不同頻次冰刺激對急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙的效果觀察

晉玉潔 李春娥

摘要：目的 通過運(yùn)用不同頻次的冰刺激來改善急性缺血性卒中患者吞咽障礙的效果。方法 將30例中風(fēng)急性期吞咽障礙患者隨機(jī)分為3組，每組10例，均給予常規(guī)的藥物治療及口腔冰刺激，A組為每日1次，B組為每日2次，C組為每日4次。采用SSA評分進(jìn)行效果評價(jià)，對比3組患者治療前后的SSA評分。結(jié)果 C組患者治療效果優(yōu)于A、B 2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 每日4次的冰刺激可明顯改善中風(fēng)急性期患者的吞咽功能，提高患者的吞咽功能障礙評分，縮短患者的住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用和推廣。

關(guān)鍵詞：不同頻次;冰刺激;急性缺血性腦卒中;吞咽障礙

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2020）09-0090-03

中風(fēng)是由于內(nèi)傷積損，復(fù)因外邪侵襲，飲酒飽食，情志不遂，勞欲過度或跌仆努力，臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，風(fēng)火痰淤上犯于腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢于腦脈之外，腦髓神機(jī)受損，臨床以猝然昏撲，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，言語不利為主癥的疾病[1]。急性期為發(fā)病后2周以內(nèi)，急性期發(fā)生率多達(dá)51%[2]，中臟腑者可至1個(gè)月，急性期的護(hù)治以挽救生命為重點(diǎn)，輔以護(hù)理可減少后遺癥發(fā)生，促進(jìn)功能康復(fù)和提高生活質(zhì)量[3]。而且中風(fēng)中大部分會(huì)引起運(yùn)動(dòng)、言語、感覺、吞咽、認(rèn)知及其他障礙，其中吞咽功能障礙是中風(fēng)最常見的并發(fā)癥[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約51%～78%的中風(fēng)患者急性期會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的癥狀[5]，是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管的結(jié)構(gòu)和功能受損，不能安全有效地把食物正常送到胃內(nèi)的一個(gè)過程。導(dǎo)致體重減輕、反復(fù)肺部感染、誤吸性肺炎或反流性肺炎、進(jìn)食不足出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等情況[6]，嚴(yán)重影響患者的身心健康從而使其生活質(zhì)量明顯下降，延長住院時(shí)間及康復(fù)。本文選取30例中風(fēng)急性期吞咽障礙患者為研究對象，針對不同頻次冰刺激對中風(fēng)急性期患者吞咽障礙的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取30例中風(fēng)急性期吞咽功能障礙患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn);①經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診為中風(fēng)，且提示伴有吞咽障礙;②神志清醒，生命體征平穩(wěn)且未出現(xiàn)發(fā)熱或感染;③年齡>20歲且<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦卒中所引發(fā)的吞咽功能障礙者;②精神失常或認(rèn)知低下者;③依從性較差者;④伴有急性感染，或合并心、肝、腎等重大器官疾病者;⑤發(fā)病時(shí)間超過2周。采用隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）的方法將患者分為3個(gè)組，分別給予A組每日1次冰刺激，B組每日2次冰刺激，C組每日4次冰刺激療法。

1.2 治療方法 3組患者均按照《急性缺血性腦血管病中西醫(yī)診療指南》解讀給予藥物治療及常規(guī)護(hù)理[7]。A組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上囑病人取30°～45°仰臥位或半臥位，全身放松，頸部微微彎曲，頭部略前傾，軀干直立，張口充分暴露會(huì)厭部，必要時(shí)使用開口器，用生理鹽水冰凍過自制的冰棍輕輕刺激前腭弓、軟腭、后腭弓、及咽后壁。囑患者張口，將舌盡力向外伸出，用冰紗棒刺激舌尖、舌體及舌根，左右頰肌，再舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，如果患者不能自行進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)，則護(hù)士可用紗布輕輕把持舌體，進(jìn)行上、下、左、右運(yùn)動(dòng)，并將舌還回原處，輕托下頜閉口。上述一個(gè)完整操作為一輪，共做6輪治療，每輪之間間隔1 min。囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體并鼓腮，隨呼氣輕輕吐出，以促進(jìn)頰部及輪匝肌運(yùn)動(dòng)，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作10次，每天1次于06：00進(jìn)行。B組患者的護(hù)理與A組相同，但頻次不同，為每天2次分別于06：00、20：00進(jìn)行。C組患者的護(hù)理與A組相同，但頻次不同，為每天4次，分別于06：00、12：00、18：00、24：00進(jìn)行。分別在治療7 d后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）進(jìn)行比較。

1.3 冰刺激棒制備 先把15cm消毒棉簽去除棉花部分，把一端木頭部分放入抽血的試管中，再在每個(gè)試管中加入2 mL生理鹽水，然后全部放入冰箱冷凍室中，-4℃冰凍1～2 h，置冰箱中速凍形成棒冰，取用時(shí)使用溫開水沖刷試管外側(cè)，取出生理鹽水冰棒，棒體頂部為圓弧狀。

1.4 吞咽功能評價(jià) 對比3組患者的臨床治療效果，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）在治療7 d后進(jìn)行比較。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）由Ellul等于1996年首先報(bào)道，經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)專門用于評定患者的吞咽功能[8]，分為三個(gè)部分：（1）臨床檢查，包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8～23分;（2）讓患者吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11分;（3）如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等，總分5～12分;該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），3組治療前后SSA評分比較采用t檢驗(yàn)，治療前、治療后3組的SSA評分比較采用方差分析，若存在組間差異，則進(jìn)一步使用Tukey檢驗(yàn)比較組間差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后SSA評分比較 治療前3組患者的吞咽功能評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療7 d后，C組的SSA評分的大于A組和B組，見表1。

根據(jù)分析結(jié)果顯示，3種治療方式治療的患者在治療前后的SSA評分之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為3種治療方式均有效果。3種治療方式治療的患者在治療前的SSA評分之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.474，P>0.05），可以認(rèn)為3組患者在治療前SSA評分沒有差別，患者接受3種治療方式治療后的SSA評分之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），可以認(rèn)為3種治療方式的治療效果有差別。

根據(jù)Tukey檢驗(yàn)顯示，治療后A組和B組之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以認(rèn)為A組和B組的治療效果沒有差別，C組與A組、B組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后下降值大于A組和B組下降值，可以認(rèn)為C組的治療效果優(yōu)于A組和B組。見表2。

3 討論

吞咽障礙一直是康復(fù)治療及護(hù)理的研究熱點(diǎn)之一，有效改善患者的吞咽能力對提高患者的生活自理能力、降低并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。中風(fēng)多見于中年以上的患者，發(fā)病突然，發(fā)病后多有半身不遂，口眼歪斜，言語不利癥狀，重者則昏仆不省人事，甚至出現(xiàn)脫癥[9]。中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)70%，對中風(fēng)患者的生活質(zhì)量有巨大的影響[10]。有研究顯示吞咽障礙是因口咽部與食道肌肉、顱神經(jīng)、第 1～3頸神經(jīng)節(jié)段受到損傷而導(dǎo)致，吞咽困難通常在口咽期出現(xiàn)，很少出現(xiàn)在食管期，以咀嚼、食團(tuán)形成及移送困難 為主要表現(xiàn)，吞咽障礙容易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，因此需要給予積極有效的治療[11]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽障礙屬竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，關(guān)竅閉阻。其病位本在大腦、標(biāo)在舌咽部，治應(yīng)調(diào)理髓海，通經(jīng)活絡(luò)，開關(guān)啟閉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽障礙是由于舌運(yùn)動(dòng)受限以及軟腭出現(xiàn)麻痹癥狀，導(dǎo)致患者口腔內(nèi)壓降低，食物在咽部進(jìn)入食管過程中缺少動(dòng)力，且由于神經(jīng)受損，咽縮肌，咽提肌過度緊張，嚴(yán)重阻礙食物向食管下運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致食物誤咽入喉頭氣管而發(fā)生嗆咳[12]。

傳統(tǒng)的康復(fù)手段大多數(shù)為被動(dòng)康復(fù)，如面部咀嚼肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、喉部發(fā)聲訓(xùn)練、局部按摩、針刺激等康復(fù)訓(xùn)練，使其逐漸恢復(fù)敏感性，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。而冰刺激療法以直接對與吞咽有關(guān)的結(jié)構(gòu)如舌尖、舌體及舌根，左右頰肌等進(jìn)行寒冷刺激，通過直接的刺激引發(fā)局部肌肉黏膜主動(dòng)收縮，以提高對食物的敏感性，同時(shí)冰刺激引起的主動(dòng)收縮還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮。冰刺激主要針對吞咽障礙患者吞咽反射延遲或消失癥狀，有效地提高軟腭和咽部的敏感性，增加感覺輸入，興奮運(yùn)動(dòng)通路上的各級神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，樹突側(cè)枝長芽及突觸閾值改變，發(fā)揮儲(chǔ)備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)功能重建，恢復(fù)其功能。冰刺激還能松弛高度緊張的面部、咽喉部肌肉，使吞咽反射順利進(jìn)行[13]。除此之外，冰刺激成本低，大部分患者可長期負(fù)擔(dān)，是一種更經(jīng)濟(jì)、易推廣、更易自我完成的新型治療方式，還可以使吞咽功能障礙在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本文研究顯示C組每天4次的冰刺激治療的療效顯著高于A、B 2組，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述每日4次的冰刺激對急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙療效顯著，具有臨床意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-01）