98例輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥臨床觀察

王進(jìn)芳，王小菊

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院研究生培養(yǎng)基地；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院，湖北 隨州 441300)

驚厥是兒科疾病中常見的緊急危重癥，而誘發(fā)驚厥的常見病因有高熱驚厥、癲癇、輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥(benign infantile convulsions associated with mild gastroenteritis，BICE)、電解質(zhì)紊亂、腦部疾病等。其中BICE的發(fā)病率僅低于高熱驚厥，位居小兒驚厥疾病譜中的第2位[1-2]?；趪鴥?nèi)外兒科學(xué)教科書及相關(guān)教材暫未對(duì)BICE進(jìn)行介紹，臨床工作人員大多也是通過文獻(xiàn)及相關(guān)報(bào)道對(duì)該病進(jìn)行認(rèn)識(shí)、學(xué)習(xí)、診斷及治療。故本研究回顧性分析2017年4月至2018年4月隨州市中心醫(yī)院兒科收治的98例BICE患兒的臨床資料、隨訪結(jié)果。探討B(tài)ICE的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)及1～2年的隨訪預(yù)后，旨在更深入地認(rèn)識(shí)BICE，更好地協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)BICE進(jìn)行診療。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

2017年4月至2018年4月隨州市中心醫(yī)院兒科住院部收治并符合BICE診斷的98例患兒。

目前公認(rèn)的BICE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)既往生長發(fā)育正常、身體健康的3歲以下兒童；(2)抽搐發(fā)作時(shí)無發(fā)熱，或處低熱狀態(tài)(腋窩溫度≤38.0 ℃)；(3)胃腸炎病程中無中至重度脫水，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；(4)發(fā)作間期腦電圖背景活動(dòng)正常，無癇波或棘波；(5)電解質(zhì)、血糖、腦脊液無異常；(6)排除早產(chǎn)窒息、腦損傷、腦炎、腦病、腦發(fā)育異常、既往有明確癲癇病史及家族遺傳代謝病史患兒。

1.2 研究方法

1.2.1 收集98例BICE患兒的病史信息 性別、起病年齡、發(fā)病月份、胃腸炎表現(xiàn)、驚厥發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、驚厥類型。

1.2.2 相關(guān)檢查 (1)血常規(guī)：靜脈血白細(xì)胞；(2)血糖；(3)電解質(zhì)：氯、鈉、鉀、鈣；(4)糞便常規(guī)檢查、輪狀病毒抗原；(5)腦脊液常規(guī)、生化；(6)顱腦CT或MRI、腦電圖檢查報(bào)告。

1.2.3 出院后1～2年電話或門診隨訪結(jié)果 驚厥再發(fā)情況，智力、運(yùn)動(dòng)及性格變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

98例BICE患兒中，男54例，女44例，男女比例約為1.2∶1。其中發(fā)病年齡最小6個(gè)月，最大36個(gè)月，高發(fā)年齡段在12～24個(gè)月71例(72.50%)，平均年齡(16.20±6.67)個(gè)月。1年中9～11月份發(fā)病人數(shù)最多，其次是當(dāng)年12月～次年2月份，即秋冬季76例(77.60%)占比最高。本組發(fā)病年齡及發(fā)病季節(jié)具體分布，見表1。

表1 本組發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)情況

2.2 胃腸炎表現(xiàn)

(1)發(fā)熱：68例出現(xiàn)不同程度低熱(腋窩溫度≤38.0 ℃)，30例體溫正常；(2)嘔吐：70例出現(xiàn)非噴射狀嘔吐，平均(2.03±1.66)次/天，28例未出現(xiàn)嘔吐癥狀；(3)腹瀉：98例均有腹瀉，糞便性狀多為稀糊狀、稀水樣或蛋花湯樣，未見黏液膿血，平均(2.73±2.20)次/天。嘔吐、腹瀉過程中未出現(xiàn)中至重度脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等嚴(yán)重現(xiàn)象。

2.3 驚厥特點(diǎn)

(1)發(fā)作時(shí)間：驚厥發(fā)作在胃腸炎表現(xiàn)后的第1～3天者93例(94.9%)，僅5例(5.1%)發(fā)生在胃腸炎表現(xiàn)之前；(2)發(fā)作次數(shù)：次數(shù)不定，多數(shù)發(fā)作1次，部分反復(fù)多次發(fā)作，發(fā)作次數(shù)最多為5次，平均(1.51±0.84)次；(3)持續(xù)時(shí)間：驚厥持續(xù)時(shí)間基本在30 s～5 min(94例，95.9%)，其中持續(xù)時(shí)間最長為10 min，平均持續(xù)時(shí)間(2.66±1.61)min，均未出現(xiàn)抽搐持續(xù)狀態(tài)；(4)發(fā)作形式：本組均表現(xiàn)為意識(shí)喪失、眼球上翻、口唇紫紺、全身抽動(dòng)的全面強(qiáng)直陣攣型。抽搐后意識(shí)清楚，狀態(tài)良好，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。本組驚厥具體發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間分布，見表2。

表2 本組驚厥發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間情況

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)糞便鏡檢部分可見脂肪滴，余正常；糞便輪狀病毒抗原檢測(cè)陽性者35例(35.7%)；(2)血常規(guī)：靜脈血白細(xì)胞指標(biāo)56例(57.1%)屬正常范圍，1例(1.0%)降低，41例(41.8%)升高，平均計(jì)數(shù)(10.21±4.12)×109/L；(3)血糖、電解質(zhì)(鈉、鉀、鈣、氯)均處正常水平。

2.5 其他檢查

98例患兒中72例予頭顱CT檢查，26例行顱腦MRI檢查，均未提示顱腦實(shí)質(zhì)或占位性病變。98例腦電圖間歇期檢查中，僅8例呈慢波表現(xiàn)，未見癇波、棘波，2 w后復(fù)查腦電圖均恢復(fù)正常。腦脊液常規(guī)、生化結(jié)果也未示明顯異常。

2.6 治療過程

98例患兒入院后常規(guī)予胃腸炎治療方法如：益生菌口服調(diào)節(jié)腸道菌群，止吐、止瀉，補(bǔ)液等。抽搐發(fā)作患兒立即予地西泮(0.3 mg/kg)或苯巴比妥鈉(5 mg/kg)或10%水合氯醛(0.5 mL/kg)處理，抽搐反復(fù)發(fā)作者則臨時(shí)交替予地西泮、苯巴比妥鈉處理，經(jīng)治療后抽搐均可停止。停止后未再使用任何止驚藥物。本組患兒住院期間未出現(xiàn)死亡病例，出院時(shí)均恢復(fù)健康，出院后無1例預(yù)防性服用抗癲癇藥物。

2.7 隨訪結(jié)果

出院后最短1年，最長2年的電話或門診隨訪中，僅2例在出院1年內(nèi)出現(xiàn)高熱驚厥，再次查顱腦CT、動(dòng)態(tài)視頻腦電圖均正常，所有患兒均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化為癲癇者。接受隨訪的患兒家長訴，其運(yùn)動(dòng)、智力水平及性格均未受到此次疾病影響，與同齡兒童相比無明顯差異。

3 討 論

Morooka在1982年第1次讓世界學(xué)者認(rèn)識(shí)BICE這一疾病[4]。隨后Komori在1995年更加確切細(xì)致地提出了BICE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。2002年吳家驊等在中國首次報(bào)道BICE[6]。近20年的數(shù)據(jù)也表明，BICE的發(fā)病率目前正呈上升趨勢(shì)[7-8]。

雖然BICE的發(fā)病率逐漸升高，關(guān)于BICE的研究也越來越多，但BICE病因及致病機(jī)制的研究仍處于初步探索階段，至今尚不明確。大量研究表明，腸道病毒或細(xì)菌是BICE的主體病原，其中支持輪狀病毒是BICE主要病原的學(xué)者最多[9-10]。王珺等發(fā)現(xiàn)50%以上的BICE患兒為輪狀病毒感染[11]。王佩佩等總結(jié)國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，343例BICE患兒中糞便人輪狀病毒陽性者占50%左右[12]。而本組98例BICE患兒中輪狀病毒陽性者35例(35.7%)，與既往研究數(shù)據(jù)相近，也提示了輪狀病毒與BICE的發(fā)生有關(guān)。

目前多數(shù)學(xué)者傾向于研究輪狀病毒間接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，繼而引發(fā)驚厥的機(jī)制。其中NO及NOS等神經(jīng)遞質(zhì)研究甚多。NO是一種擴(kuò)散性極強(qiáng)的氣體，可自由通過生物膜，在體內(nèi)具有雙面性，適量的NO能降低血管阻力，調(diào)整血液流量、流速，維持正常血壓；過量則可能出現(xiàn)暈厥等毒性癥狀。NO在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)廣泛存在，并充當(dāng)著逆向信使、氣體性神經(jīng)遞質(zhì)的角色，擴(kuò)散后可作用于鄰近神經(jīng)元，如：突觸前神經(jīng)末梢和星狀膠質(zhì)細(xì)胞，參與突觸傳遞及病理過程。研究報(bào)道，NOS是合成NO的關(guān)鍵酶，BICE患兒體內(nèi)NOS活性顯著升高，使得生成的NO過度堆積在血液和腦脊液中，因此導(dǎo)致的感染環(huán)境可促使NO水平再次升高，從而增加驚厥的敏感性。Kawashima等研究表明，相比于高熱驚厥、腦膜炎等兒童，BICE患兒的血清及腦脊液中NO水平明顯升高[13-14]。但此種說法無法解釋本組非輪狀病毒感染BICE患兒驚厥的發(fā)生。與其相反，嬰幼兒年齡小，神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)、髓鞘及神經(jīng)遞質(zhì)等未發(fā)育成熟，嘔吐、腹瀉癥狀降低其驚厥閾值，導(dǎo)致大腦皮層細(xì)胞放電異常，從而出現(xiàn)骨骼肌不自主收縮抽搐行為的驚厥閾值降低學(xué)說可能更有說服力[15]。

本組資料顯示，BICE的高危年齡段是1～2歲(72.5%)的嬰幼兒，男女比例相近，全年均可發(fā)病，高峰期在秋冬季(77.6%)，與相關(guān)報(bào)道相符。故為避免不必要的醫(yī)患爭吵及糾紛，臨床醫(yī)生在診治秋冬季胃腸炎患兒時(shí)，應(yīng)提前告知家屬，患兒在輕度嘔吐、腹瀉過程中也有可能發(fā)生驚厥。

BICE是以無熱或低熱(≤38.0 ℃)、部分嘔吐、腹瀉、抽搐為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊疾病。與既往相關(guān)報(bào)道相符的是，本研究中絕大部分驚厥發(fā)作于胃腸炎表現(xiàn)之后的3 d內(nèi)，僅5例(5.1%)發(fā)生在胃腸炎表現(xiàn)之前；持續(xù)時(shí)間較短，94例(95.9%)在5 min之內(nèi)，無驚厥持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)；表現(xiàn)方式基本是全面陣攣型，未見部分型等其他發(fā)作類型。此結(jié)果與陳豪等報(bào)道無1例驚厥出現(xiàn)在胃腸炎表現(xiàn)之前不相符[16]，原因可能與抽搐表現(xiàn)不明顯或研究樣本量較少有關(guān)。嬰幼兒無征兆發(fā)生驚厥時(shí)，確實(shí)給臨床診斷增加了一定困難，在排除高熱驚厥、低鈣抽搐、屏氣發(fā)作等疾病時(shí)，應(yīng)立即將BICE納入考慮范圍之內(nèi)。同時(shí)警惕胃腸炎病程的第1～3天是驚厥發(fā)作的高峰期，對(duì)抽搐已發(fā)作1次者也絕對(duì)不能忽視，因?yàn)楸窘M資料顯示34.7%患兒再次出現(xiàn)抽搐癥狀。

本組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中靜脈血白細(xì)胞、電解質(zhì)(氯、鈉、鈣、鉀)、血糖、糞便鏡檢基本正常，顱腦CT或MRI無異常，腦電圖多數(shù)正常，僅少許間歇期呈慢波表現(xiàn)，腦脊液檢查未示異常，與既往報(bào)道相符。提示BICE是一良性的臨床表現(xiàn)，基本不會(huì)對(duì)患兒的炎癥指標(biāo)或顱腦相關(guān)檢查產(chǎn)生影響。故在臨床工作中，對(duì)BICE確診患兒可減少不必要的檢查，以減輕家長的精神壓力及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

BICE除常規(guī)予調(diào)節(jié)腸道菌群，止瀉、止吐，預(yù)防脫水等處理外，及時(shí)控制驚厥尤為重要。本組使用的地西泮、水合氯醛、苯巴比妥鈉三種鎮(zhèn)靜止驚藥物均可使抽搐迅速停止，與國內(nèi)多數(shù)研究相符[17-18]。而國外部分文獻(xiàn)報(bào)道，驚厥的第一選擇藥物應(yīng)該是卡馬西平、利多卡因[19]。由此可見，控制驚厥的藥物選擇具有多樣性，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本組資料中98例患兒在驚厥停止后未服用任何預(yù)防驚厥藥物的情況下，無1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化為癲癇，僅2例在出院后1年內(nèi)出現(xiàn)高熱驚厥。提示BICE預(yù)后多良好，罕見復(fù)發(fā)或進(jìn)展為癲癇，故不必長期服用抗癲癇藥物，此結(jié)果與部分研究相符。

綜上所述，BICE是指嬰幼兒在輕度胃腸炎病程中伴發(fā)反復(fù)無熱或低熱抽搐的一種臨床綜合征，該病多見于秋冬季，1～2歲是高發(fā)年齡段，男女性別無差異，驚厥多發(fā)生在胃腸炎表現(xiàn)后的3 d內(nèi)，可1次或多次發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短暫，一般在5 min之內(nèi)，發(fā)作形式基本是全面強(qiáng)直陣攣型，部分糞便輪狀病毒檢測(cè)呈陽性，予調(diào)節(jié)胃腸道、臨時(shí)止驚等治療后，一般不會(huì)復(fù)發(fā)或發(fā)展為癲癇，故不必長期抗癲癇治療。