支架機(jī)械取栓結(jié)合Navien導(dǎo)管吸引技術(shù)治療急性缺血性腦卒中并大動(dòng)脈閉塞的臨床效果

鐘傳飄

【摘要】 目的：研究支架機(jī)械取栓結(jié)合Navien導(dǎo)管吸引技術(shù)治療急性缺血性腦卒中并大動(dòng)脈閉塞的臨床效果。方法：將2018年4月-2019年1月本院收治的80例急性缺血性腦卒中并大動(dòng)脈閉塞患者作為研究對(duì)象，均采用支架機(jī)械取栓治療，根據(jù)術(shù)中是否需要結(jié)合Navien導(dǎo)管吸引技術(shù)治療分為單純機(jī)械組和聯(lián)合組。比較兩組基線資料，并記錄術(shù)中取栓次數(shù)，對(duì)比術(shù)前及術(shù)后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中（NIHSS）量表評(píng)分變化、血管再通率、癥狀性出血等不良并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月改良的Rankin量表（mRS）分級(jí)和存活率。結(jié)果：兩組性別、年齡、發(fā)病至治療開(kāi)始時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后NIHSS評(píng)分均低于同組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相比單純機(jī)械組，聯(lián)合組取栓次數(shù)較少，血管再通率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組癥狀性出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后3個(gè)月mRS分級(jí)和存活率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于急性缺血性腦卒中并大動(dòng)脈閉塞患者，支架機(jī)械取栓結(jié)合Navien導(dǎo)管吸引技術(shù)治療可減少取栓次數(shù)，獲得較高的血管再通率。

【關(guān)鍵詞】 支架 取栓 Navien導(dǎo)管 急性缺血性腦卒中 大動(dòng)脈閉塞

[Abstract] Objective： To study the clinical effects of stent mechanical thrombectomy combined with Navien catheter aspiration technique in the treatment of acute ischemic stroke and aortic occlusion. Method： A total of?80 patients with acute ischemic stroke and aortic occlusion treated in our hospital from April 2018 to January 2019 were taken as the research objects. All patients were treated with mechanical stent removal and mechanical treatment， they were divided into the simple mechanical thrombectomy group and the combined group according to whether the patients need to be combined with Navien catheter suction technology during surgery. The baseline data of two groups were compared， and the number of thrombus removal during the operation was recorded， the changes of the National Institutes of Health Stroke （NIHSS） scale score， vascular recanalization rate， and symptomatic hemorrhage before and after surgery， incidence of disease， modified Rankin Scale （mRS） grade and survival at 3 months after surgery were compared. Result： There were no statistical differences between two groups in baseline data such as gender， age， time from onset to treatment initiation， and combined underlying diseases （P>0.05）. There were no significant differences in the NIHSS scores between two groups of patients before and 24 h after surgery （P>0.05）， while the NIHSS scores of two groups were statistically lower than those of the same group before surgery （P<0.05）. Compared with the simple mechanical thrombectomy group， the number of thrombectomy was significantly less in the combined group， and the vascular recanalization rate was statistically higher （P<0.05）. There was no significant difference in symptomatic bleeding rates between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in mRS classification and survival rate between two groups at 3 months after surgery （P>0.05）. Conclusion： For acute ischemic stroke and aortic occlusion patients， stent mechanical thrombectomy combined with Navien catheter suction technology can reduce the number of thrombectomy， and obtain a higher vascular recanalization rate.

[Key words] Stent Thrombectomy Navien catheter Acute ischemic stroke Aortic occlusionFirst-authors address： Maoming Peoples Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.012

急性缺血性腦卒中由于顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞，神經(jīng)功能受損，不僅致殘率高，而且居我國(guó)患者死亡原因的首位[1]。目前治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵是在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓或機(jī)械取栓治療，使閉塞血管開(kāi)通，恢復(fù)腦組織正常灌注。由于僅少部分患者可在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓，支架機(jī)械取栓逐漸成為急性缺血性腦卒中的一線治療方案[2-3]。Campbell等[4]學(xué)者進(jìn)行一項(xiàng)meta分析顯示：支架機(jī)械取栓仍有28.9%的失敗率，失敗原因主要是取栓過(guò)程中支架的機(jī)械損傷、栓子移位、易碎等。有研究顯示：Navien導(dǎo)管吸引技術(shù)與支架機(jī)械取栓聯(lián)合治療，可獲得更高的血管再通率，減少取栓次數(shù)[5]。然而，目前對(duì)此的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足，故為進(jìn)一步探索支架機(jī)械取栓結(jié)合Navien導(dǎo)管吸引技術(shù)治療急性缺血性腦卒中合并大動(dòng)脈閉塞的臨床效果，筆者團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了此次回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月-2019年1月本院收治的80例急性缺血性腦卒中并大動(dòng)脈閉塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6];年齡≥18歲;CTA或MRA等影像學(xué)顯示：大動(dòng)脈閉塞且有血栓形成;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6分;發(fā)病至治療開(kāi)始時(shí)間：前循環(huán)<6 h，后循環(huán)<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT顯示：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等;凝血功能障礙、心肝腎功能不全、腫瘤、腦腫瘤、動(dòng)脈夾層、腦血管畸形、妊娠等可影響結(jié)果的疾病;對(duì)造影劑過(guò)敏。80例患者，年齡32～74歲，男

42例，女38例，術(shù)前NIHSS評(píng)分9～25分。根據(jù)術(shù)中是否需要結(jié)合Navien導(dǎo)管吸引技術(shù)治療分為單純機(jī)械組（n=32）和聯(lián)合組（n=48）。此次研究已上報(bào)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批。

1.2 方法 所有患者入院均開(kāi)啟腦卒中急診綠色通道，并完善患者個(gè)人資料、頭顱CT、肝腎功能檢查、血常規(guī)、凝血功能檢查、心電圖等術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)用NIHSS評(píng)分進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)。取得患者家屬知情同意取栓后，迅速轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室。手術(shù)過(guò)程：仰臥位，對(duì)于意識(shí)清晰，較配合的患者予以局部麻醉，不配合的患者予以全身麻醉。聯(lián)合組經(jīng)改良Sedinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，然后置入6F動(dòng)脈鞘。造影確認(rèn)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞，并明確栓子的遠(yuǎn)近端，指引導(dǎo)管連同5F Navien導(dǎo)管輔助微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞血管，采用支架取栓+NavienTM導(dǎo)管接50 mL注射器行血栓抽吸技術(shù)。再通滿意定義為腦梗死溶栓（TICI）分級(jí)達(dá)到2b～3級(jí)。效果滿意后，術(shù)后復(fù)查顱腦CT，保留動(dòng)脈鞘6～8 h，包扎穿刺點(diǎn)。若取栓效果不佳，則再次取栓。單純機(jī)械組不需置入5F Navien導(dǎo)管吸引血栓，其余介入操作同聯(lián)合組一致。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組性別、年齡、發(fā)病至治療開(kāi)始時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病等基線資料。記錄取栓次數(shù)，使用NIHSS量表進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，改良的Rankin評(píng)分（mRS）進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。NIHSS量表評(píng)分包括意識(shí)水平、視野、凝視、面案、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言、感覺(jué)等11個(gè)檢查項(xiàng)目，總分為42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。mRS評(píng)分量表主要用來(lái)衡量腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分為0～6級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：完全不出現(xiàn)癥狀為0級(jí);有癥狀，但沒(méi)有顯著的功能障礙，可承擔(dān)所有平時(shí)從事的職責(zé)和活動(dòng)為1級(jí);輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)的事物為2級(jí);中度殘疾，要求一些幫助，但可獨(dú)立行走為3級(jí);重度殘疾，無(wú)法獨(dú)立行走，無(wú)法照顧自己的身體需要為4級(jí);嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，需持續(xù)護(hù)理和照顧為5級(jí);死亡為6級(jí)。等級(jí)愈高，患者神經(jīng)功能恢復(fù)愈差，其中0～2級(jí)表示患者可生活自理，將其定義為預(yù)后良好。（2）比較兩組即刻療效：術(shù)前及術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分變化、血管再通率、手術(shù)安全性評(píng)價(jià)（癥狀性出血、腦疝、栓子脫落、穿支閉塞事件）等指標(biāo)的影響。（3）比較兩組中期療效：術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分和存活率。腦梗死溶栓（TICI）分級(jí)達(dá)到2b～3級(jí)為再通。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、發(fā)病至治療開(kāi)始時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病等基線資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組即刻療效比較 兩組術(shù)前、術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分均低于同組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相比單純機(jī)械組，聯(lián)合組取栓次數(shù)較少，血管再通率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組癥狀性出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組中期療效比較 兩組術(shù)后3個(gè)月mRS分級(jí)和存活率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

急性缺血性腦卒中主要是由于腦血管阻塞，腦組織灌流不足而發(fā)生腦梗死，伴有神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞的激活后損傷，可引起腦神經(jīng)功能明顯異常，偏癱甚至死亡，給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[7]。治療此類(lèi)患者的關(guān)鍵是在時(shí)間窗內(nèi)使閉塞血管再通，恢復(fù)腦組織正常血流灌注，而目前主要治療手段有靜脈溶栓和支架機(jī)械取栓[8]。靜脈溶栓時(shí)間窗短，僅約3%患者可及時(shí)溶栓[9]。Seners等[10]學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析顯示：對(duì)于急性基底動(dòng)脈閉塞患者來(lái)說(shuō)，支架機(jī)械取栓相比藥物溶栓可獲得更高的血管再通率與預(yù)后，但其再通率仍有提升空間。其血管再通失敗的原因主要是腦血管迂曲，支架難以靠近閉塞段血管，且切割的栓子易移位造成下段血管栓塞[11-12]。Navien導(dǎo)管抽吸技術(shù)利用Navien導(dǎo)管直接與栓子表面接觸，負(fù)壓抽吸，可降低栓子移位風(fēng)險(xiǎn)，然而關(guān)于其血管再通能力仍存有爭(zhēng)議[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)后NIHSS評(píng)分均低于同組手術(shù)前（P<0.05）。說(shuō)明患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能有所改善，這與李明超等[14]學(xué)者的研究結(jié)果一致。Solitaire支架可對(duì)閉塞血管進(jìn)行擴(kuò)張，并通過(guò)切割栓子后將栓子拖出體外，而Navien導(dǎo)管可在支架的基礎(chǔ)上直接與栓子接觸并進(jìn)行抽吸，兩者皆可促進(jìn)血管再通，使缺血腦組織恢復(fù)灌流[15]。相比單純機(jī)械組，聯(lián)合組患者取栓次數(shù)較少，且其血管再通率較高，與蘇力等[16]學(xué)者研究結(jié)論一致。Navien導(dǎo)管作為支撐導(dǎo)管，具有較好的順應(yīng)性，腔大，可順利到達(dá)閉塞血管，且減輕了支架與血管內(nèi)膜的摩擦，減輕血管機(jī)械損傷，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥較少，血管再通率增高，取栓次數(shù)減少[17-18]。此外，若是需要再次取栓，可沿著Navien導(dǎo)管置入支架，操作簡(jiǎn)單，縮短治療時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月mRS分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明在改善中期功能預(yù)后等方面，聯(lián)合組并無(wú)優(yōu)勢(shì)，這與Lapergue等[19]學(xué)者進(jìn)行的盲點(diǎn)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)論一致?；颊叩念A(yù)后主要與是否及時(shí)恢復(fù)缺血半暗帶組織的血流灌注相關(guān)[20]，而本研究?jī)山M存活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能是由于本次試驗(yàn)樣本量較少。本研究樣本僅80例，且不可避免地存在不同程度的主觀及客觀誤差，引起研究結(jié)果不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤，還需進(jìn)一步獲取前瞻性、大樣本量的研究證據(jù)。

綜上所述，對(duì)于急性缺血性腦卒中并大動(dòng)脈閉塞患者，支架機(jī)械取栓結(jié)合Navien導(dǎo)管吸引技術(shù)治療可減少取栓次數(shù)，獲得較高的血管再通率。

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（收稿日期：2020-03-04） （本文編輯：程旭然）