假性deta波時(shí)限在室性期前收縮中的診斷價(jià)值

李卓遠(yuǎn)，林加鋒

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.心電圖室；2.心內(nèi)科）

?

假性deta波時(shí)限在室性期前收縮中的診斷價(jià)值

李卓遠(yuǎn)1，林加鋒2

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.心電圖室；2.心內(nèi)科）

[摘 要]目的：探討假性deta波（PdW）時(shí)限在不同位置的室性期前收縮中的診斷價(jià)值。方法：對(duì)97例接受射頻導(dǎo)管消融治療患者的臨床及電生理資料進(jìn)行回顧性分析，比較不同位置室性期前收縮PdW的時(shí)限。結(jié)果：①起源部位分布：13例（占13.4%）起源于左心室心內(nèi)膜，52例（占53.6%）起源于右心室心內(nèi)膜，27例（占27.8%）起源于主動(dòng)脈竇，5例（占5.1%）起源于心大靜脈。②4組不同有效靶點(diǎn)室性期前收縮的PdW時(shí)限差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），2組心外膜（主動(dòng)脈竇和心大靜脈）起源的室性期前收縮的PdW時(shí)限差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按照起源部位將室性期前收縮分為心內(nèi)膜和心外膜起源，其PdW的時(shí)限差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：通過比較PdW的時(shí)限，可以區(qū)分心內(nèi)膜和心外膜以及主動(dòng)脈竇和心大靜脈起源的室性期前收縮。

[關(guān)鍵詞]假性deta波；室性期前收縮；心內(nèi)膜；心外膜

大部分室性心動(dòng)過速/室性期前收縮起源于左右心室流出道[1]，但由于近年來導(dǎo)管消融水平的提高，發(fā)現(xiàn)部分室性心動(dòng)過速/室性期前收縮起源于心外膜的主動(dòng)脈竇和心大靜脈[2-3]。假性deta波（PdW）時(shí)限定義為胸前導(dǎo)聯(lián)最早心室激動(dòng)至最早曲折的時(shí)間。最早由Berruezo等[4]提出，是區(qū)分心內(nèi)膜或心外膜起源的室性期前收縮的標(biāo)準(zhǔn)之一。但是對(duì)不同部位起源的室性期前收縮的PdW時(shí)限，國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析我院97例室性期前收縮患者的腔內(nèi)心電圖的PdW時(shí)限，探討其對(duì)于不同位置室性期前收縮的診斷價(jià)值。

1　資料和方法

1.1一般資料 選取自2013年1月至2013年12月間溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科97例接受射頻導(dǎo)管消融治療并成功的患者，男45例，女52例，年齡23～78歲，平均（50.69±27.31）歲。根據(jù)消融時(shí)的有效靶點(diǎn)的X線定位分為4組：左心室心內(nèi)膜組（13例），右心室心內(nèi)膜組（52例），主動(dòng)脈竇組（27例），心大靜脈組（5例）。并根據(jù)其起源的位置不同分為心內(nèi)膜組（65例），心外膜組（32例）。所有患者均接受X線胸片、心電圖及心臟超聲心動(dòng)圖檢查。1例患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左心房肥大，其余96例患者均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。

1.2方法

1.2.1電生理檢查方法：術(shù)前患者簽署知情同意書，停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。術(shù)前對(duì)體表心電圖進(jìn)行初步判斷。如可能起源于右心室者，經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺送入消融導(dǎo)管，對(duì)右心室依次進(jìn)行標(biāo)測(cè)。如可能起源于左心室者，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股動(dòng)脈穿刺送入10極冠狀竇電極和消融導(dǎo)管。術(shù)中根據(jù)室性期前收縮發(fā)作情況酌情給予靜脈滴注異丙腎上腺素和/或程序刺激。以起搏標(biāo)測(cè)為主，輔以激動(dòng)標(biāo)測(cè)。起搏標(biāo)測(cè)時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖需與術(shù)前體表心電圖的室性期前收縮的QRS波形態(tài)完全相同或者至少11個(gè)導(dǎo)聯(lián)相同；如以激動(dòng)標(biāo)測(cè)為主，則消融靶點(diǎn)需選擇在腔內(nèi)大頭的V波較體表QRS波提前至少25 ms以上處。如果靶點(diǎn)位于心外膜，消融前需行血管造影，了解血管走行，明確靶點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈的關(guān)系，避免傷及血管周圍組織。所有心內(nèi)膜靶點(diǎn)采用溫控消融大頭導(dǎo)管，溫度55～60 ℃，能量10～60 W。若靶點(diǎn)位于心大靜脈采用冷鹽水大頭導(dǎo)管，溫度43 ℃，能量30～35 W。兩者消融的有效靶點(diǎn)為試放電溫度達(dá)預(yù)設(shè)溫度后10 s內(nèi)室性期前收縮消失處，在該點(diǎn)繼續(xù)放電60～180 s，并在四周補(bǔ)點(diǎn)。消融終點(diǎn)為導(dǎo)管消融后觀察30 min，不再出現(xiàn)室性期前收縮及靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)。

1.2.2腔內(nèi)心電圖檢測(cè)方法：腔內(nèi)心電圖走紙速度為200 mm/s，并由3位心電圖醫(yī)師分別測(cè)量每份12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖中室性期前收縮的胸前導(dǎo)聯(lián)PdW的時(shí)限。見圖1。

圖1　4組不同位置起源的室性期前收縮的腔內(nèi)心電圖

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.14組不同起源位置室性期前收縮的PdW時(shí)限比較 左心室心內(nèi)膜組室性期前收縮的PdW時(shí)限為（20.07±6.95）ms，右心室心內(nèi)膜組室性期前收縮的PdW時(shí)限為（26.45±6.46）ms，主動(dòng)脈竇組室性期前收縮的PdW時(shí)限為（33.85±9.48）ms，心大靜脈組室性期前收縮的PdW時(shí)限為（47.5±7.55）ms，4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組心外膜起源室性期前收縮心大靜脈和主動(dòng)脈竇的PdW時(shí)限差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.22組心內(nèi)膜和心外膜起源的室性期前收縮的PdW的時(shí)限比較 心內(nèi)膜組室性期前收縮的PdW時(shí)限為（25.375±7.81）ms，心外膜組室性期前收縮的PdW時(shí)限為（38.09±9.96）ms，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

PdW時(shí)限被定義為在體表心電圖（腔內(nèi)心電圖）上任意胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波從起始到最早曲折的時(shí)間。這個(gè)概念首先由Berruezo等[4]提出，他認(rèn)為心外膜起源的室性期前收縮，由于心外膜率先被激動(dòng)，從心外膜到心內(nèi)膜的中的除極時(shí)間較長(zhǎng)，所以在QRS波的起始部分形成PdW。所以可以用PdW時(shí)限作為區(qū)分心內(nèi)膜和心外膜起源的室性期前收縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，有85%的敏感性和95%的特異性。關(guān)于心大靜脈起源的室性期前收縮，Vallès等[5]等對(duì)左室心大靜脈區(qū)域的心外膜及其相應(yīng)位置的心內(nèi)膜進(jìn)行了標(biāo)測(cè)，提出了用下壁導(dǎo)聯(lián)是否存在Q波、PdW時(shí)限、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波起始到最大折返時(shí)間除以QRS波的寬度的比值、I導(dǎo)聯(lián)是否存在Q波等4步法來區(qū)分兩者。近年來國內(nèi)學(xué)者[6-8]也認(rèn)為起源于心大靜脈的室性期前收縮中，心外膜起源的比心內(nèi)膜起源的PdW時(shí)限較長(zhǎng)。所以本研究認(rèn)為與源于心內(nèi)膜的室性期前收縮的PdW時(shí)限相比，心外膜起源的室性期前收縮的PdW時(shí)限較長(zhǎng)。

國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于起源于主動(dòng)脈竇和心大靜脈的室性期前收縮，多用體表心電圖QRS波的形態(tài)來區(qū)分其起源，至于兩者之間的PdW時(shí)限有無差異，國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。從解剖角度來分析，主動(dòng)脈竇處在主動(dòng)脈根部，位于心臟的中心，呈楔形插入至二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)中間；左冠竇位于右室流出道后上間隔；右冠竇連接著右心房和右心室，位于室間隔肌部嵴頂；無冠竇連接右心房和左心房[7]。心大靜脈為冠狀靜脈在冠狀溝內(nèi)的延續(xù)，伴隨著左冠狀動(dòng)脈終止于前室間溝，位于左心室游離壁[8]。根據(jù)Berruez等[4]對(duì)PdW形成機(jī)制的推測(cè)，PdW時(shí)限取決于心肌的透壁除極時(shí)間。相比較于主動(dòng)脈竇而言，左心室游離壁的心肌較厚，導(dǎo)致起源于心大靜脈的室性期前收縮從心外膜除極到心內(nèi)膜的時(shí)間較久，故其PdW時(shí)限較長(zhǎng)。但是這僅僅是本研究的推斷，還需進(jìn)一步行一系列的心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)來證實(shí)。

根據(jù)室性期前收縮體表心電圖的QRS波形態(tài)，臨床上很多學(xué)者基本能確定其大體位置，但還需要進(jìn)一步行心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)確定其具體位置[9-10]。以往的PdW時(shí)限僅僅作為區(qū)分心內(nèi)膜和心外膜室性期前收縮的標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究中，主動(dòng)脈竇和心大靜脈同屬于心外膜，兩者起源的室性期前收縮的PdW時(shí)限有差異，所以我們可以聯(lián)合體表心電圖QRS波的形態(tài)和腔內(nèi)心電圖的PdW時(shí)限來區(qū)分這2類室性期前收縮。

參考文獻(xiàn)：

[1]王俏俏,林佳選,李進(jìn),等.形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)對(duì)右心室流出道室性心律失常的鑒別價(jià)值[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,44(8):574-577.

[2]YAMADA T,LAU Y R,LITOVSKY S H,et al.Prevalence and clinical,electrocardiographic,and electrophysiologic characteristics of ventricular arrhythmias originating from the noncoronary sinus of valsalva[J].Heart Rhythm,2013,10(11):1605-1612.

[3]DAVID D V,DANIELS,LU Y Y,MORTON J B,et al.Idiopathic epicardial left ventricular tachycardia originating remote from the sinus of valsalva[J].Circulation,2006,113 (13):1659-1666.

[4]BERRUEZO A,MONT L,NAVA S,et al.Electrocardiographic recognition of the epicardial origin ofventricular tachycardias[J].Circulation,2004,109(15):1842-1847.

[5]VALLèS E,BAZAN V,MARCHLINSKI F E.ECG criteria to identify epicardial ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2010,3(1):63-71.

[6]林加鋒,李嘉,李岳春,等.室性期前收縮的體表心電圖定位及射頻導(dǎo)管消融治療—心大靜脈不同部位室性心律失常的心電圖特征及射頻導(dǎo)管消融治療[J].心電學(xué)雜志,2011,30(2):168-172.

[7]ANDERSON R H.Clinical anatomy of the aortic root[J].Heart,2000,84(6):670-673.

[8]曾昭明,楊朝鮮,胡興宇,等.冠狀竇及其屬支的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,26(2):95-97.

[9]ITO S,TADA H,NAITO S,et al.Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outfl ow tract tachycardia [J].J Cardiovasc Electrophysiol.2003,14(12):1280-1286.

[10]劉玉平,趙文婷,陳慶興,等.主動(dòng)脈竇部室性早搏與右心室流出道間隔部室性早搏心電圖對(duì)比分析[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2014,23(6):411-414.

（本文編輯：吳彬）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

The value of the pseudo deta wave (PdW) in the diagnosis of premature ventricular contractions

LI Zhuoyuan1,LIN Jiafeng2.1.Department of Electrocardiographic Room,the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Cardiology,the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To assess the value of the pseudo deta wave (PdW) in the diagnosis of different positions of premature ventricular contractions (PVCs).Methods:The radiofrequency ablation were performed.Then the length of the PdW in different positions of PVCs in totally 97 patients with PVCs was measured.Results:①The originating of PVCs:In 13 cases it was originating from the endocardium of the left ventricle.In 52 cases it was originating from the endocardium of the right ventricle.In 27 cases it was originating from the aortic sinus.In 5 cases it was from the great cardiac vein.②The length of the PdW in the 4 groups was different (P＜0.05).The length of the PdW from the sinus of valsalva and great cardia vein was different (P＜0.05).The length of the PdW from the endocardium and epicardium according to the position of the originating site was different (P＜0.05).Conclusion:The length of the PdW can be used in indentifying PVCs not only arising from the endocardium and epicardium,but also arising from the sinus of valsalva and great cardia vein.

Key words:pseudo deta wave; premature ventricular contractions; endocardium; epicardium

通信作者：林加鋒，主任醫(yī)師，Email：linjiafeng@medmail.com.cn。

作者簡(jiǎn)介：李卓遠(yuǎn)（1983-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師。

收稿日期：2015-07-25

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.015