.31%，與文獻(xiàn)基本一致[5]465-469。I期卵巢癌腫瘤局限于卵巢，IA期一側(cè)，IB期雙側(cè)；本組2例高估為II期，1例卵巢表面纖維素粘連誤認(rèn)為侵犯包膜；1例子宮合并肌瘤輪廓不規(guī)則、不清晰及腫瘤緊貼直腸及乙狀結(jié)腸表面分界不清。在判斷腫瘤來源單側(cè)或雙側(cè)卵巢時，需注意雙側(cè)卵巢癌粘連融合體積較大，占據(jù)整個盆腔而誤診為單側(cè)；雙側(cè)卵巢有囊腫等其他病變而將單側(cè)來源的腫瘤誤認(rèn)為雙側(cè)[6]。

3.2 II期卵巢癌MSCT表現(xiàn)與分期診斷

本組II期卵巢癌診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為88.57%、76.92%、91.23%，與文獻(xiàn)相近。II期卵巢癌腫瘤穿透包膜，浸潤?quán)徑M織、器官，子宮、輸卵管、膀胱、直腸及乙狀結(jié)腸受累的特點是分界不清，脂肪間隙消失，子宮輪廓改變，膀胱、腸壁增厚和僵硬，輸尿管受累引起腎積水，但不易與受壓鑒別。盆腔浸潤主要累及盆腔肌肉脂肪組織及包繞髂血管生長[6-7]110-112。本組1例低估為I期，系因包膜侵犯范圍小，邊界較光滑；2例高估為III期，1例網(wǎng)膜及系膜水腫局限性密度增高；1例盆腔淋巴結(jié)短徑大于1 cm，病理卻證實為炎性增生。

CT檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定誤差，缺陷在于通過測量大小來判斷，而短徑小于1 cm的淋巴結(jié)也可能轉(zhuǎn)移，大于1 cm的也可以是炎性增生。需注意當(dāng)淋巴結(jié)壞死、明顯不均勻強(qiáng)化及沿引流途徑呈簇狀分布時也提示轉(zhuǎn)移可能[8]。

CT診斷腹水準(zhǔn)確，卵巢癌IC期為IA或IB伴有包膜破裂；卵巢表面有腫瘤；腹水或腹腔沖洗液有惡性細(xì)胞任何一項：IIC期為IIA或IIB伴腹水或腹腔沖洗液有惡性細(xì)胞，可見明確IC或IIC期還需腹水穿刺檢查。研究表明腹水的產(chǎn)生與年齡、期別、腫瘤表面是否破裂及組織學(xué)類型有關(guān)，卵巢癌分期越高，腹水越多，腹水中癌細(xì)胞陽性率越高[8-9]172-174。

3.3 III期卵巢癌MSCT表現(xiàn)及分期診斷

本組III期卵巢癌診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度為92.86%、93.48%、91.67%，與文獻(xiàn)相近[6]110-112。IIIA期為通過顯微鏡證實腹膜轉(zhuǎn)移超出盆腔外，CT則表現(xiàn)陰性，不能診斷。本組3例低估為II期，其中2例腹膜轉(zhuǎn)移灶較小，CT未顯示；1例CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。IIIB期盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑≤2 cm；IIIC期盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移灶最大徑>2 cm和(或)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腹膜是卵巢癌種植轉(zhuǎn)移最常見部位。當(dāng)腫瘤突破包膜，細(xì)胞脫落種植于盆腔表面，并沿腹水循環(huán)播散至全腹腔，在腹水流動淤滯處種植生長形成轉(zhuǎn)移灶，即經(jīng)過回盲瓣區(qū)域，沿右側(cè)結(jié)腸溝向上發(fā)展，并經(jīng)常侵蝕膈面及大網(wǎng)膜，常見種植部位為直腸子宮凹陷、盆腔腹膜、網(wǎng)膜、結(jié)腸旁溝、腸系膜、橫膈及肝臟被膜、肝臟鐮狀韌帶、肝腎隱窩，本組檢出準(zhǔn)確率分別為97.14%、95.71%、90.00%、92.86%、92.86%、100%、100%、98.57%。CT表現(xiàn)為大量腹水，腹膜、大網(wǎng)膜呈粟粒狀、結(jié)節(jié)狀、斑塊狀增厚，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移還具有餅狀或污跡狀改變的特異性表現(xiàn)[9-10]52-56。

卵巢有豐富的淋巴，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是第二多發(fā)途徑，依據(jù)卵巢淋巴引流分3條：(1)沿子宮動脈淋巴網(wǎng)轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)、外、髂總及腹主動脈旁各組淋巴結(jié)；(2)沿卵巢動脈淋巴網(wǎng)直接轉(zhuǎn)移到腎門淋巴結(jié)(左)及主動脈-下腔靜脈旁淋巴結(jié)(右)，即哨兵淋巴結(jié)，多見于無性細(xì)胞瘤；(3)沿圓韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。以前兩條途徑為主，常同時存在[11]。本組腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率95.71%，敏感度85.71%，特異度98.21%；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率97.14，敏感度93.75%，特異度98.15%。

卵巢癌血性轉(zhuǎn)移最為少見，可轉(zhuǎn)移至肝臟、胰腺、脾 、肺、骨骼等器官，則分期為IV期。需注意肝脾包膜下轉(zhuǎn)移灶誤判，如轉(zhuǎn)移灶與肝脾界限清晰，鄰近實質(zhì)呈受壓表現(xiàn)，提示未受累，分期為III期；若轉(zhuǎn)移灶與肝脾界限模糊，周圍脂肪間隙消失，明顯侵犯，提示侵犯，分期為IV期[11]210-212；總之，MSCT增強(qiáng)MPR對原發(fā)性卵巢癌術(shù)前分期具有較高的準(zhǔn)確性，可以較準(zhǔn)確判斷卵巢癌局部浸潤、種植轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，但需注意過度分期或分期不足，為卵巢癌選擇綜合全面的治療方案提供科學(xué)的影像學(xué)依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。