華偉,楚建民,唐閩,姚焰,歐陽非凡,張澍
肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)是一類因編碼肌小節(jié)或肌原纖維的基因突變引發(fā)的以室間隔或心尖部心肌非對(duì)稱性肥厚為主要表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳性疾?。黄浒l(fā)病率約為0.2%,實(shí)際發(fā)病率可能高于這個(gè)數(shù)值;室間隔肥厚可伴或不伴二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)(SAM),使左心室射血受阻,從而在左心室流出道(主動(dòng)脈瓣下)形成跨瓣壓差,即左心室流出道壓差(LVOTPG)。一般將靜息或誘發(fā)時(shí)經(jīng)超聲多普勒測(cè)算的LVOTPG ≥30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)定義為梗阻[1]。大約只有20%~30%的患者靜息狀態(tài)下LVOTPG升高達(dá)標(biāo),70%的患者是在運(yùn)動(dòng)或藥物誘發(fā)下才會(huì)出現(xiàn)LVOTPG 升高[2],其中蹲起的誘發(fā)敏感性高于硝酸酯類藥物。
目前HOCM 的非藥物治療方法包括:(1)外科開胸直視下肥厚心肌切除術(shù);(2)經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈室間隔酒精消融術(shù)(transcatheter alcohol septal ablation,TASA);(3)房室順序心臟起搏法:(4)經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)(percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation,PIMSRA);(5)經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)(percutanous endocardial septum radiofrequency ablation,PESA),即在心內(nèi)三維超聲指導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管射頻消融梗阻區(qū)的肥厚室間隔。
外科肥厚心肌切除術(shù)應(yīng)用于HOCM 的治療已有半個(gè)世紀(jì)[3],至今仍是經(jīng)典的治療方式,患者遠(yuǎn)期功能改善最肯定[4],但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后有19%~47%的患者并發(fā)左束支阻滯,約12%的患者需植入永久心臟起搏器[5]。
1995年以后,逐漸開展的TASA 為顧慮外科手術(shù)的患者提供了一個(gè)有效的微創(chuàng)治療方法,且得到了很好的推廣,但有5%~15%的患者因冠狀動(dòng)脈解剖限制不適合行TASA,還有部分患者消融后有再發(fā)梗阻需轉(zhuǎn)行外科手術(shù)。另外,TASA 術(shù)后有37%~70%的患者會(huì)發(fā)生右束支阻滯,15%的患者需植入永久心臟起搏器,5%~6%的患者因?yàn)轭B固的不可消融性室性心動(dòng)過速需植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器[6]。研究認(rèn)為,TASA 術(shù)后的整體心血管事件發(fā)生率高于外科手術(shù)[6-7]。
房室順序起搏法一般選擇合并房室阻滯伴暈厥的患者,目前未見為單純暈厥的肥厚型心肌病患者植入心臟起搏器的報(bào)道。實(shí)際上,右心室心尖部起搏確實(shí)可以導(dǎo)致肥厚室間隔收縮滯后,從而在一定程度上解除左心室流出道梗阻。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院賈玉和等[8]20年前曾調(diào)查過一組這樣的患者,隨訪3年,LVOTPG 顯著降低,暈厥完全消除,胸痛部分緩解。
PIMSRA 是由我國(guó)學(xué)者獨(dú)創(chuàng)的一種術(shù)式,采用射頻能量消融,其消融部位是心內(nèi)膜下的心肌層,范圍是不加選擇性的全室間隔消融。據(jù)報(bào)道,15例HOCM 患者(其中5例合并暈厥)行PIMSRA 后隨訪半年時(shí),LVOTPG 顯著降低,暈厥消失,效果很肯定[9]。但該術(shù)式是在超聲指導(dǎo)下經(jīng)皮從左心室心尖部直接穿刺并將特制消融針刺入肥厚室間隔內(nèi)消融,術(shù)前需選擇避開心尖部有較大冠狀動(dòng)脈的患者,由于消融功率高(最高100 W)、消融時(shí)間長(zhǎng)(平均60 min),消融過程中需要監(jiān)測(cè)避免損傷左前降支,但損傷間隔支可以接受,這也是該術(shù)式在一定程度上類似化學(xué)消融的部分。因此,該術(shù)式術(shù)前必須嚴(yán)格篩選患者,術(shù)中、術(shù)后也需與心臟外科緊密合作,無論硬件、軟件條件都堪比外科手術(shù),操作要求比較高,學(xué)習(xí)曲線也要長(zhǎng),推廣普及難度較大。
2005年,Emmel 等[10]報(bào)道了3例HOCM 患兒在X 線指導(dǎo)下首次應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融治療。2011年,Lawrenz 等[11]發(fā)表了首項(xiàng)該領(lǐng)域的較大樣本(共19例HOCM 患者) 研究,其中10例從室間隔右側(cè)消融,9例從室間隔左側(cè)消融,兩種方式下LVOTPG 降低幅度差別不大;MRI 提示,室間隔消融深度普遍在2 mm 左右,4例患者因發(fā)生房室阻滯而植入心臟起搏器。同年,Sreeram 等[12]發(fā)表了32例HOCM 患兒進(jìn)行消融治療的結(jié)果,其中1例死亡,為術(shù)后LVOTPG 升高、矛盾運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)所致。2013年,Riedlbauchová等[13]首次報(bào)道采用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管結(jié)合CARTO 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)消融治療1例HOCM 患者。2016年,Cooper 等[14]首次報(bào)道采用心腔內(nèi)三維超聲導(dǎo)管(SoundStar)結(jié)合Carto 專用軟件(CartoSound)特異性消融4例HOCM 患者SAM 區(qū)的室間隔,結(jié)果發(fā)現(xiàn),靜息時(shí)LVOTPG 由術(shù)前(64.2±50.6)mmHg 降至(12.3±2.5)mmHg,誘發(fā)狀態(tài)下LVOTPG 由術(shù)前(93.5±30.9)mmHg 降至(23.3±8.3)mmHg。
可見,目前的PESA 術(shù)式是近幾年才在國(guó)際上漸趨成熟的。自2017年起,賈玉和等選擇不宜行TASA又不愿接受外科手術(shù)的部分患者開始進(jìn)行探索。該團(tuán)隊(duì)在本期《中國(guó)循環(huán)雜志》發(fā)表12例HOCM 合并暈厥患者行PESA 的小樣本研究結(jié)果[15],盡管他們僅報(bào)告了術(shù)后3 個(gè)月的隨訪資料,但實(shí)際上最長(zhǎng)隨訪時(shí)間已超過2年,因此有必要對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。
PESA 的核心技術(shù)是先通過心腔內(nèi)三維超聲導(dǎo)管描記出真正的室間隔梗阻區(qū)(圖1A 綠線描記處,圖1B、1C 中褐色區(qū)域),這是該術(shù)式的精華部分。與PIMSRA 全室間隔肌層消融不同的是,PESA 只精準(zhǔn)消融室間隔梗阻區(qū),因此梗阻區(qū)的定位是關(guān)鍵。曾有國(guó)內(nèi)專家在TASA 術(shù)中利用常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖通過評(píng)價(jià)消融后室間隔梗阻區(qū)的運(yùn)動(dòng)功能來評(píng)估消融的準(zhǔn)確度,這是可行的。但這種方法在PESA 射頻消融室間隔梗阻區(qū)時(shí)卻不可行,因?yàn)榻?jīng)胸超聲心動(dòng)圖無法將掃描過的扇面像心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管利用專業(yè)軟件CartoSound 那樣整合成一個(gè)三維結(jié)構(gòu)圖。
圖1 經(jīng)皮心內(nèi)膜室間隔射頻消融術(shù)心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管描記和消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)結(jié)果示例
在左心室三維超聲結(jié)構(gòu)和室間隔梗阻區(qū)被構(gòu)建并標(biāo)記好后,再通過主動(dòng)脈逆行或穿刺房間隔途徑將消融導(dǎo)管送入左心室。用導(dǎo)管描記出左心室內(nèi)的傳導(dǎo)束,包括希氏束、左束支及分支、浦肯野纖維。這是PESA術(shù)式的精彩之處。無論是外科切除術(shù)還是TASA,在操作中完全不能監(jiān)測(cè)到傳導(dǎo)束的瞬時(shí)功能狀態(tài),而在PESA 術(shù)中,可將室間隔梗阻區(qū)和傳導(dǎo)束位點(diǎn)清楚地顯示在界面上,每一個(gè)消融位點(diǎn)與希氏束-分支-浦氏纖維之間的距離都可以測(cè)量,因此能最大限度地保護(hù)心臟傳導(dǎo)束不受損傷。這是PESA 術(shù)式優(yōu)于外科切除術(shù)和TASA 的主要方面。在賈玉和團(tuán)隊(duì)此次報(bào)道的研究中,12例患者在術(shù)后3 個(gè)月直至2年多的隨訪中沒有出現(xiàn)傳導(dǎo)束受損的并發(fā)癥,初步說明PESA 術(shù)式是安全的。
盡管都是采用射頻能量消融,PIMSRA 是不加選擇地進(jìn)行全室間隔消融,而PESA 主要在室間隔梗阻區(qū)進(jìn)行射頻消融,其解除梗阻的機(jī)制也與外科切除手術(shù)、TASA、PIMSRA 僅將室間隔變薄不一樣,主要認(rèn)為是:消融時(shí)會(huì)使梗阻區(qū)肥厚的室間隔短期內(nèi)水腫,心內(nèi)膜下心肌頓抑,LVOTPG 降低,達(dá)到設(shè)定的LVOTPG 下降≥50%的消融終點(diǎn);中期(術(shù)后1~3 個(gè)月)消融區(qū)開始疤痕化,局部激動(dòng)延遲,同時(shí)局部收縮強(qiáng)度減低,應(yīng)力方向也發(fā)生改變,使得左心室流出道梗阻得以緩解;遠(yuǎn)期(術(shù)后3 個(gè)月后)消融區(qū)逐漸萎縮,據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道,大約會(huì)萎縮2~4 mm,從而使左心室流出道梗阻緩解效應(yīng)得以維持和保持。這些綜合因素最終使LVOTPG 降低,梗阻解除。
在這些術(shù)式中,外科切除術(shù)在降低LVOTPG 方面的效果最好,遠(yuǎn)期效果也最肯定,TASA 次之,PIMSRA 與TASA 接近,PESA 最弱。但是,癥狀緩解與LVOTPG 降低幅度并不能完全等同,尤其是LVOTPG 降低到一定程度后,癥狀緩解與LVOTPG 數(shù)值的進(jìn)一步降低并不同步。在此次賈玉和等[15]的報(bào)道中,12例HOCM 患者PESA 術(shù)后即刻LVOTPG 降低幅度≥50%,但術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)普遍又有所回升,LVOTPG 僅降低36%左右。盡管該研究中PESA 術(shù)后LVOTPG 降低幅度明顯小于上述其他術(shù)式,甚至不如其他文獻(xiàn)報(bào)道中同類術(shù)式對(duì)LVOTPG 的降低效果,但患者的癥狀緩解是比較明顯的,尤其梗阻相關(guān)性暈厥和先兆暈厥的緩解率達(dá)到了100%。就這一點(diǎn)來說,PESA 的有效性不遜于外科切除術(shù)、TASA 和PIMSRA。PESA 能以最小的消融損傷來達(dá)到緩解梗阻的目的,更主要的是,它能與電生理技術(shù)相結(jié)合,在消融過程中能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率和房室傳導(dǎo),最大限度地避免術(shù)后房室阻滯的發(fā)生,這是其優(yōu)于其他術(shù)式最主要的方面,因此受到廣大年輕患者的信賴。
對(duì)PESA 的總結(jié)和整體評(píng)估包括以下幾個(gè)方面。
(1)適應(yīng)證廣:該方法適宜人群廣泛,幾乎沒有年齡限制,不受冠狀動(dòng)脈解剖限制(TASA 和PIMSRA受限),也不受腎功能限制,無需在外科手術(shù)室進(jìn)行,普通導(dǎo)管室即可完成。如果不采用術(shù)中導(dǎo)管測(cè)壓,完全可實(shí)現(xiàn)零射線操作和消融,這更適用于小兒、孕婦或其他對(duì)X 線敏感的患者。適應(yīng)證廣是其一大優(yōu)勢(shì)。
(2)不宜證: 首先,由于乳頭肌肥大形成的左心室流出道梗阻患者不宜行PESA。在賈玉和等[15]的報(bào)道中,1例患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未準(zhǔn)確描述肥厚梗阻的確切部位和成因,術(shù)中心內(nèi)超聲導(dǎo)管檢查才發(fā)現(xiàn)梗阻區(qū)是由于肥大的乳頭肌塞滿左心室腔中遠(yuǎn)部所致,該患者消融獲益不大,術(shù)后1 個(gè)月即復(fù)發(fā)心力衰竭,經(jīng)再次住院治療后緩解。當(dāng)然,該類患者也不宜行外科切除術(shù)和TASA。另外,由于患者術(shù)后需靜臥12 h,故要求其術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%。
(3)消融路徑選擇:對(duì)于梗阻區(qū)位于左心室中段及遠(yuǎn)段的患者,消融導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺進(jìn)入左心室,導(dǎo)管的穩(wěn)定性和操控性最佳;對(duì)于基底部梗阻,如果不合并SAM,穿間隔途徑也是很好的,如果合并SAM,穿間隔途徑導(dǎo)管很難避開二尖瓣前葉,會(huì)推動(dòng)二尖瓣前葉一起貼向室間隔,部分患者會(huì)出現(xiàn)左心室流出道梗阻加重而在術(shù)中暈厥。對(duì)于這部分患者,應(yīng)選擇經(jīng)股動(dòng)脈逆行消融肥厚室間隔。
(4) 臨床效果:術(shù)后隨訪,許多患者的LVOTPG 較剛消融結(jié)束時(shí)有不同程度回升,但都沒有回升到術(shù)前水平,臨床癥狀也持續(xù)改善,尤其是暈厥和先兆暈厥癥狀在消融后得到了完全緩解,暈厥解除率達(dá)100%。至于能否有效緩解或消除氣促、胸痛、心悸等其他癥狀,還需要進(jìn)一步選擇相應(yīng)的患者消融治療后進(jìn)行隨訪觀察才能明確。
(5)圍術(shù)期注意事項(xiàng):術(shù)后早期消融區(qū)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重水腫,可能會(huì)加重左心室流出道梗阻,引起圍術(shù)期LVOTPG 升高,所以消融結(jié)束時(shí)要常規(guī)給予地塞米松或其他糖皮質(zhì)激素以遏制水腫,同時(shí)要留置右心室心尖部臨時(shí)備用起搏,這樣一旦患者在病房出現(xiàn)左心室流出道梗阻加重時(shí)有應(yīng)急處置手段。
總之,對(duì)于合并暈厥的HOCM 患者,在心內(nèi)超聲指導(dǎo)下行PESA 是一種比較安全、有效、微創(chuàng)、適應(yīng)證廣泛的新治療手段。由于目前接受該手術(shù)治療的患者例數(shù)尚少,觀察時(shí)間尚短,因此還需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突