子宮肌瘤社會心理影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

顏桑桑，鄭建盛，林志萍，王新興，謝群，蔡鼎男，林夢舒

(1.莆田學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部；2.莆田市第一醫(yī)院病理科；3.莆田學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，福建 莆田 351100)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，近年來，子宮肌瘤患病率呈逐年增長趨勢，嚴重危害廣大婦女的生殖健康和生活質(zhì)量[1]。因此，找出子宮肌瘤的影響因素和發(fā)病機制，從預(yù)防的角度解決子宮肌瘤高流行的現(xiàn)狀、改善育齡女性的生活質(zhì)量迫在眉睫。當(dāng)前關(guān)于子宮肌瘤影響因素的研究大多采用傳統(tǒng)的單因素分析和logistic回歸分析方法，未考慮到研究變量的交叉作用及互為因果的復(fù)雜關(guān)系，無法確切分析各研究因素的作用路徑和影響機制。結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling，SEM)，又稱協(xié)方差結(jié)構(gòu)模型(covariance structure modeling，CSM)、線性結(jié)構(gòu)方程(linear structural equation，LSE)，是由因子分析(factor analysis)與路徑分析(path analysis)發(fā)展而來的高級統(tǒng)計方法，可以很好地彌補傳統(tǒng)統(tǒng)計方法的不足，目前已逐漸成為社會、心理、管理、教育、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究熱點[2]。本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型通過探討D型人格、抑郁、焦慮和社會支持等社會心理因素對子宮肌瘤發(fā)生的影響，以及這些影響因素之間的作用關(guān)系，為子宮肌瘤早期心理預(yù)防干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象來自福建省莆田市地區(qū)的育齡女性，其中病例組為2018年10月至2019年6月在莆田市某三甲醫(yī)院經(jīng)腹部超聲檢查確診的子宮肌瘤患者；對照組為按照1∶1匹配的原則同期在該醫(yī)院經(jīng)腹部超聲檢查確認排除子宮肌瘤者。病例與對照的配比條件為：(1)年齡相差3歲以內(nèi)；(2)同一個月內(nèi)就診于該醫(yī)院門診部。

研究對象納入標準為：(1)于莆田市居住半年及以上的常住女性人口；(2)年齡范圍在25～55歲。研究對象排除標準為：(1)合并其他婦科腫瘤和激素相關(guān)疾??；(2)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；(3)不愿或不能完成調(diào)查問卷者。

1.2 研究工具

在知情同意的前提下，在廣泛查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，采用統(tǒng)一編制的問卷調(diào)查表對納入研究的研究對象進行逐一面對面地調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、焦慮、抑郁、社會支持、D型人格等。相關(guān)量表的定義及評分標準如下：

(1)焦慮量表(SAS)：包含20個條目，每個條目相當(dāng)于一個癥狀，采用4級評分，將20個項目的各個得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份就得到標準分[3]；

(2)抑郁量表(SDS)：包括精神病性情感癥狀(2個條目)、軀體性障礙(8個條目)、精神運動性障礙(2個條目)和抑郁的心理障礙(8個條目)4個維度，共20個條目。各維度得分越高，說明抑郁狀態(tài)越顯著[3]783-787；

(3)D 型人格量表(DS-14)：由 14 個條目組成，包括消極情感(NA)和社會抑制(SI)2 個維度，每個維度表包括7個條目，各條目均采用采用0(完全不符合)～4(完全符合)五級計分法，其中條目1、3為反向計分[4]；

(4)社會支持評定量表(SSRS)：共10個條目，包括客觀支持(第2，6，7條)、主觀支持(第1，3，4，5條)、對支持的利用度(第8，9，10條)3個維度，各維度得分越高，社會支持越高[4]134。

1.3 質(zhì)量控制

在調(diào)查設(shè)計階段，于正式調(diào)查前進行預(yù)調(diào)查，對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一理解問卷中變量的含義及內(nèi)容；在調(diào)查實施階段，注意調(diào)查條件、環(huán)境的一致性，同時做好問卷回收率、有效率統(tǒng)計工作，如有缺漏應(yīng)予以電話訪談或家訪的形式進行補填；在資料整理分析階段，做好資料的復(fù)核、復(fù)查工作，質(zhì)控員對調(diào)查問卷逐一復(fù)核，從所有的調(diào)查問卷中隨機抽取5%進行電話核實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，進行雙人平行錄入和校驗，采用SPSS 22.0 軟件進行χ2檢驗、t檢驗進行單因素比較分和pearson相關(guān)性分析，采用Amos 21.0軟件進行結(jié)構(gòu)方程模型分析，顯著性水準為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查病例組和對照組各319人，其中病例組平均年齡(43.14±6.37)歲，對照組平均年齡(42.92±6.88)歲，經(jīng)t檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.430，P=0.667)。另外，χ2檢驗結(jié)果顯示，兩組研究對象的居住區(qū)域、職業(yè)、文化程度、月收入、婚姻狀況等一般人口學(xué)特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即兩組研究對象的一般人口學(xué)特征均衡可比，見表1。

表1 研究對象的一般人口學(xué)特征均衡性檢驗

2.2 子宮肌瘤社會心理影響因素的單因素分析

病例組的焦慮維度得分為(46.10±12.15)分，對照組的焦慮得分(34.13±6.84)分，通過t檢驗進行單因素分析，研究結(jié)果表明，病例組焦慮得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.318，P<0.001)。另外，兩組研究對象的的抑郁、D型人格、社會支持的各維度得分差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 子宮肌瘤社會心理影響因素的單因素分析

2.3 研究變量間的相關(guān)性分析

對焦慮、抑郁、D型人格、社會支持各變量維度得分進行pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，各研究變量兩兩之間均有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)(P<0.001)，各研究變量間的pearson相關(guān)系數(shù)見表3。

表3 研究變量間的pearson相關(guān)矩陣(n=638)

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型分析

為進一步驗證變量間的因果關(guān)系及中介效應(yīng)，以子宮肌瘤為應(yīng)變量，以焦慮、抑郁、D型人格、社會支持為自變量，對各研究變量進行結(jié)構(gòu)方程模型分析。依據(jù)模型修正原則，再結(jié)合現(xiàn)有理論進行模型修正，得到最終模型見圖1。結(jié)果顯示，各研究變量對子宮肌瘤的作用方式有5條路徑，第一條路徑是D型人格→社會支持→焦慮→子宮肌瘤，第二條路徑是D型人格→社會支持→焦慮→抑郁→子宮肌瘤，第三條路徑是D型人格→焦慮→子宮肌瘤，第四條路徑是D型人格→焦慮→抑郁→子宮肌瘤，第五條路徑是D型人格→抑郁→子宮肌瘤。由結(jié)果可知，抑郁、焦慮是D 型人格和社會支持影響冠心病發(fā)生的中介量，條各路徑系數(shù)顯著性均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 子宮肌瘤影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型圖

模型各項適配度指標良好，其中，卡方自由度比值(χ2/df)為3.678，RMSEA值為0.065，GFI、AGFI、IFI、NFI、CFI、TLI、RFI等均大于0.90，表示模型可以接受，見表4。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型適配度指標

通過對各自變量對子宮肌瘤影響的效應(yīng)進行分解，結(jié)果顯示，抑郁對子宮肌瘤具有直接效應(yīng)(影響系數(shù)為0.229)；焦慮對子宮肌瘤既有直接效應(yīng)(影響系數(shù)為0.312)也有間接效應(yīng)(影響系數(shù)為0.134)，而D型人格和社會支持則分別通過抑郁、焦慮變量對子宮肌瘤產(chǎn)生間接效應(yīng)。各自變量對應(yīng)變量子宮肌瘤影響的總體效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)見表5。采用Bias Corrected Bootstrap法對中介效應(yīng)進行顯著性檢驗。利用重復(fù)隨機抽樣的方法在原始數(shù)據(jù)(n=638)中抽取2000個 Bootstrap樣本，生成1個近似抽樣分布，用第2.5百分位數(shù)和第97.5百分位數(shù)估計95%的中介效應(yīng)置信區(qū)間。結(jié)果顯示，各自變量對子宮肌瘤間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均不包括0，說明中介效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 自變量對子宮肌瘤影響的效應(yīng)分解

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會心理因素對疾病發(fā)生的影響越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。子宮肌瘤作為一種激素相關(guān)性腫瘤，國內(nèi)外學(xué)者普遍認為社會心理因素對其發(fā)生的影響尤為重要。大多數(shù)研究認為，焦慮和抑郁這兩種常見的負性情緒可通過神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)引起的生理變化影響健康，進一步導(dǎo)致疾病發(fā)生。這兩種情緒常相伴發(fā)生，本研究通過Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示焦慮和抑郁之間存在關(guān)聯(lián)，焦慮可能進一步影響抑郁的發(fā)生。當(dāng)育齡女性發(fā)生焦慮和(或)抑郁時，機體內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸活動失調(diào)，體內(nèi)雌激素水平增高或活性增強，孕激素水平降低，雌、孕激素比例失調(diào)，長時間反復(fù)作用下最終導(dǎo)致子宮肌瘤的形成[5]。

結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，焦慮和抑郁是影響子宮肌瘤發(fā)生的中間變量，而D型人格是影響焦慮、抑郁發(fā)生的預(yù)測因素，這與其他研究結(jié)果相似[6]。D 型人格，又叫“憂傷型人格”，包括消極情感和社會抑制兩種亞型。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該人格特征與心血管疾病、腫瘤的發(fā)生有關(guān)[7-8]，其可能原因是D型人格者對外界環(huán)境或人際交往缺少安全感，常抑制情感的表達，處于長期的慢性應(yīng)激狀態(tài)，更容易出現(xiàn)恐懼焦慮、過度擔(dān)憂等消極情緒。

另外，社會支持與心理健康之間有密切關(guān)系，本研究結(jié)果顯示，客觀支持、主觀支持、支持利用度與焦慮、抑郁均呈負相關(guān)關(guān)系，與黃梅[9]等的研究結(jié)果一致。社會支持對心理、生理癥狀的發(fā)展具有緩沖作用，有利于維護個體良好的情緒體驗，從而在D型人格與疾病中起到中介作用[10]。本研究關(guān)于子宮肌瘤的社會心理影響因素作用機理與一些學(xué)者的觀點基本一致，長期的社會心理因素(如D型人格、社會支持)能促進暫時性的危險因素(如抑郁、焦慮情緒)的發(fā)展，進而影響到疾病的發(fā)生。

綜述所述，D型人格、社會支持、焦慮、抑郁與子宮肌瘤的發(fā)生密切相關(guān)，D型人格及社會支持可能通過抑郁、焦慮間接影響子宮肌瘤的發(fā)生，應(yīng)加強女性的社會心理健康水平，預(yù)防子宮肌瘤的發(fā)生。今后應(yīng)擴大研究樣本量，納入更多的可能因素進行綜合分析，并結(jié)合分子機制水平進一步深入研究。