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    腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理體會(huì)

    2016-11-28 08:16:10黃愛珍鄧細(xì)芬余美玲黃國忠
    醫(yī)學(xué)信息 2016年29期
    關(guān)鍵詞:吞咽障礙護(hù)理體會(huì)腦卒中

    黃愛珍 鄧細(xì)芬 余美玲++黃國忠

    摘要:急性腦卒中50%以上有不同程度的吞咽障礙。主要表現(xiàn)為進(jìn)食吞咽困難,飲水嗆咳,甚至誤咽,誤吸,輕者導(dǎo)致營養(yǎng)不良,低蛋白血癥,重者導(dǎo)致吸入性肺炎,甚至死亡,因誤吸引起的肺炎占整個(gè)肺炎病死率的1/3[1]。因此,在腦卒中早期有計(jì)劃地根據(jù)病情對(duì)意識(shí)清楚的吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,使患者及時(shí)得到足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,對(duì)疾病的康復(fù)有著重要的意義。

    關(guān)鍵詞:腦卒中;吞咽障礙;護(hù)理體會(huì)

    自2014年3月~2015年12月,針對(duì)我科36例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 選擇腦卒中吞咽障礙患者(帶留置胃管入院)36例,其中男15例,女21例,年齡48~82歲。36例均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。腦出血21例,腦梗死15例。

    1.2吞咽障礙程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2] 參照洼田飲水試驗(yàn):正常:5 s內(nèi)30 ml溫水一飲而盡,無嗆咳;輕度:5 s內(nèi)一次飲盡,有嗆咳;中度:5~10 s內(nèi)2次以上飲完,有嗆咳;重度:嗆咳多次發(fā)生,10 s內(nèi)不能飲完。

    2 護(hù)理

    先予以心理護(hù)理,與患者充分交流了解其心理狀態(tài),積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

    2.1密切觀察患者的病情變化 觀察患者是否有口角歪斜、張口障礙、顏面無表情、流涎等假性球麻痹的表現(xiàn)。

    2.2鼻飼護(hù)理 對(duì)于嚴(yán)重的吞咽障礙患者,必須采用胃管進(jìn)食,以保證營養(yǎng)的供給。在發(fā)病24 h后留置胃管、減少食物反流。延長胃管插入長度8~10 cm,鼻飼時(shí)抬高床頭30~80 cm。

    2.2.1鼻飼液的選擇 鼻胃管插入后開始以清淡、少量為宜,以后根據(jù)患者個(gè)體情況逐漸調(diào)整鼻飼液的質(zhì)和量。最初1~2 d給予米湯、米糊、菜湯鼻飼,無腹脹不適,增加蛋白質(zhì)及熱量,給予勻漿飲食和混合奶。

    2.2.2灌注量及間隔時(shí)間 開始鼻飼量為50~100 ml/次,無腹脹、嘔吐逐漸加量至150~200 ml/次。間隔2~3 h鼻飼一次,4~6次/d。夜間停止鼻飼。每次鼻飼量不可過大,防止發(fā)生胃潴留。根據(jù)病情、胃內(nèi)殘留量、患者感覺,隨時(shí)調(diào)整灌注量及間隔時(shí)間。

    2.2.3鼻飼溫度 鼻飼溫度適當(dāng)偏低,約在36°左右,以預(yù)防應(yīng)激潰瘍發(fā)生。營養(yǎng)液過冷易引起腹瀉,過燙可損傷消化道黏膜。

    2.2.4鼻飼的速度8~10 ml/min,口腔護(hù)理,2~3次/d。

    3 康復(fù)訓(xùn)練方法

    3.1發(fā)音訓(xùn)練[3] 由于吞咽障礙時(shí)咽喉反射是不隨意的,而體內(nèi)器官很難接近,從發(fā)音和語言器官考慮和咽下有關(guān),可用言語進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,如囑患者張口發(fā)a音,并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)u音,然后再發(fā)yi音,也可囑患者縮唇然后發(fā)f音,像吹蠟燭、吹口哨動(dòng)作,每次每個(gè)音發(fā)3次,連續(xù)5~10次,通過張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。

    3.2基礎(chǔ)訓(xùn)練 即吞咽功能訓(xùn)練①舌部運(yùn)動(dòng):患者將舌向前伸出,然后做左右擺動(dòng),再用舌尖添下唇后轉(zhuǎn)添上唇,按壓硬腭部,每次運(yùn)動(dòng)2次;②吸吮訓(xùn)練:患者食指戴上膠套放于口中,模仿吸吮動(dòng)作,體驗(yàn)吸吮的感覺20次;③喉抬高訓(xùn)練[4]:患者把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣,在訓(xùn)練者吞咽時(shí),感覺它的向上運(yùn)動(dòng)。然后讓患者照鏡子,將自己的手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨上緣,模仿動(dòng)作20次。以上動(dòng)作2次/d;④咽部冷刺激與直接吞咽練習(xí),用冰凍的棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟鄂、舌根及咽后壁,左右交替按摩5~8次,然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。以上訓(xùn)練2次/d,當(dāng)患者掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后,指導(dǎo)患者在吸吮后立即喉抬高。這兩個(gè)動(dòng)作的協(xié)調(diào)一致,就可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。

    3.3進(jìn)食訓(xùn)練

    3.3.1進(jìn)食時(shí)的體位 身體盡量坐直,頭稍前傾,身體傾向健側(cè)30°。偏癱側(cè)肩部墊起,不能坐起者取軀干抬高30°。仰臥位,頭前屈,膝關(guān)節(jié)下放一枕頭。進(jìn)食時(shí)將頭轉(zhuǎn)向麻痹一側(cè),使食物繞過喉前面的一側(cè),提高咽對(duì)食團(tuán)的推動(dòng)力。采取這種體位食物不易從口中漏出,有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送,減少鼻腔返流及誤吸。進(jìn)食后30 min應(yīng)保持上述體位,防止食物返流。

    3.3.2食物的選擇 食物形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽困難的程度及階段,本著先易后難原則選擇。容易吞咽的食物特征是密度均勻,有適當(dāng)黏性,不易松散,通過咽及食管時(shí)容易變形,不在黏膜上殘留。通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等食品。

    3.3.3進(jìn)食方法 食物的香味、溫度、外觀要好,能引起患者的食欲,最好符合患者的飲食習(xí)慣。①一口量:對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí),如果一口量過多,會(huì)從口中漏出或殘留在咽部導(dǎo)致誤吸;過少則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射。正常人一口量約20 ml,患者一般先以少量開始(3~4 ml),然后酌情增加,每次進(jìn)食時(shí),囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次,以免食物殘積過多引起誤吸;②喂食方法:做好進(jìn)食準(zhǔn)備工作,保持進(jìn)食環(huán)境安靜、舒適、心情愉快,清潔口腔后用拇指指腹環(huán)行按摩面頰部5 min,做咀嚼肌群的訓(xùn)練。囑患者調(diào)整好呼吸,先用湯匙盛少量食物放在患者舌后部并輕輕壓下,以刺激知覺,促進(jìn)舌體運(yùn)動(dòng)?;颊卟荒荛]口,頰肌收縮無力時(shí),可用手按壓口角,將調(diào)拌好的食物直接放于舌根附近,刺激咽下反射。當(dāng)患者吞咽功能初步恢復(fù)時(shí),為防止誤咽,在進(jìn)食時(shí)囑患者吸氣,吞咽前與吞咽時(shí)憋氣,使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽,吞咽后咳嗽1次,將肺中氣體排出,以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)?。?huì)厭谷是食物容易殘留的部位。當(dāng)頭后仰,會(huì)厭谷變得狹小,殘留食物可被擠出。隨后向前低頭,同時(shí)作空吞咽動(dòng)作,即點(diǎn)頭樣吞咽,可清除殘留食物。對(duì)吞咽困難的危重患者,餐后進(jìn)行口腔護(hù)理,以防口腔內(nèi)存留食物而導(dǎo)致在變換體位時(shí)造成誤吸。

    3.4正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征,出現(xiàn)嗆咳時(shí),立即扶托患者彎腰低頭,使下頜靠近胸前,在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊,迫使食物殘?jiān)瘸?;或者站在患者背后,將手臂繞過胸廓下,雙手指交叉,對(duì)橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量,由此產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會(huì)厭,使阻塞物嗆出。

    4 結(jié)論

    36例吞咽障礙患者中有30例已經(jīng)拔除了胃管,經(jīng)參照洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定,18例已經(jīng)恢復(fù)正常,12例患者轉(zhuǎn)變成輕度的,3例為中度的,3例為重度的,未排除胃管。

    5 討論

    早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,一方面可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的靈活性和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練,并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生,皮質(zhì)感覺區(qū)擴(kuò)大;另一方面早期訓(xùn)練可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮??祻?fù)訓(xùn)練可有效地改善腦卒中患者的吞咽功能,減少并發(fā)癥發(fā)生,吞咽訓(xùn)練越早期進(jìn)行越好,一般在患者發(fā)病后3~5 d,神志轉(zhuǎn)清,生命體征穩(wěn)定即可開始訓(xùn)練[5]。我們?cè)谶M(jìn)行吞咽障礙功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練時(shí),努力為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔、安靜、舒適的環(huán)境,同時(shí)還針對(duì)老年人的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等進(jìn)行心理護(hù)理、吞咽功能訓(xùn)練,可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮,加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng),提高吞咽發(fā)生誤吸,防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。因此,對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能及進(jìn)食訓(xùn)練,并根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和配合其他護(hù)理措施,可避免患者出現(xiàn)脫水或營養(yǎng)不良,提高患者生活質(zhì)量,使疾病早日康復(fù)。

    參考文獻(xiàn):

    [1]劉曉聯(lián),預(yù)防老年吸入性肺炎的護(hù)理與進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(2):140.

    [2]賈海燕,肖愛軍.腦卒中后吞咽障礙的評(píng)估和治療進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2002,21(1):12-15.

    [3]李樹貞,趙曦光.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍區(qū)出版社,2001:133.

    [4]李隆珍,胡定偉,劉艷.球麻痹實(shí)施護(hù)理干預(yù)后的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2003,4(3):114-115.

    [5]丁永俠,陸永姝.腦卒中吞咽障礙40例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(5):1169.

    編輯/蔡睿琳

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