經直疝三角行無張力疝修補股疝30例體會

李光哲　金華鋒　張利東

【摘要】目的 探討經腹股溝直疝三角區(qū)行部分腹膜前無張力修補股疝的臨床效果和優(yōu)缺點，為此類患者的臨床治療提供更多參考依據。方法 本組共入選30例股疝患者，均為女性患者，并且均知情同意本次研究，均采用經直疝三角區(qū)行無張力修補術，總結該術式的操作方法，觀察分析療效，并探討手術優(yōu)點以及注意事項。結果 本組患者均順利完成手術，隨訪28例均無復發(fā)、腹股溝區(qū)硬化、皮下膿腫及補片周圍深部膿腫等不良情況發(fā)生，取得了滿意的臨床治療效果。結論 經直疝三角行部分腹膜前無張力修補股疝，簡單安全，療效好，是治療股疝的一種比較理想的方法，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】股疝;直疝三角區(qū);部分腹膜前間隙修補;臨床療效

【中圖分類號】R656.2+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.16..02

疝氣是外科常見疾病類型，指的是人體內某個臟器或組織從其正常解剖位置離開，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損、孔隙進入到另一部位。常見的疝氣類型主要包括臍疝、腹股溝直疝、斜疝、股疝等。在腹外疝中，股疝并不多見，其發(fā)生的原因主要為骨環(huán)松弛和腹內壓增高。股疝發(fā)病率占全部腹外疝的比例為3%～5%，40歲以上的中年女性患者多見[1]。疝氣患者通常需要接受疝修補術達到治療的目的，而隨著恥前骨肌間孔的提出，出現(xiàn)了更多修補股疝的方式，腹膜前間隙修補就是其中一種[2]。本次研究主要探討股疝經腹股溝直疝三角區(qū)行部分腹膜前無張力修補的效果，研究具體情況如下文描述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2019年12月在本院接受治療的股疝患者30例，全部為女性，均無急性嵌頓，均為單側，年齡44～75歲，其中難復性疝27例，易復性疝3例。2例合并斜疝。對于本次研究，入選患者均簽署知情同意書，能夠對臨床治療進行積極配合。30例患者均采用經直疝三角區(qū)行無張力修補術進行治療。

1.2 方法

本研究所有患者手術所使用的疝修補片均采用北京天助善釋疝修補片，對手術患者均實施連續(xù)硬膜外麻醉。對手術部位進行嚴格的清潔消毒，保障手術在完全無菌條件下進行，避免發(fā)生手術切口感染等并發(fā)癥。手術切口取傳統(tǒng)腹股溝斜切口，將皮膚、淺筋膜逐層分離切開;將腹外斜肌腱膜切開并對髂腹下神經和髂腹股溝神經加以保護，把腹股溝管顯露出來;鈍銳性結合游離子宮圓韌帶并懸吊，充分顯露腹股溝管后壁，內側游離至恥骨結節(jié)遠端和腹直肌外側緣，外側至內環(huán)口外緣約2 cm;于直疝三角區(qū)切開腹壁下動脈與恥骨結節(jié)之間腹橫筋節(jié)膜，并順勢進入腹膜前間隙，切開近側疝囊，還納疝內容物并檢查有無壞死，關閉腹膜，鈍性游離腹股溝韌帶下腹膜前間隙，內側恥骨結節(jié)后方，外側股靜脈內側，下至恥骨梳韌帶下2 cm;充分展平網片并將其放入腹股溝韌帶下腹膜前間隙，外側部分補片置于子宮圓韌帶后方，加強腹股溝管后壁，并于恥骨結節(jié)和腹股溝韌帶縫合固定，對切口進行逐層縫合關閉。

1.3 觀察指標

對入選患者實施1～2年的隨訪，統(tǒng)計患者中發(fā)生的復發(fā)、腹股溝區(qū)硬化、皮下膿腫、補片周圍深部膿腫等不良情況，評價臨床治療效果。

2 結 果

30例患者中，手術時間為35～50 min，平均手術時間為（41.16±2.13）min，術后隨訪1～2年，平均隨訪時間為（1.49±0.37）年;其中失訪患者共2例，占比為6.67%，另外28例（93.33%）患者均完成隨訪，這些患者中均無復發(fā)、腹股溝區(qū)硬化、皮下膿腫及補片周圍深部膿腫等不良情況發(fā)生，取得了滿意的臨床療效。

3 討 論

在腹股溝疝的眾多類型中，股疝具有比較低的發(fā)病率。傳統(tǒng)修補方法主要為Mcvay修補術式，即將腹股溝韌帶、陷窩韌帶和恥骨肌筋膜縫合一起，借以關閉股環(huán)，從而達到修補股疝的目的。此術式手術難度較大，術后疼痛相對比較嚴重，因此安全性以及患者接受度均受到一定程度的影響。而隨著我國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，臨床在進行股疝修補時引進了無張力疝修補術，肌恥骨孔理論認為肌恥骨孔是腹股溝區(qū)各型疝的來源[3]，所以應該通過修補部分或全部的肌恥骨孔來對腹股溝區(qū)疝進行處理，或者是以補片來將已經失去代償功能的腹橫筋膜代替。而用網塞裝置修補肌恥骨不全面，股環(huán)口外側壁為股靜脈，把網塞裝置放于此處，進行縫合時可能會對股靜脈造成損壞，并對股靜脈造成壓迫，對患者的側下肢靜脈回流造成阻礙，可能會形成深靜脈血栓，所以在修補時應該首選平片無張力修補術。本研究選擇的患者均以此理論為依據，在部分腹膜前間隙放置補片，并盡可能地將肌恥骨孔完全覆蓋。

股疝經股部部分腹膜前無張力修補術的優(yōu)點：（1）相比較于經腹股溝股疝修補，此種術式對技術沒有過高的要求，而且節(jié)省時間，對于腹股溝管結構不造成破壞。（2）不損傷髂腹下神經、髂腹股溝神經，而且縫合固定時對補片不需要太多，能夠顯著降低術后疼痛發(fā)生的概率，減少慢性疼痛的發(fā)生，在很大程度上提高患者的舒適度，因此患者對該術式的接受度以及認可度更好，治療滿意度更高。（3）不壓迫股靜脈，由于在股環(huán)之上的腹膜前間隙修補，修補后股管依然會保持自然生理狀態(tài)，允許股靜脈生理性擴張，股靜脈不會受到壓迫或阻塞[4]。（4）只顯露部分腹膜前間隙，即腹股溝韌帶下方間隙，進一步減少了手術創(chuàng)傷，有利于降低并發(fā)癥率，縮短了患者術后康復時間，提升患者術后康復效果。

股疝經直疝三角行部分腹膜前無張力修補術的注意事項：（1）不可還納的股疝以及嵌頓股疝處理較難，需要切開股環(huán)口處腹膜，緩慢還納疝內容物，如不能，則切斷結扎嵌頓大網膜，將遠端疝囊及疝內容物從腹股溝韌帶下取出，并關閉腹膜[5]。（2）尋找疝囊是手術順利進行的關鍵，切開腹股溝管后壁后，從恥骨梳狀韌帶內側向外側尋找，避免股靜脈誤傷。（3）不要破壞腹股溝區(qū)的解剖，尤其不要切斷腹股溝韌帶，腹股溝韌帶下方的腹膜前間隙顯露以鈍性解剖為主。（4）修剪補片根據腹股溝三角區(qū)大小及腹股溝韌帶下方腹膜前間隙大小來處理，補片覆蓋恥骨梳韌帶下方1cm及部分恥骨后，補片與恥骨梳韌帶固定兩針，以防移位。

綜上所述，股疝發(fā)病率不高，在中老年女性中比較多見，而在進行疾病診斷時，需要嚴格掌握股疝的診斷標準、臨床癥狀、體征等，與其他疾病相鑒別，避免誤診、漏診情況發(fā)生。在確診之后需要及時對患者開展手術治療。而相比于傳統(tǒng)的Mcvay修補術式，股疝經直疝三角行部分腹膜前無張力修補術具有更多的優(yōu)勢，如技術難度降低，手術時間更短，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥少，術后恢復更快等等。同時手術醫(yī)生也應當掌握手術操作的關鍵點和注意事項，保障該術式能夠更加安全順利的開展，促進治療效果的提升。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南[J].中華外科雜志， 2014，52（7）：481-483.

[2] 龔江波，馮茂輝.開放性前入路補片式腹膜前間隙疝修補術治療成人腹股溝疝63例臨床 分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2015，9（05）：433-435.

[3] Fitzgibbons RJ，主編.馬頌章，主譯.疝外科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：130-131.

[4] 喬 峰，康俊升，谷 青，等.股疝無張力修補術對股靜脈的影響[J].中華普通外科雜志，2011，26（4）： 343-344.

[5] 王勝猛，謝育君，黃 濤.二種無張力腹股溝疝修補術治療腹股溝股疝的療效[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2018，12（03）：170-173.