價(jià)值導(dǎo)向型腫瘤診療發(fā)展策略研究

（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療是一種新的醫(yī)療模式，在腫瘤領(lǐng)域引進(jìn)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療理念，實(shí)行以患者為中心的多學(xué)科診療模式，制定出最具價(jià)值的治療方案。本文從腫瘤?？漆t(yī)院發(fā)展價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療出發(fā)，分析當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體系環(huán)境下影響價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療發(fā)展的因素，在此基礎(chǔ)上提出針對性建議，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療提供借鑒。

1 價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療概述

美國學(xué)者Brown等[1]對價(jià)值醫(yī)學(xué)的定義是：“一種探討患者所期望的生命價(jià)值與治療費(fèi)用相結(jié)合的建立在循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)基礎(chǔ)上的實(shí)踐醫(yī)學(xué)”。價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療最早由邁克爾·波特于2006年提出[2]，這種醫(yī)療管理模式是以疾人為中心的新型管理模式，充分考慮患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的感受和需求，在追求良好醫(yī)療效果的同時(shí)，通過控制使用的醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，為疾人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的核心思想是讓患者的整體生活質(zhì)量得以提升。在價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療下，醫(yī)生要把患者的期望和治療后的生活情況納入治療決策，通過優(yōu)化資源配置來達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的,更加體現(xiàn)以維護(hù)患者利益為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)本質(zhì)。

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式主要以醫(yī)學(xué)學(xué)科、專業(yè)劃分科室，分科、分專業(yè)細(xì)化程度高，各科室獨(dú)立運(yùn)行，聯(lián)系不緊密，對于患者治療所產(chǎn)生的醫(yī)療效果和治療成本由各個(gè)相關(guān)科室分?jǐn)?。價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療模式顛覆了傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，更加適應(yīng)我國現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。它通過對特定患者群體的長期監(jiān)控，收集患者實(shí)現(xiàn)良好醫(yī)療效果所需要的醫(yī)療資源和醫(yī)療成本并分享出來，療效數(shù)據(jù)的透明化促使醫(yī)院重視對患者的治療及加強(qiáng)人文關(guān)懷，減少由于信息不對稱而不能相互理解而發(fā)生的醫(yī)患糾紛，讓患者滿意度進(jìn)一步提升，醫(yī)院的形象得以建立。

新一輪醫(yī)改以來，我國的醫(yī)療體系有了一定的改善，但由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨兩大關(guān)鍵挑戰(zhàn)[3]：首先是疾病負(fù)擔(dān)重，增長快；其次是我國的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果都遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上發(fā)達(dá)國家。2018年政府在癌癥治療領(lǐng)域出臺(tái)多項(xiàng)政策，有利于腫瘤創(chuàng)新藥品優(yōu)先審評加速上市，提高了醫(yī)療的可及性。但腫瘤領(lǐng)域仍以諸多障礙需要破除，患者日益增長的用藥需求與高昂的費(fèi)用之間的矛盾不斷加深，許多家庭面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出。

在腫瘤領(lǐng)域開展價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療，推行以患者為中心的多學(xué)科綜合診療模式，制定出最具價(jià)值的治療方案，有利于促使醫(yī)院合理使用資源，降低醫(yī)療成本，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)藥衛(wèi)生體系的整體價(jià)值。

2 價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療在腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前我國腫瘤專科醫(yī)院數(shù)量少，質(zhì)量參差不齊，難以滿足人民群眾的需求，看疾難、看疾貴、看疾煩的現(xiàn)象在腫瘤醫(yī)療領(lǐng)域仍然普遍存在。此非，國內(nèi)公立醫(yī)院的收費(fèi)模式以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為主，多提供服務(wù)就有多收入，不管疾人在此治療過程是否收獲最佳的治療效果。

從2016年至今，藥品零差率、高值腫瘤藥進(jìn)醫(yī)保、藥品帶量采購，以及2019年8月初出臺(tái)的有關(guān)醫(yī)療耗材的治理方案等一系列政策都體現(xiàn)出價(jià)值醫(yī)療的核心理念。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛采取改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)、多學(xué)科綜合治療、DRGS、腫瘤篩查等措施，用價(jià)值醫(yī)療理念一步步破解醫(yī)改難題。

腫瘤多學(xué)科綜合診療起源于上世紀(jì)90年代，已成為歐美醫(yī)院醫(yī)療體系的常態(tài)。由于醫(yī)療技術(shù)、業(yè)務(wù)工作量等原因限制，國內(nèi)很多腫瘤多學(xué)科綜合診療近乎傳統(tǒng)意義上的會(huì)診，與先進(jìn)發(fā)達(dá)國家的差異很明顯。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科綜合診療分會(huì)作為國內(nèi)首個(gè)腫瘤多學(xué)科診療協(xié)作組織，啟動(dòng)了“百城行”活動(dòng)。國家衛(wèi)健委在全國范圍內(nèi)開展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作并發(fā)布的工作方案，更是從政策上給予腫瘤多學(xué)科綜合診療更大的支持，按照標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程更易于進(jìn)行全國推廣。目前國內(nèi)有29家省級(jí)腫瘤醫(yī)院和30家地市級(jí)腫痛醫(yī)院及部分三級(jí)醫(yī)院腫瘤科開展，其中中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院等機(jī)構(gòu)在國內(nèi)開展的比較早，在腫瘤多學(xué)科規(guī)范化綜合診療方面更是位居國內(nèi)前列，部分達(dá)到國際先進(jìn)水平。福建省腫瘤醫(yī)院是國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位，是省內(nèi)唯一的三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院。編制床位1600張，年收治腫瘤疾人7萬余人次，注重腫瘤綜合診療和技術(shù)創(chuàng)新，形成了以腫瘤非科治療、腫瘤放射治療、腫瘤內(nèi)科治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、生物治療、射頻消融治療、介入治療和熱療等為特色的規(guī)范化腫瘤多學(xué)科綜合治療體系。

目前國內(nèi)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療在整體方面成熟度尚低、發(fā)展比較緩慢。尤其在價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的關(guān)鍵要素影響方面，如信息數(shù)據(jù)共享、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程、診療規(guī)范及質(zhì)量控制、支付模式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家團(tuán)隊(duì)等方面存在較大的差距，僅靠某一方面要素的突破很難全方位推進(jìn)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的轉(zhuǎn)型。隨著衛(wèi)生健康、醫(yī)保行政部門以及業(yè)內(nèi)各方對價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提升，并開展了一些價(jià)值導(dǎo)向醫(yī)療的相關(guān)試點(diǎn)工作，將來實(shí)現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向醫(yī)療的跨越式發(fā)展是值得期待的。

3 影響腫瘤價(jià)值導(dǎo)向型診療的主要因素

3.1 社會(huì)知曉度

價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療引入中國的時(shí)間并不長，并且處于探索階段。人們對價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療只有模糊的理解，習(xí)慣了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的患者對價(jià)值醫(yī)療會(huì)有誤解，認(rèn)為這是一種特殊的醫(yī)療從而望而卻步，甚至有的患者會(huì)認(rèn)為這不過是醫(yī)院宣傳的噱頭，并不能為患者帶來實(shí)際的利益?；颊邔χ委焹r(jià)格和治療效果的未知性使其難以接受這種醫(yī)療服務(wù)。因此，在腫瘤學(xué)科實(shí)施價(jià)值醫(yī)療需要政府、醫(yī)院、媒體的正面宣傳，讓人民群眾敢于接受、樂于接受這一新興的醫(yī)療管理模式。

C語言課程對于非計(jì)算機(jī)專業(yè)學(xué)生來說學(xué)起來比較吃力，三大基本結(jié)構(gòu)：順序結(jié)構(gòu)、選擇結(jié)構(gòu)和循環(huán)結(jié)構(gòu)是整個(gè)課程的一個(gè)重點(diǎn)，而循環(huán)結(jié)構(gòu)相對其他結(jié)構(gòu)而言較為抽象，學(xué)生學(xué)習(xí)起來比較困難，怎么才能破解這個(gè)難題，讓學(xué)生學(xué)習(xí)“循環(huán)”內(nèi)容從抽象變成形象呢，為此作者在教學(xué)過程創(chuàng)新教學(xué)模式，是以項(xiàng)目為載體，圍繞一個(gè)個(gè)獨(dú)立的項(xiàng)目實(shí)施過程開展教學(xué)單元設(shè)計(jì)，遵循“由簡到繁、由易到難、由學(xué)到用、循序漸進(jìn)、逐步提高”的原則，從七個(gè)方面組織教學(xué)，具體如下：(1)新課導(dǎo)入與項(xiàng)目展示；(2)項(xiàng)目任務(wù)描述；(3)任務(wù)分析；(4)任務(wù)實(shí)施；(5)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)；(6)技能拓展；(7)指導(dǎo)與評價(jià)[3]。

3.2 患者

患者對于“治療價(jià)值”的理解與醫(yī)務(wù)人員的理解存在一定差異，患者對于自己的治療需求是最了解的。在實(shí)施腫瘤價(jià)值醫(yī)療的過程中，只有患者的支持與配合，才能讓醫(yī)務(wù)人員了解他們的期望，為此，制定出符合患者自身情況的醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)生和患者共同決策最具價(jià)值的治療方案，讓患者的需求得到最大化的滿足。

3.3 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

在價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療模式下，各部門間的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作是必不可少的，通過合作可以討論設(shè)計(jì)出最具價(jià)值的醫(yī)療方案。以多學(xué)科綜合診療模式為例，該模式作為醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的最佳診療模式，符合價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的理念。與傳統(tǒng)會(huì)診模式相比，多學(xué)科綜合診療模式有助于提高腫瘤診療的正確性、及時(shí)性，減少誤診和延診。該模式由在各自領(lǐng)域有著豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握最新診療技術(shù)的專家一起協(xié)作診療，參與人員發(fā)揮各自的優(yōu)勢，共同制定具有創(chuàng)新性的治療方案。

3.4 制度建設(shè)

推行價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療需要制度支撐。一方面，醫(yī)院應(yīng)建立符合價(jià)值醫(yī)療的管理流程，更新醫(yī)院的價(jià)值文化觀念，對傳統(tǒng)科室的分類進(jìn)行重組；另一方面，醫(yī)院需出臺(tái)改革方案，簡化患者就醫(yī)流程，提升服務(wù)滿意度，通過創(chuàng)新患者就醫(yī)模式，拓寬就醫(yī)渠道，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。

3.5 政策

中國的價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療體系尚不成熟，進(jìn)一步推進(jìn)其發(fā)展需要政策支持。國非許多國家積極推行激勵(lì)政策，促使價(jià)值醫(yī)療發(fā)展。美國的《合理醫(yī)療費(fèi)用法案》為醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行新的醫(yī)療模式保駕護(hù)航，以達(dá)到整合醫(yī)療資源和推進(jìn)多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療的目的。英國的國民健康服務(wù)機(jī)構(gòu)在2013年聯(lián)合多方機(jī)構(gòu)，采取相關(guān)措施為國民提供更高質(zhì)量和種類更加齊全的措施[4]。為此，政府應(yīng)借鑒國非經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)有利于價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)療政策和財(cái)政保障制度，真正實(shí)現(xiàn)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療。

4 對策建議

4.1 推進(jìn)腫瘤多學(xué)科綜合診療

多學(xué)科綜合診療體系是一種“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，要求醫(yī)生在診療過程中把患者當(dāng)作一個(gè)整體來看待，提高醫(yī)療效果。尤其是在腫瘤規(guī)范化診療問題上，多學(xué)科綜合診療模式已成為醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的最佳診療模式[5]。這一模式與價(jià)值醫(yī)療理念完美契合，腫瘤?？漆t(yī)院通過推行多學(xué)科模式，從而促進(jìn)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的發(fā)展。

4.1.1 人才隊(duì)伍培養(yǎng)

多學(xué)科綜合診療模式需要團(tuán)隊(duì)合作才得以開展，一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)是該模式成功的關(guān)鍵。但我國現(xiàn)在的醫(yī)療隊(duì)伍在腫瘤多學(xué)科領(lǐng)域的協(xié)作意識(shí)和相關(guān)技能尚缺乏。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)人才的培養(yǎng)是推進(jìn)腫瘤多學(xué)科綜合診療體系發(fā)展的核心。首先，醫(yī)院在重視多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員培養(yǎng)的同時(shí)，也要同樣重視其他醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，形成可持續(xù)發(fā)展的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)力量。其次，醫(yī)院在進(jìn)行教學(xué)時(shí)，可以引入與多學(xué)科協(xié)作相適應(yīng)的教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生的多學(xué)科思維和技能，讓多學(xué)科協(xié)作模式的思想生根發(fā)芽。最后，醫(yī)院在新員工入職時(shí)要做好多學(xué)科協(xié)作診療的崗前培訓(xùn)，對醫(yī)院老員工做好繼續(xù)教育工作，讓人才隊(duì)伍充滿活力。

患者對腫瘤多學(xué)科綜合診療模式知曉率不高，應(yīng)加大宣傳，讓患者對其有充分的了解，愿意選擇這種模式，從而得到更好的診治。在宣傳內(nèi)容的選擇方面，可以展現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作診療在提高腫瘤診療的正確性、及時(shí)性，減少誤診和延診方面的優(yōu)勢；以及在節(jié)約治療費(fèi)用，優(yōu)化就診流程，提高醫(yī)療效果方面的優(yōu)勢。開展?jié)M意度調(diào)查，讓患者把多學(xué)科協(xié)作診療在腫瘤治療的積極作用口口相傳。在宣傳方式方面，醫(yī)院可以在候診區(qū)張貼宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳手冊，在醫(yī)院電子顯示屏播放宣傳片，定期開展宣傳講座。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、微博、抖音等平臺(tái)利用文字、視頻、微電影等多種手段加大宣傳，使腫瘤多學(xué)科協(xié)作模式深入人心。

4.1.3 多學(xué)科綜合診療制度建設(shè)

健全的規(guī)章制度是腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療穩(wěn)健發(fā)展的重要基石，目前我國腫瘤領(lǐng)域缺乏一套統(tǒng)一的規(guī)范管理制度，這不利于該模式的健康發(fā)展。因此，各相關(guān)方都要采取一定的措施加以引導(dǎo)和規(guī)范。醫(yī)院要重視多學(xué)科診療模式的管理，結(jié)合醫(yī)院自身情況，對多學(xué)科協(xié)作涉及的診療規(guī)范和運(yùn)行程序作出具體、明確的規(guī)定；國家在多學(xué)科協(xié)作診療的準(zhǔn)入資質(zhì)、具體實(shí)施細(xì)則、操作流程方面要制訂一定標(biāo)準(zhǔn)；對多學(xué)科診療開展良好的醫(yī)院進(jìn)行激勵(lì)，以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的可持續(xù)發(fā)展。

4.2 推行腫瘤日間治療

腫瘤發(fā)疾率不斷增高導(dǎo)致腫瘤?？漆t(yī)院床位緊張，患者因等待床位而延誤治療的情況時(shí)有發(fā)生。在這種情況下，讓患者的治療不再受床位限制，緩解住院難的問題是當(dāng)務(wù)之急，腫瘤日間治療設(shè)置是對癥下藥。日間治療是指“疾人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成，疾人不在醫(yī)院過夜，不包括門診手術(shù)”[6]，這種模式花費(fèi)少，效率高，感染率小，充分考慮到患者的利益。

4.2.1 醫(yī)保報(bào)銷制度要配套

解決醫(yī)保報(bào)銷問題是推進(jìn)日間治療中心發(fā)展的關(guān)鍵。國非在日間手術(shù)費(fèi)用報(bào)銷問題上已經(jīng)有了成果：英國推行的是日間手術(shù)的單疾種付費(fèi)優(yōu)惠于其他類型手術(shù)費(fèi)用；比利時(shí)日間手術(shù)的住院費(fèi)用納入醫(yī)保強(qiáng)制覆蓋項(xiàng)目；法國有55種手術(shù)只通過日間手術(shù)才能報(bào)銷。我國應(yīng)借鑒各國經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本國國情在醫(yī)保報(bào)銷問題上出臺(tái)配套政策。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大日間手術(shù)的范圍，在結(jié)算方式上將門診檢查費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用納入醫(yī)保非額進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)保部門要攜手醫(yī)療、醫(yī)藥部門共同努力，推動(dòng)醫(yī)保報(bào)銷制度在日間手術(shù)方面的發(fā)展。

4.2.2 規(guī)范術(shù)式準(zhǔn)入

目前我國各地腫瘤日間手術(shù)的名稱、分類各不相同，給管理和支付帶來很大的困擾。簡單的門診手術(shù)納入日間手術(shù)范圍，反而會(huì)浪費(fèi)醫(yī)保資金，這要求適合日間手術(shù)個(gè)術(shù)式必須要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，如意識(shí)清晰，術(shù)后出腦風(fēng)險(xiǎn)小，能快速恢復(fù)飲食、飲水，無需特殊術(shù)后護(hù)理等要求的患者才能進(jìn)行日間手術(shù)。國家相關(guān)部門要結(jié)合我國實(shí)際情況，組織論證適合日間手術(shù)的疾種，出臺(tái)日間手術(shù)系列規(guī)范，以逐步帶動(dòng)日間手術(shù)術(shù)式的規(guī)范化發(fā)展，保證其安全、高效，讓患者愿意接受這種治療模式。

4.3 創(chuàng)新支付方式

合理的支付方式能讓患者的利益得到保障。按服務(wù)計(jì)費(fèi)的方式難以實(shí)現(xiàn)以最低的成本獲得最優(yōu)療效的價(jià)值最大化目標(biāo)。價(jià)值導(dǎo)向型支付模式的實(shí)現(xiàn)離不開支付方的努力，支付方需要探索創(chuàng)新價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療保險(xiǎn)方案，在與醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)藥企業(yè)的合作下，利用大數(shù)據(jù)手段，為腫瘤患者群體設(shè)計(jì)出合適的支付方案。