觀察維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗與礦物質(zhì)代謝紊亂的關(guān)系

沙亞賓 許琳 康娜

【摘要】 目的 觀察維持性血液透析患者蛋白質(zhì)能量消耗（PEW）與礦物質(zhì)代謝紊亂的關(guān)系， 為臨床治療提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。方法 78例維持性血液透析患者， 均檢測PEW、礦物質(zhì)代謝紊亂發(fā)生情況， 分析二者的關(guān)系， 并提出有效的建議。結(jié)果 78例患者中有22例（28.21%）并發(fā)PEW（作為PEW組）， 56例（71.79%）未并發(fā)PEW（作為非PEW組）。PEW組患者的白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、握力、肌肉組織指數(shù)、上臂肌肉圍徑、人體細(xì)胞質(zhì)量均小于非PEW組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。78例患者中有25例（32.05%）并發(fā)礦物質(zhì)代謝紊亂（作為礦物質(zhì)代謝紊亂組）， 53例（67.95%）未并發(fā)并發(fā)礦物質(zhì)代謝紊亂（作為非礦物質(zhì)代謝紊亂組）。礦物質(zhì)代謝紊亂組患者的鈣、磷、鉀、鐵、鎂水平分別為（1.8±0.6）mmol/L、（0.7±0.2）mmol/L、（3.6±0.9）mmol/L、（11.4±4.2）μmol/L、（0.6±0.1）mmol/L， 均低于非礦物質(zhì)代謝紊亂組的（2.7±0.8）mmol/L、（1.2±0.5）mmol/L、（4.9±0.8）mmol/L、（24.7±6.0）μmol/L、（0.9±0.2）mmol/L， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示， 礦物質(zhì)代謝紊亂與PEW呈正相關(guān)（r=0.674， P<0.05）。結(jié)論 維持性血液透析患者治療時(shí)間長， 礦物質(zhì)代謝紊亂、PEW發(fā)生率高， 兩種癥狀相互促進(jìn)， 不利于患者預(yù)后。加強(qiáng)營養(yǎng)攝入、合理運(yùn)動(dòng)、提高血液透析質(zhì)量可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)， 降低患者死亡率。

【關(guān)鍵詞】 礦物質(zhì)代謝紊亂;維持性血液透析;蛋白質(zhì)能量消耗;關(guān)系

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.030

近年來， 隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變， 慢性腎臟病變患者發(fā)病人數(shù)持續(xù)上升[1]。對于終末期腎病患者， 腎臟移植是最徹底有效的方法， 但是臨床上腎源稀缺， 且治療費(fèi)用昂貴， 多數(shù)患者選擇維持性血液透析治療。血液透析利用透析液、透析器對血液中的有毒物質(zhì)進(jìn)行凈化， 是一種安全有效的治療方法。長期腎功能異常患者有明顯代謝異常， 加之炎性反應(yīng)、厭食導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低， 增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。蛋白質(zhì)能量消耗（protein-energy wasting， PEW）、礦物質(zhì)代謝紊亂是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥， PEW是指疾病因素導(dǎo)致患者能量儲(chǔ)備、物質(zhì)儲(chǔ)備、蛋白質(zhì)減少， 分解率增高、骨骼肌消耗增多， 患者主要有運(yùn)動(dòng)障礙、肌無力、肌肉萎縮癥狀[3]。礦物質(zhì)代謝紊亂主要因腎功能退變引起， 以異位鈣化、骨、鈣、磷代謝異常為典型特征。維持性血液透析患者PEW、礦物質(zhì)代謝紊亂發(fā)生率均較高， 二者有相同的病理基礎(chǔ)， 部分治療措施會(huì)相互影響， 給臨床工作造成困擾[4]。本文就PEW、礦物質(zhì)代謝紊亂的關(guān)系進(jìn)行探討， 旨在為臨床提供借鑒經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)將內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 觀察對象為本院血液透析科2016年1月～2019年12月收治的78例維持性血液透析患者， 其中男53例， 女25例;年齡23～73歲， 平均年齡（49.2±8.9）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～27 kg/m2， 平均BMI（24.9±1.1）kg/m2。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者血液透析時(shí)間均>3個(gè)月;②年齡23～73歲;③透析頻率>3次/周;④本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批， 患者均知曉本次研究目的， 主動(dòng)簽署《知情同意書》。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神疾病、語言、意識(shí)障礙;②近1個(gè)月內(nèi)接受大型手術(shù);③惡性腫瘤;④透析時(shí)間<3個(gè)月;⑤高熱、嚴(yán)重急性感染;⑥近期服用抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素;⑦孕婦、有備孕計(jì)劃者。

1. 3 方法 對78例患者進(jìn)行長期隨訪， 了解患者的基本信息、血液透析情況， 采集患者的血液標(biāo)本進(jìn)行蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)檢測。在透析前后采集患者靜脈血進(jìn)行血常規(guī)檢測， 分析白蛋白、總膽固醇、尿素氮、前白蛋白、甘油三酯、甲狀旁腺素、鐵蛋白、肌酐水平。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師利用人體成分分析儀對受試者的人體細(xì)胞質(zhì)量、上臂中部周徑、握力、上臂中部肌圍、肌肉組織質(zhì)量進(jìn)行檢測， 評估患者PEW發(fā)生率。同時(shí)檢測患者的礦物質(zhì)水平， 包括鈣、磷、鉀、鐵、鎂， 以臨床參考水平為對比， 記錄礦物質(zhì)代謝紊亂發(fā)生率。

1. 4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 PEW判定標(biāo)準(zhǔn) ①血清白蛋白<38 g/L、總膽固醇<2.59 mmol/L、前白蛋白<300 mg/L;②標(biāo)準(zhǔn)化蛋白代謝率<0.8 g/（kg·d）;③BMI<22 kg/m2;④肌肉組織質(zhì)量、上臂中部肌圍3個(gè)月均降低>5%或6個(gè)月降低>10%;至少滿足其中3個(gè)條件即可確診。

1. 4. 2 礦物質(zhì)代謝紊亂 血清鈣正常參考值：2.25～2.75 mmol/L、血清磷正常參考值：0.81～1.45 mmol/L、血清鉀正常參考值：3.5～5.5 mmol/L、血清鐵正常參考值：11.0～30.0 μmol/L、血清鎂正常參考值：0.74～1.00 mmol/L;至少3項(xiàng)指標(biāo)在正常參考值外即可確診。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 PEW檢測結(jié)果 78例患者中有22例（28.21%）并發(fā)PEW（作為PEW組）， 56例（71.79%）未并發(fā)PEW（作為非PEW組）。PEW組患者的白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、握力、肌肉組織指數(shù)、上臂肌肉圍徑、人體細(xì)胞質(zhì)量均小于非PEW組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 礦物質(zhì)代謝紊亂檢測結(jié)果 78例患者中有25例（32.05%）并發(fā)礦物質(zhì)代謝紊亂（作為礦物質(zhì)代謝紊亂組）， 53例（67.95%）未并發(fā)并發(fā)礦物質(zhì)代謝紊亂（作為非礦物質(zhì)代謝紊亂組）。礦物質(zhì)代謝紊亂組患者的鈣、磷、鉀、鐵、鎂水平分別為（1.8±0.6）mmol/L、（0.7±0.2）mmol/L、（3.6±0.9）mmol/L、（11.4±4.2）μmol/L、（0.6±0.1）mmol/L， 均低于非礦物質(zhì)代謝紊亂組的（2.7±0.8）mmol/L、（1.2±0.5）mmol/L、（4.9±0.8）mmol/L、（24.7±6.0）μmol/L、（0.9±0.2）mmol/L， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示， 礦物質(zhì)代謝紊亂與PEW呈正相關(guān)（r=0.674， P<0.05）。

3 討論

近年來， 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步， 血液透析技術(shù)的安全性、療效也有明顯提升， 采用血液透析治療的慢性腎臟病變患者也隨之增多[5]。維持性血液透析可以清除人體內(nèi)多余的水分、毒素， 主要適用于重癥患者。長期腎臟功能退變對機(jī)體的能量、營養(yǎng)均有消耗， 加之長時(shí)間治療、用藥等因素導(dǎo)致患者食欲不振、貧血、乏力、酸中毒、免疫功能減退， 容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[6]。

礦物質(zhì)代謝紊亂、PEW是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥， 是導(dǎo)致腎臟病變患者死亡的常見病因[7]。本文中PEW發(fā)生率為28.21%， 礦物質(zhì)代謝紊亂發(fā)生率為32.05%， 發(fā)生率均較高。PEW是營養(yǎng)不良的典型表現(xiàn)， 實(shí)驗(yàn)室檢查有蛋白質(zhì)明顯減少、肌肉組織指數(shù)、人體細(xì)胞質(zhì)量降低等現(xiàn)象， 不利于患者的預(yù)后。腎功能障礙會(huì)導(dǎo)致高磷血癥、激素失衡、慢性炎癥、維生素D抵抗、多種毒素在體內(nèi)蓄積， 這是礦物質(zhì)代謝紊亂、PEW出現(xiàn)的共同病理基礎(chǔ)。慢性炎癥反應(yīng)會(huì)使肌肉體積減少、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌肉力量降低， 腫瘤壞死因子、超敏C反應(yīng)蛋白、白介素1、白介素1受體β、白介素6會(huì)促進(jìn)血管鈣化， 導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能異常。代謝性酸中毒會(huì)促進(jìn)肌肉細(xì)胞胰島素抵抗、抑制食欲， 加快蛋白分解、骨鈣流失、肌肉丟失， 引起負(fù)氮失衡， 出現(xiàn)腎性營養(yǎng)不良[8]。

由表1、表2可知， PEW組患者的白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、握力、肌肉組織指數(shù)、上臂肌肉圍徑、人體細(xì)胞質(zhì)量均小于非PEW組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。礦物質(zhì)代謝紊亂組患者的鈣、磷、鉀、鐵、鎂水平分別為（1.8±0.6）mmol/L、（0.7±0.2）mmol/L、（3.6±0.9）mmol/L、（11.4±4.2）μmol/L、（0.6±0.1）mmol/L，?均低于非礦物質(zhì)代謝紊亂組的（2.7±0.8）mmol/L、（1.2±0.5）mmol/L、（4.9±0.8）mmol/L、（24.7±6.0）μmol/L、（0.9±0.2）mmol/L， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。代謝異常、營養(yǎng)不良會(huì)相互促進(jìn)， 加重病情。針對引起PEW、礦物質(zhì)代謝紊亂原因， 臨床可通過補(bǔ)充維生素D、口服氨基酸、蛋白質(zhì)等方法可以增強(qiáng)食欲、提高肌肉力量， 提高營養(yǎng)素?cái)z入量， 提高抵抗力， 減輕酸中毒癥狀[9]。根據(jù)患者喜好補(bǔ)充微量元素（鈣、鐵、鉀、鋅、硒等）、營養(yǎng)素（脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)）， 定期檢測礦物質(zhì)、能量相關(guān)指標(biāo)， 了解患者身體狀況， 及時(shí)調(diào)整飲食方案。同時(shí)， 積極抗炎治療、攝入0.12 g/（kg·d）酮酸可改善營養(yǎng)不良癥狀。同時(shí)對患者進(jìn)行健康教育， 提高患者對疾病相關(guān)知識(shí)的了解， 重視飲食調(diào)節(jié)的作用， 合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)， 提高機(jī)體抵抗力[10]。適當(dāng)增加透析量， 達(dá)到充分透析的效果， 可提高毒素清除率， 也可減輕厭食癥狀， 改善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)。

綜上所述， 維持性血液透析患者容易并發(fā)礦物質(zhì)代謝紊亂、PEW， 二者有相同病理基礎(chǔ)， 加重了患者的病情。對患者進(jìn)行整體評估， 給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)， 充分透析， 提高透析質(zhì)量， 可改善患者預(yù)后。

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[收稿日期：2020-04-13]