霧化吸入布地奈德治療哮喘—慢阻肺重疊與慢阻肺的效果比較

韓瑤，郭瑩

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 和支氣管哮喘，簡稱哮喘(bronchial asthma)是臨床上常見的慢性氣道炎癥性疾病。兩者均以氣流受限為特征，但卻具有不同的病理生理過程及臨床表現(xiàn)[1]。哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，患者常有過敏史，急性發(fā)作主要是由于支氣管痙攣，臨床癥狀包括呼吸困難、喘息、胸悶、咳嗽，但這些癥狀在吸入支氣管擴張劑后完全可逆。COPD通常是由于肺對香煙或其他有害顆?；驓怏w的炎癥反應(yīng)造成的，其氣流受限為不完全可逆。單純的哮喘和慢阻肺很容易區(qū)分，然而，在現(xiàn)實生活中，患者往往有兩種臨床特征的重疊，這使得醫(yī)生很難明確診斷為是單純哮喘還是單純慢阻肺，也使患者得不到最有效的治療。哮喘慢阻肺重疊(asthma-COPD overlap，ACO)是指以持續(xù)氣流受限為特征，同時具有哮喘和慢阻肺特征的疾病[2]。引入哮喘-慢性阻塞性肺病重疊(ACO)可能使阻塞性氣道疾病患者有更確切的臨床特征和更好的治療。與單純慢阻肺患者相比，ACO患者的健康生活相關(guān)質(zhì)量更差，更多的呼吸道癥狀如呼吸困難，更頻繁的急性加重以及更多的并發(fā)癥[3]。本研究將ACO和慢阻肺患者的一般資料、臨床特點及治療效果進行比較，得到在ACO臨床特點及診療方案方面的特點，從而為診治ACO提供更好的方案。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 收集2019年1月至2019年6月收治的ACO及單純慢阻肺(其綜合評估C、D組，GOLD肺功能分級2、3級)的患者?；颊卟±Y料完整，且對本研究知情同意。

1.1.2 ACO納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2012 年發(fā)表的西班牙專家共識[4]，3 個主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：支氣管舒張試驗強陽性(FEV1改善值>400 mL，改善率>15%)、痰嗜酸性粒細胞增高以及40歲之前有哮喘史。3 個次要標(biāo)準(zhǔn)：總IgE水平增高、個人過敏史及支氣管舒張試驗陽性(FEV1改善值>200 mL，改善率>12%)>2次，在慢阻肺確切診斷的同時，滿足上述2項主要標(biāo)準(zhǔn)，或滿足一項主要標(biāo)準(zhǔn)+2項次要標(biāo)準(zhǔn)即可；(2)患者年齡≥40歲。

1.1.3 單純慢阻肺納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2016年GOLD指南頒布的慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有慢性咳嗽或咳痰癥狀、進行性加重的呼吸困難、以及有慢阻肺危險因素接觸史者。肺功能檢查提示具有持續(xù)的氣流阻塞(吸入支氣管舒張劑FEV1/FVC<0.7)，并排除ACO診斷；(2)40歲之后發(fā)病。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病等其他疾病；(2)近1個月應(yīng)用全身或吸入糖皮質(zhì)激素；(3)有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證者；(4)近期有外科手術(shù)史或重大創(chuàng)傷史。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料以標(biāo)準(zhǔn)化問卷詢問病人基本資料如性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，詢問并記錄病人的吸煙史、變態(tài)反應(yīng)史、CAT評分、臨床特點等。其中變態(tài)反應(yīng)史通過內(nèi)科醫(yī)生診斷。

1.2.2 標(biāo)本處理兩組均給予抗感染，解痙平喘，化痰，低流量吸氧等治療。在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上兩組均給予布地奈德混懸液霧化吸入2毫克/次，2次/天，兩組均治療7 d。對比兩組主要臨床特征，治療前后肺功能、慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)、外周血EOS水平的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基本病例資料比較

本研究共納入42例患者，ACO組20例，單純慢阻肺組22例。兩組比較分析后得出，在年齡、性別、BMI及吸煙史方面，ACO組和COPD組無統(tǒng)計學(xué)差異。但在哮喘史、過敏史、AHR史等方面，ACO組患者所占比例顯著高于慢阻肺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 基本病例資料比較

2.2 臨床特征比較

ACO組首發(fā)癥狀為喘息的患者占55%，以咳嗽為首發(fā)癥狀的患者占45%。慢阻肺組81.8%患者主要以咳嗽為首發(fā)癥狀，僅有18.2%患者表現(xiàn)為喘息，兩者比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ACO組患者肺部啰音主要為干濕啰音，占ACO組總?cè)藬?shù)的65%。而慢阻肺組患者肺部聽診以濕啰音為主，占63.6%，兩組進行比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 首發(fā)癥狀及肺部啰音比較

2.3 輔助檢查比較

ACO組與慢阻肺組治療后CAT均較治療前顯著降低(P<0.05),且ACO組治療前后差值顯著高于慢阻肺組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ACO組患者治療前血嗜酸性粒細胞(EOS)百分比較慢阻肺組顯著升高(P<0.05)。ACO組和慢阻肺組治療后血EOS均較治療前明顯降低，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 CAT評分及血EOS治療前后差值比較

2.4 肺功能比較

ACO組患者治療后的FEV1/FVC、FEVl%pred均較治療前有明顯升高，且升高程度均顯著高于慢阻肺組(P<0.05)。單純慢阻肺組治療后FEVl%pred與治療前相比有顯著提高(P<0.05)，但FEV1/FVC較治療前無明顯改變(P>0.05)，見表4。

表4 肺功能治療前后比較

3 討 論

ACO是同一個體中兩種支氣管炎性疾病的共存。2014 年支氣管哮喘全球創(chuàng)議(GINA) 與慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺) 全球創(chuàng)議(GOLD) 科學(xué)委員會[2]建議收集哮喘和慢性阻塞性肺病的臨床、肺功能和放射學(xué)特征，以確定一組同時具有這兩種疾病特征的患者。目前ACO還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化的定義，ACO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是一個在爭議中不斷探索的概念。

本研究證明，ACO組患者在年齡、性別、吸煙史及BMI方面與單純慢阻肺組相比無明顯差異。但ACO組在哮喘史、過敏史及AHR所占比例明顯高于慢阻肺組。此研究結(jié)果與Camilla和PLATINO(拉丁美洲的一項關(guān)于慢阻肺的項目)的研究相似[6-7]。由此可知，年齡增長、吸煙史、哮喘史、過敏史及AHR都可能是導(dǎo)致ACO的重要危險因素。ACO患者的主要首發(fā)癥狀為喘息，肺部啰音主要為干濕啰音并存。慢阻肺則是以咳嗽(咳痰)為首發(fā)癥狀的疾病，其肺部聽診主要為濕啰音。兩者不同的原因可能是氣道及肺部受損的原因和過程不同。

哮喘是Th2細胞介導(dǎo)的嗜酸性氣道炎癥，其痰和血液中嗜酸性粒細胞水平常升高。ACO患者具有和哮喘相似的臨床特征，在本研究中ACO組的血嗜酸性粒細胞水平明顯高于慢阻肺組。這對區(qū)分ACO和單純慢阻肺可能起指導(dǎo)作用。最近發(fā)表在《柳葉刀呼吸醫(yī)學(xué)》[8]上的一項研究中，血嗜酸性粒細胞計數(shù)被證明是確定尋找減少病情惡化的治療方法的重要標(biāo)志。進一步研究嗜酸性粒細胞在ACO中的作用可能有助于制定更具針對性的疾病管理和指南建議。

糖皮質(zhì)激素通過抑制炎癥介質(zhì)的生成和釋放，從而改善氣道炎癥，改善氣流受限。但老年患者由于體內(nèi)藥物代謝慢，靜脈或口服給藥常會引起血壓升高，血糖升高，上消化道出血，免疫力降低等并發(fā)癥[9-10]。目前霧化吸入是常用的治療方法。在本研究中ACO患者治療前血嗜酸性粒細胞百分比及治療前后差值與慢阻肺組相比有顯著升高。而且具有高血EOS(%)的ACO組治療后FEV1/FVC、FEV1%Pred、CAT評分均明顯高于慢阻肺組。此結(jié)果證實了ICS可以顯著抑制嗜酸性氣道炎癥，但對以嗜中性粒細胞為主的慢性阻塞性肺病的影響較小。診斷慢性阻塞性肺疾病需要第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，這也適用于ACO患者。在慢阻肺疾病和ACO中，F(xiàn)EV1<80%Pred是氣流受限、死亡率及惡化風(fēng)險的1個指標(biāo)。本研究表明，使用ICS治療，ACO患者的肺功能改善更明顯。在1項回顧性研究中，LIM等人調(diào)查了ACO患者的短期治療反應(yīng)性，并表明，與那些隨訪期內(nèi)未接受ICS的治療相比，接受ICS治療的ACO患者肺功能更好[11]。

綜上所述，ACO患者在臨床特征方面與慢阻肺患者有相似但也有不同。目前已有的證據(jù)表明，ACO患者短期內(nèi)應(yīng)用ICS的治療效果優(yōu)于慢阻肺患者。然而，本研究納入對象較少，不具有代表性，之后需要大樣本量的臨床試驗加以驗證。