基于職業(yè)內(nèi)嵌入的臨床醫(yī)師留任量表編制研究

何飛英　廖生武

[摘要] 目的 研究臨床醫(yī)師留任因素，編制臨床醫(yī)師留任因素量表，以此為基礎(chǔ)提出穩(wěn)定臨床醫(yī)師隊(duì)伍的對(duì)策。方法 通過(guò)文獻(xiàn)查閱、深度訪談，開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查初步擬定量表?xiàng)l目庫(kù)，經(jīng)專(zhuān)家咨詢確定臨床醫(yī)師職業(yè)嵌入量表初稿，采用方便取樣法于2016年3～9月對(duì)我國(guó)10省市共37所醫(yī)院的1034名在崗臨床醫(yī)生開(kāi)展調(diào)查。通過(guò)探索及驗(yàn)證分析獲得最終施測(cè)量表施測(cè)。 結(jié)果 臨床醫(yī)師留任因素的測(cè)量指標(biāo)共14個(gè)，由匹配、聯(lián)結(jié)、犧牲3個(gè)維度構(gòu)成;Cronbach′s α系數(shù)為0.925，模型擬合值良好，χ2/df = 3.943，NFI=0.923，RFI=0.902，IFI=0.941，RMSEA=0.069，TLI=0.925，CFI=0.941。 結(jié)論 政府、行業(yè)組織及醫(yī)院在制訂醫(yī)師資源人才保持策略過(guò)程中，可參照三維度模型，多環(huán)節(jié)、多層次推進(jìn)有關(guān)政策及措施的實(shí)施，防止醫(yī)師資源進(jìn)一步流失。

[關(guān)鍵詞] 職業(yè)嵌入;臨床醫(yī)師;留任因素;對(duì)策研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] D632.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（c）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the retention factors of clinicians， compile a scale of retention factors for clinicians， and to put forward strategies to stabilize the team of clinicians. Methods Through literature review and in-depth interviews， an open questionnaire survey was used to preliminarily prepare a quantitative table entry database. After consultation with experts， the preliminary draft of the clinical physician occupational embedding scale was determined. A convenient sampling method was used to investigate 1034 in-service clinicians in 37 hospitals in ten provinces and cities in China from March to September 2016. Through exploration and verification analysis， the final application measurement table was obtained. Results There were 14 measurement indicators for clinician retention factors， which were composed of three dimensions： matching， connection， and sacrifice; Cronbach′s α coefficient was 0.925， and the model fit value was good， χ2/df = 3.943， NFI=0.923， RFI=0.902， IFI= 0.941， RMSEA=0.069， TLI=0.925， CFI=0.941. Conclusions The factors of clinician retention can refer to the three-dimensional model and increase the implementation of embedded countermeasures and measures in the government， industry and hospital， so as to prevent the further loss of physician resources.

[Key words] Occupational embedding; Clinicians; Retention factors; Countermeasures research

臨床醫(yī)師作為典型的知識(shí)型員工，職業(yè)穩(wěn)定直接影響著醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)與健康發(fā)展。近年來(lái)，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生工作滿意度低下導(dǎo)致醫(yī)生離職的現(xiàn)象越來(lái)越多。2017年《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書(shū)》[1]顯示，45%醫(yī)師不愿意子女從醫(yī)。為營(yíng)造醫(yī)生的良好工作環(huán)境，有效降低臨床醫(yī)生的離職率，國(guó)家聯(lián)合制訂《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》[2]。同時(shí)，學(xué)者先后開(kāi)展了臨床醫(yī)師離職模型的相關(guān)研究，提出了職業(yè)嵌入作為離職的對(duì)抗因素，可以有效降低醫(yī)生離職率。根據(jù)費(fèi)爾德曼等[3]觀點(diǎn)，職業(yè)嵌入是指使員工留在當(dāng)前職業(yè)的各種因素集合，主要包含職業(yè)匹配、職業(yè)聯(lián)結(jié)和職業(yè)犧牲3個(gè)維度。測(cè)量工具主要涉及兩類(lèi)量表，即組合量表和整體量表[4]。本研究以職業(yè)嵌入性理論為背景，探討影響臨床醫(yī)師留任因素，構(gòu)建臨床醫(yī)師留任因素模型，提出穩(wěn)定臨床醫(yī)師隊(duì)伍的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便取樣法于2016年3～9月對(duì)我國(guó)10省市37所醫(yī)院在崗臨床醫(yī)生展開(kāi)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證且工作1年以上臨床在崗醫(yī)生;已簽署知情同意書(shū)。量表發(fā)放及回收統(tǒng)一由專(zhuān)人管理，并由專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)人員剔除無(wú)效量表。本研究分兩次共發(fā)放量表1200份，回收有效量表1034份，有效回收率為86.16%。見(jiàn)表1。

表1? ?臨床醫(yī)生人口學(xué)情況分布（例）

1.2 方法

1.2.1 研究工具? 以職業(yè)嵌入理論為研究基礎(chǔ)，查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)[5-6]，通過(guò)對(duì)不同級(jí)別、不同類(lèi)型醫(yī)院的醫(yī)院管理人員及臨床醫(yī)生進(jìn)行訪談，搜集有關(guān)職業(yè)嵌入內(nèi)容的項(xiàng)目，形成預(yù)試問(wèn)卷，編制了醫(yī)師職業(yè)嵌入開(kāi)放式問(wèn)卷，并對(duì)10省市37所醫(yī)院在職醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查[7-8]。以費(fèi)爾德曼[9]、亞當(dāng)斯編制的職業(yè)嵌入組合量表為基礎(chǔ)[10]，建立本量表?xiàng)l目池，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家的審定，制成臨床醫(yī)生職業(yè)嵌入初測(cè)量表。對(duì)初測(cè)量表2次取樣進(jìn)行探索性因素分析及驗(yàn)證性因素分析后獲得最終施測(cè)量表開(kāi)展調(diào)查，量表共計(jì)14個(gè)條目，采取Likert 6級(jí)計(jì)分，1分=完全不符合，2分=不符合，3分=不太符合，4分=有點(diǎn)符合，5分=基本符合，6分=完全符合?？偡衷礁?，提示醫(yī)師留任可能性越高[11-12]。

1.2.2 資料收集與處理? 研究者統(tǒng)一安排專(zhuān)員發(fā)放量表給研究對(duì)象，1個(gè)星期后回收量表，并由統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。第1輪發(fā)放量表500份，回收有效量表413份，有效回收率為80.06%。剔除未達(dá)顯著水平的9個(gè)條目后，發(fā)放正式量表700份再次施測(cè)，回收有效量表621份，有效回收率為88.71%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。采用相關(guān)分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、探索性因素分析和信效度分析，AMOS 17.0結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析。相關(guān)分析中，當(dāng)r ≥ 0.3時(shí)，判定有相關(guān)性。信度分析中，R ≥ 0.70，判定問(wèn)卷的調(diào)查數(shù)據(jù)可以接受，結(jié)構(gòu)方程擬合指標(biāo)中RMSEA≤0.08，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI、GFI≥0.9，判斷模型可接受。以P < 0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各條目與量表總分相關(guān)性分析

通過(guò)Pearson相關(guān)分析顯示，所有條目與總分呈正相關(guān)（r = 0.612～0.771，P < 0.01）。見(jiàn)表2。同時(shí)，本量表各維度間的相關(guān)性及各維度與總量表均有顯著相關(guān)性（P < 0.01）。見(jiàn)表3。相關(guān)分析顯示，量表各維度呈正相關(guān)（r = 0.559～0.691），且均與總分有比較高的相關(guān)性（r = 0.802～0.868）。

2.2 信度分析

本研究正式測(cè)量總量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.925，Guttman折半信度為0.838。職業(yè)匹配、職業(yè)聯(lián)結(jié)和職業(yè)犧牲3個(gè)分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.906、0.829、0.832;Guttman折半信度分別為0.836、0.806、0.762，提示結(jié)果信度較好。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性分析? 通過(guò)探索性因素分析得出KMO = 0.919，經(jīng)Bartlett球形檢驗(yàn)（P < 0.01）顯示，本量表適合進(jìn)行因素分析。通過(guò)主成分分析抽取3個(gè)共同因素，條目因素載荷均>0.672。

2.3.2 驗(yàn)證性分析? 在探索性分析結(jié)果較理想基礎(chǔ)上，用AMOS 17.0進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析對(duì)621個(gè)有效樣本數(shù)據(jù)的觀察值與構(gòu)想模型進(jìn)行擬合，得到構(gòu)想模型與觀測(cè)數(shù)據(jù)的擬合指標(biāo)。見(jiàn)表4。

2.3.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度? 留任意愿和離職傾向是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。若個(gè)體留任意愿較高，則離職傾向較低。本研究采用離職傾向作為效標(biāo)[13]。對(duì)臨床醫(yī)師職業(yè)嵌入結(jié)果數(shù)據(jù)與離職傾向分?jǐn)?shù)開(kāi)展相關(guān)分析，二者得分呈負(fù)相關(guān)（r = -0.658，P < 0.01）。

3 討論

本研究所編制的量表嚴(yán)格按照文獻(xiàn)研究、深度訪談、開(kāi)放式問(wèn)卷，專(zhuān)家咨詢，預(yù)調(diào)查及正式調(diào)查一系列嚴(yán)格的編制流程。對(duì)條目的篩選，內(nèi)容及結(jié)構(gòu)均進(jìn)行了信效度分析，保證了量表制訂的嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)。

3.1 職業(yè)嵌入各維度存在一定相關(guān)性

研究得出的職業(yè)嵌入三維度有一定相關(guān)性，其中職業(yè)匹配與職業(yè)聯(lián)結(jié)之間的相關(guān)性最高。職業(yè)匹配是指自身性格、知識(shí)、能力、價(jià)值觀等與職業(yè)需求的高適配性。人與職業(yè)的聯(lián)結(jié)通常指的是個(gè)體與工作同事、服務(wù)對(duì)象、行業(yè)協(xié)會(huì)、合作機(jī)構(gòu)等各種聯(lián)系。從個(gè)人-職業(yè)交互視角看，職業(yè)聯(lián)結(jié)過(guò)程也是組織社會(huì)化策略的一個(gè)重要?jiǎng)討B(tài)過(guò)程，人與職業(yè)的不斷聯(lián)結(jié)，會(huì)形成個(gè)人與組織，個(gè)人與他人的不斷磨合與相容，清晰自身職業(yè)角色定位，不斷形成職業(yè)認(rèn)同感，最終達(dá)到個(gè)人與職業(yè)的適配，如在醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，剛進(jìn)入醫(yī)院工作的新人通常都會(huì)有導(dǎo)師介紹臨床經(jīng)驗(yàn)、操作指南等，幫助其熟悉職業(yè)角色，通過(guò)這種“以老帶新”的職業(yè)聯(lián)結(jié)形式，新人很快能融入新的價(jià)值文化。并通過(guò)與老師和同事的交流學(xué)習(xí)、患者的正面反饋，不斷提高醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感，從而增加了個(gè)人-職業(yè)的適配性[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，職業(yè)匹配與職業(yè)犧牲也存在顯著相關(guān)性。職業(yè)犧牲是指離開(kāi)現(xiàn)有職業(yè)將面臨的犧牲或損失，包括物質(zhì)上和心理上的損失，如職業(yè)地位、聲望、收入以及已經(jīng)獲得的職業(yè)有關(guān)高門(mén)檻培訓(xùn)。醫(yī)生職業(yè)的高門(mén)檻、高社會(huì)地位以及豐富的學(xué)習(xí)深造機(jī)會(huì)等因素均是其職業(yè)轉(zhuǎn)換的高成本。同時(shí)，以上因素也會(huì)不同程度影響醫(yī)生職業(yè)群體的職業(yè)認(rèn)同度，從而影響個(gè)人-職業(yè)的適配度[16]。

最后，職業(yè)聯(lián)結(jié)與職業(yè)犧牲呈顯著相關(guān)，可從醫(yī)生心理契約成本解釋。通過(guò)職業(yè)聯(lián)結(jié)，個(gè)人與組織、個(gè)人與他人穩(wěn)定的寫(xiě)作關(guān)系會(huì)在情感上的維系不斷增強(qiáng)，形成類(lèi)親情交換關(guān)系。而職業(yè)犧牲涉及的成本，不僅包括經(jīng)濟(jì)交換成本，還包括情感交換成本。從這一層面看，可以解釋職業(yè)聯(lián)結(jié)和職業(yè)犧牲的相關(guān)性，二者共同解釋醫(yī)生的工作態(tài)度、工作行為和留任意愿[17-18]。

3.2 量表編制的不足

本研究基于方便抽樣法實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查，樣本的代表性可能不夠理想，擬在后續(xù)研究改進(jìn)抽樣方法，擴(kuò)大抽樣范圍，對(duì)量表作進(jìn)一步修訂和完善。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床醫(yī)生作為醫(yī)院的核心員工，職業(yè)穩(wěn)定性及工作績(jī)效的高低，密切影響著醫(yī)院的品牌及醫(yī)療服務(wù)水平。通過(guò)對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)師職業(yè)嵌入內(nèi)容結(jié)構(gòu)及量表進(jìn)行探索性因素分析和驗(yàn)證性因素分析，獲得14個(gè)有效條目，呈現(xiàn)出清晰的三維度結(jié)構(gòu)，分別為職業(yè)匹配、職業(yè)犧牲、職業(yè)聯(lián)結(jié)，即職業(yè)嵌入三因素模型可作為臨床醫(yī)師留任因素的重要參考[19-22]。

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（收稿日期：2019-12-12? 本文編輯：王曉曄）