囤積障礙的概念界定、診斷測量及機制干預

徐小雨

摘 要 囤積傾向是個體是過度收集、難以丟棄無用的物品的個體行為，是囤積障礙的核心癥狀。囤積障礙是近年才從DSM-V的強迫障礙中獨立出來的精神障礙，但目前我國還未將囤積障礙作為獨立的精神障礙對個體進行診斷。本文從囤積傾向的人格根源進行分析，介紹囤積障礙的診斷標準和相關(guān)研究，并闡述國外運用于囤積障礙的相關(guān)心理干預方法和技術(shù)，為未來我國建立囤積障礙相應的診斷標準和囤積障礙的治療提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞 囤積障礙;人格根源;診斷研究;心理干預

分類號 B846

DOI： 10.16842/j.cnki.issn2095-5588.2020.07.007

1 囤積的概念界定

關(guān)于囤積，F(xiàn)reud（1908）認為金錢的囤積是一種象征性的表達。Chu（2018）認為囤積是一種極端的心理形式歸屬感。囤積被定義為個體對于想要獲取的東西不可節(jié)制，并將自身的安全感建立在囤積物品上，存在“囤積心向”。囤積行為主要表現(xiàn)為，過度獲取但不能丟棄大量無價值的物品，居所堆滿物品。Frost和Gross（1993）首次認為“囤積”是一種病態(tài)的適應性行為。

囤積會給個體及其社會有關(guān)成員帶來負面影響并對個體健康和安全產(chǎn)生嚴重威脅 （Tolin， Frost， Steketee， Gray， & Fitch， 2008），個體行為和心理功能會受到損害（Frost & Hartl， 1996）。囤積會導致個人出現(xiàn)健康問題，日常社會功能受損、導致社會孤立，產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟成本。對有囤積問題的個人及其家庭成員進行的大規(guī)模調(diào)查顯示，囤積與身體健康不良、社會服務參與和嚴重的職業(yè)損害有關(guān)（Frost， Steketee， & Williams， 2000）。囤積累積的雜亂會造成公共安全問題，如墜落、火災和衛(wèi)生問題的風險，威脅到囤積的個人和周圍社區(qū)的健康、安全和生活質(zhì)量（Tolin，F(xiàn)rost， Steketee， Gray， & Fitch， 2008）。對個體囤積行為亟需關(guān)注和重視。

2 囤積障礙的診斷與測量

2.1 囤積障礙的診斷標準

囤積障礙（Hoarding Disorder）是一種認知行為發(fā)展障礙。其特點是獲得免費和不需要購買的物品（American Psychiatric Association， 2013），強迫性購買或過度獲得物品（Frost， Rosenfield， Steketee， & Tolin， 2013）。以前研究者認為囤積是強迫癥的一個癥狀或子類（Saxena et al.， 2004）。但許多有關(guān)強迫癥的因素分析研究發(fā)現(xiàn)，囤積獨立于強迫觀念和強迫行為（Grisham， Brown， Liverant， & Campbell-Sills， 2005）。2013年，美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）將囤積障礙從強迫癥中獨立出來，確立為一種新型的精神疾病。將囤積障礙定義為一種不是由其他已知疾病導致的，因知覺到儲藏物品的需要而難以丟棄或難與物品分離并由此導致的一系列的心理和行為障礙的精神疾病?！毒裾系K統(tǒng)計手冊》第五版確定的診斷標準包括： （a）難以放棄財產(chǎn)，無論其價值如何; （b）保存與丟棄物品伴隨著痛苦; （c）物品堆積堵塞個體活動和生活區(qū); （d）物品囤積造成個體臨床嚴重痛苦或受損; （e）非其他生理疾病或精神疾病導致囤積物品（American Psychiatric Association， 2013）。囤積障礙個體在青少年群體中的比例為2%（Ivanov et al.， 2013）， 在成人中的比例為2～5%（Cath， Nizar， Boomsma， & Mathews， 2017），其中在老年人群體里，囤積障礙個體更為普遍。由于他們?nèi)狈Χ诜e障礙的認識和重視，因此難以尋求他人幫助或心理治療。Pushkarskaya等人（2017）對巴西、 西班牙、 日本、 英國地區(qū)的囤積障礙人群進行了跨文化研究，結(jié)果表明， 囤積障礙的嚴重程度和核心特征， 以及與此相關(guān)的認知和行為特征，在不同的文化背景下基本相同。囤積障礙對個體的生活領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響， ?包括日常行為、 ?人際關(guān)系和職業(yè)（Grisham， Steketee， & Frost， 2008）， 也給社會帶來了重大的公共安全和公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)（Subramaniam， Abdin， Vaingankar， Picco， & Chong， 2014）。

2.2 囤積障礙的測量工具

目前對囤積障礙個體，可以采用雜波圖像評級量表（Clutter Image Rating scale， CIR）（Frost， Steketee， Tolin， & Renaud， 2008）、日常生活活動囤積量表（Activities of Daily Living for Hoarding scale， ADL-H）和囤積量表修訂版（Saving Inventory-Revised， SI-R） 進行測量（Frost， Hristova， Steketee， & Tolin， 2013）。CIR是一種自我報告的、圖像化的雜波測量方法，回避了與不準確或含糊的口頭報告相關(guān)的問題，能夠快速測量個人囤積對日常功能的影響。量表包含三組照片，每組分別代表著家中的房間：客廳、臥室和廚房。每組九張照片，采用九點評級，最整潔計為1，最雜亂計為9。CIR使用平均復合評分（三個房間的平均值）來量化家中的雜亂程度。4分或以上囤積行為嚴重， 應引起臨床關(guān)注（Frost et al.， 2008）。

ADL-H（Activities of Daily Living for Hoarding scale）是由15個項目組成的自我報告量表，用于評估個體日常生活活動的能力?？梢酝ㄟ^量表讓個體判斷或陳述來解釋語境中的ADL-H評分。囤積物品的等級從1到5，分數(shù)越高，說明物品對個體造成的影響和損害越大。如果一個高分的囤積患者沒有囤積癥狀，可能是家庭其他成員的囤積行為，給個體帶來了損害（Frost et al.， 2013）。量表既有自我報告，也有醫(yī)生評級，包含丟棄困難、過度獲取、雜亂、損傷和窘迫的程度。每項評分從0分到8分，分數(shù)越高表示嚴重程度越高。丟棄困難和雜亂的評分大于等于4分，以及損傷或窘迫的評分大于等于4分，表示個體患有囤積障礙（Tolin， Frost， & Steketee， 2010）。

SI-R（Saving Inventory-Revised）是最廣泛使用的囤積障礙的自我報告量表之一，包含難以丟棄、雜亂、過度獲取三個維度共23個項目。量表0到4級評分，分數(shù)越高，表明囤積的嚴重程度越高。項目得分相加總分高于41，說明個體存在囤積障礙。SI-R關(guān)注癥狀較多，關(guān)于囤積對個人的影響的信息呈現(xiàn)較少（Frost & Hristova， 2011），因此與其他量表結(jié)合使用效果較好。囤積障礙的結(jié)構(gòu)化訪談（Structured Interview for Hoarding Disorder）可以解決診斷不全面的量表問題。結(jié)構(gòu)化訪談具有靈活性，與DSM-5的囤積障礙標準非常接近，通過對囤積障礙個體進行綜合評估，確定是否存在囤積障礙（Nordsletten et al.， 2013）。

3 囤積障礙的產(chǎn)生機制及干預

3.1 囤積障礙的產(chǎn)生機制及人格根源

對于囤積的產(chǎn)生機制，目前研究者提出了認知行為、生物進化等模型和自我認同動機理論，囤積模型及理論涉及一系列影響囤積行為的不同因素， 包括記憶問題、 避免浪費和審美考慮（Frost， Steketee， Tolin， Sinopoli， & Ruby， 2015）。國內(nèi)對囤積行為研究較少，近幾年國外關(guān)于囤積障礙的相關(guān)研究較多，主要是從囤積障礙的產(chǎn)生、囤積障礙與其他神經(jīng)癥的聯(lián)系、囤積障礙患者的認知和決策能力以及特定行為進行研究。關(guān)于囤積障礙的產(chǎn)生原因，研究者發(fā)現(xiàn)囤積障礙具有遺傳性（Steketee & Frost， 2006），也可能與個體的早期經(jīng)歷有關(guān)，如創(chuàng)傷及應激性生活事件（Tolin et al.， 2010）。消極的早期發(fā)展因素可能會影響囤積障礙個體感知與財產(chǎn)相關(guān)的方式，從而用財產(chǎn)幫助他們體驗安全感。女性相較于男性更有可能表現(xiàn)出囤積障礙（Neave， Jackson， Saxton， & Hnekopp， 2015）。

3.1.1 囤積障礙產(chǎn)生的人格機制

對于囤積行為的人格根源，弗洛伊德和弗洛姆分別在自己的精神分析理論和人本主義精神分析理論中進行了解釋。

弗洛伊德通過精神分析理論來劃分人格發(fā)展階段。他認為囤積行為是1～3歲幼兒肛門期時人格發(fā)展失敗的結(jié)果。在肛門期，幼兒的主要性欲區(qū)從口腔轉(zhuǎn)移到肛門。此時，外界對幼兒有所要求，對幼兒的大小便訓練會引起幼兒的拒絕和反抗，可能導致肛門期的固著，并表現(xiàn)出“肛門期-滯留型”人格特質(zhì)。有此類人格的個體傾向于收藏、占有和保存各種物品，進而產(chǎn)生囤積傾向和囤積行為（Freud， 1908）。

弗洛姆的人本主義精神分析理論對囤積行為的人格根源做出了解釋。他認為人格是人在一定處境下滿足這些需要的方式以及一些相對穩(wěn)定的情感傾向。一類是生產(chǎn)型人格，是成熟健康的人格; 一類是非生產(chǎn)型人格， 屬于病態(tài)異化的人格。 包括接受型、 剝削型、 囤積型和市場型。 囤積型人格的個體對于自己之外的東西沒有興趣， 安全感建立在囤積的基礎(chǔ)上， 把消費、 花錢看作是威脅。 目的是防止自己的錢財流失出去， 提高對外界事物的警惕， 防止自己的物品丟失（Fromm， 1947）。

囤積行為與人格存在相關(guān)性。已有研究發(fā)現(xiàn)，部分人格特質(zhì)會預測囤積行為的產(chǎn)生，如完美主義。責任心和外向性與囤積行為呈負相關(guān)，神經(jīng)質(zhì)與囤積行為呈正相關(guān)。國內(nèi)外近年來對囤積和人格的關(guān)系研究較少，大多集中于強迫癥患者的人格研究。研究發(fā)現(xiàn)強迫癥患者的神經(jīng)質(zhì)水平顯著高于對照組，外向性和隨和性水平也顯著低于對照組（Bienvenu et al.， 2004; Samuels et al.， 2000）， 未將囤積行為從強迫癥中分離出來進行獨立的研究。LaSalle-Ricci等人（2006）研究了囤積與大五人格的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)責任心和外向性是囤積嚴重程度的顯著預測因子。

與焦慮、消極情感和抑郁有關(guān)。囤積患者長期以來表現(xiàn)出與完美主義和優(yōu)柔寡斷相關(guān)的人格特征（Dozier & Ayers， 2017）。Muroff等人（2014）發(fā)現(xiàn)，高水平的完美主義會影響囤積障礙患者的治療結(jié)果，完美主義和囤積行為之間存在著強烈的相關(guān)性（Martinelli， Chasson， Wetterneck， Hart， & Bjrgvinsson， 2014）。個體擁有的物品中的擬人性是囤積行為的最佳預測因素（Burgess， Graves， & Frost， 2018）。囤積患者由于害怕做出錯誤的選擇，無法對他們的物品做出決定，不做任何選擇或默認保留物品。

3.1.2 囤積障礙產(chǎn)生的情緒機制

生物進化模型認為囤積是一種適應性行為，確保個體擁有足夠的資源和安全的環(huán)境。更廣泛研究的一個核心因素是對財產(chǎn)形成強烈情感依戀的傾向（Kellett & Holden， 2013）。囤積者對物品存在兩種情感依戀：“超意識”和“財產(chǎn)作為安全信號”?！俺庾R”狀態(tài)下，財產(chǎn)被視為自我的一部分?！柏敭a(chǎn)作為安全信號”狀態(tài)下，財產(chǎn)代表安全環(huán)境，是舒適和安全的來源（Frost & Hartl， 1996）。 囤積者依靠物品來調(diào)節(jié)情緒， 認為財產(chǎn)是情緒健康的重要組成部分（Phung， Moulding， Taylor， & Nedeljkovic， 2015），有些人在丟棄物品時會表現(xiàn)出極端的情緒反應，這種對財產(chǎn)的情感依戀是囤積的決定性特征。

對囤積障礙患者的情緒研究發(fā)現(xiàn)，囤積障礙患者的依戀相關(guān)焦慮、 回避均高于健康個體， 情緒調(diào)節(jié)困難， 情緒恢復速度較慢（Grisham， Martyn， Kerin， Baldwin， & Norberg， 2018）。Neave等人（2016）發(fā)現(xiàn)焦慮依戀是非臨床樣本中囤積行為和認知的重要預測因子，強烈的情感經(jīng)驗也對維持囤積行為有積極作用（Ayers， Castriotta， Dozier， Espejo， & Porter， 2014）。囤積障礙患者為了避免負面情緒本身和負面情緒導致的自我批評，會通過囤積和保護財產(chǎn)來減少負面情緒（Chou et al.， 2018），激發(fā)囤積行為。感知到的管理和應對負面情緒的能力可能最有助于抵消囤積障礙患者為避免負面情緒而進行囤積行為的傾向。

大部分對囤積障礙的研究集中在個體的物理囤積方面，而Sweeten等人（2018）開始關(guān)注到個體的數(shù)據(jù)囤積障礙。他們發(fā)現(xiàn)數(shù)字囤積行為和物理囤積行為之間存在明顯的相關(guān)。數(shù)據(jù)囤積障礙是個體在積累和刪除數(shù)字信息方面存在困難。個體往往對他們積累的數(shù)據(jù)量感到驚訝，但仍然無法丟棄或刪除數(shù)據(jù)信息。過量的數(shù)據(jù)對生產(chǎn)力產(chǎn)生負面影響，減緩了任務的完成，加劇壓力和焦慮的情緒。

3.1.3 囤積障礙產(chǎn)生的神經(jīng)機制

在關(guān)于囤積障礙的腦機制方面，研究發(fā)現(xiàn)，囤積障礙個體的腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層、前扣帶皮層等腦區(qū)的活動異常（Frost & Gross， 1993）。囤積障礙個體在前扣帶回和相關(guān)的正面和中間區(qū)域中存在機能障礙。背側(cè)前扣帶回具有與內(nèi)側(cè)前額結(jié)構(gòu)的連接，被認為具有參與決策，錯誤監(jiān)控和獎勵學習的功能。腹側(cè)前扣帶回，關(guān)于邊緣結(jié)構(gòu)的連接，被認為具有刺激賦予情感和動機性和經(jīng)驗的功能（Bush， Luu， & Posner， 2000）。功能磁共振成像（fMRI）數(shù)據(jù)表明，囤積障礙可能與中央前回和額上回的功能障礙、參與運動控制的腦區(qū)和復雜行為有關(guān)（Mataix-Cols et al.， 2004）。囤積障礙與其他神經(jīng)癥有關(guān)聯(lián)性。精神分裂癥的癥狀與囤積癥狀相關(guān)（Weintraub， Brown， & Timpano， 2018），囤積癥狀對精神病譜系障礙患者的影響在5.6%（Novara， Bottesi， Dorz， & Sanavio， 2016）和47%（Chiu， Chong， & Lau， 2003）之間。近四分之三的囤積障礙個體同時患有焦慮癥（Frost et al.， 2015）。與囤積障礙常見的共患病主要包括抑郁障礙、社交焦慮、廣泛性焦慮癥和注意力缺乏性高活動障礙（Frost， Steketee， & Tolin， 2015; Hacker et al.， 2016）。

3.1.4 囤積障礙產(chǎn)生的認知機制

Frost和Hartl（1996）提出了囤積的認知行為模型用來解釋囤積行為。模型包含行為、情感和認知處理成分以及脆弱性因素，認為囤積是由四個因素引起的復雜行為：（a）行為避免;（b）關(guān)于財產(chǎn)的虛假信仰;（c）形成情感附件的困難;（d）問題處理信息。生物進化模型認為囤積是一種適應性行為，確保個體擁有足夠的資源和安全的環(huán)境。Pierce、Kostova和Dirks（2003）在自我認同動機理論中提出，囤積者對財產(chǎn)的情感依附反映在心理歸屬的動機中。自我認同動機被描述為一種三重動力：界定自己，向他人表達自我認同，以及在時間上保持自我的連續(xù)性。通過這種連續(xù)性，人們從心理上依附于物體并融入自我。

關(guān)于囤積障礙患者的主觀認知功能，研究發(fā)現(xiàn)，囤積障礙與有共同注意缺陷的多動障礙（ADHD）顯著相關(guān)（Frost， Steketee， & Tolin， 2011; Sheppard et al.， 2010），囤積障礙患者的主觀認知功能障礙水平較高。囤積障礙患者的注意能力缺陷比強迫癥患者和健康個體更嚴重（Moshier et al.， 2016）。Tolin（2018）進一步證明了囤積障礙患者存在認知缺陷的可能性，他通過對囤積障礙患者認知功能研究發(fā)現(xiàn)，囤積障礙患者癥狀程度與其認知功能障礙程度存在顯著正相關(guān)。對于囤積障礙患者的決策能力，研究發(fā)現(xiàn)，有囤積障礙的人，存在決策問題，一直遵循明確的基于價值的決策規(guī)則，不會根據(jù)風險反饋修改對事件的決策策略（Pushkarskaya， Tolin， Henick， Levy， & Pittenger， 2018）。健康的個體趨向于一種復合策略，在最大化期望值和最小化風險之間平衡決策。相比之下，患有囤積障礙個體是為了最大化預期價值而做出決策，不受風險的影響（Pushkarskaya et al.， 2017），他們的認知成本由于注意力缺陷造成持續(xù)的認知過載，影響決策能力（Hacker et al.， 2016）。

3.2 囤積障礙的干預技術(shù)

在獨立出來之前，在強迫癥類別下對囤積障礙的治療主要是通過接觸和反應預防（ERP）（Mataix-Cols， Marks， Greist， Kobak， & Baer， 2002）或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）（Mataix-Cols， Rauch， Manzo， Jenike， & Baer， 1999）。然而， 研究發(fā)現(xiàn)， 有囤積癥狀的強迫癥患者對ERP、 SSRIs或兩者結(jié)合的反應的可能性約為50%（Bloch et al.， 2014）。ERP相關(guān)的傳統(tǒng)治療依從性差，推動了針對囤積障礙的認知行為療法（CBT）的發(fā)展（Steketee & Frost， 2006）。CBT可以減少患者約25%～30%的囤積癥狀（Muroff， Steketee， Bratiotis， & Ross， 2012）。

3.2.1 個體認知行為療法（I-CBT）

囤積障礙的心理療法主要是基于認知行為模型，包括暴露于分類和分類的程序元素;心理教育、目標設置、認知挑戰(zhàn)和重組以及各種作業(yè)任務。I-CBT療法對于囤積障礙的方案有六個部分：囤積的心理教育、培訓決策、組織、暴露、認知重建和家訪（Steketee & Tolin， 2011），并對治療內(nèi)容中認知、情感和行為成分進行治療目標的設立。目前對于個體認知行為療法（I-CBT）治療囤積癥的長期療效的研究結(jié)果不一致。Tolin等人（2015）對囤積障礙個體進行認知行為治療，發(fā)現(xiàn)在個體和群體兩種情況下，認知行為治療對降低整體囤積嚴重程度都是非常有效的，可以減少患者約25%～30%的囤積癥狀（Muroff et al.， 2012）。雖然CBT對囤積障礙的治療可以有效緩解癥狀，但只有35%的參與者報告臨床有明顯的變化，長期接受心理干預的囤積障礙患者在治療結(jié)束時報告的癥狀比短期接受心理干預的囤積障礙患者要輕。由于I-CBT對囤積障礙的效果保留率遠不理想，只能通過延長治療時間來維持癥狀或改善癥狀（Muroff， Steketee， Himle， & Frost， 2010）。由于之前囤積癥狀被認為是強迫癥（OCD）的癥狀維度，研究者使用了基于暴露的I-CBT作為強迫癥囤積癥狀的經(jīng)驗性支持治療方法。然而研究發(fā)現(xiàn)與其他強迫癥癥狀維度相比，這種方法產(chǎn)生的治療效果較差（Abramowitz， Franklin， Schwartz， & Furr， 2003）。

3.2.2 團體認知行為療法（G-CBT）

團體認知行為療法（G-CBT）可能是比個體認知行為療法（I-CBT）的成本效益更高的方案。G-CBT相對于I-CBT增加對囤積障礙患者更有針對性的推理和自我認同，可以有效減少個體羞恥感、自責、隔離，提供社會支持（Rodriguez et al.， 2016），改善囤積障礙患者的共同抑郁和焦慮癥狀。G-CBT可以作為囤積障礙干預手段的首選，對非獲取行為的分級暴露，以及在分類、丟棄和認知重組方面的培訓（Tolin， Frost， Steketee， & Muroff， 2015），其治療效果會維持到后期對患者的隨訪階段（Ivanov et al.， 2018）。集體認知行為療法可以使患者逐漸恢復社會化，打破孤立。對衛(wèi)生和社會服務決策者來說，G-CBT也是一個更好的選擇。

這對患者來說似乎是可以接受的，對囤積障礙的治療效果也是有益的。G-CBT需要一項大規(guī)模隨機對照試驗來證明其效果，目前的研究支持了在社區(qū)一級實施G-CBT的有效性和可行性，但G-CBT在囤積障礙患者中的應用還需要對G-CBT進行進一步的評估和完善（O'Connor et al.， 2018）。由于囤積障礙的復雜性和普遍性，需要一種更創(chuàng)新，成本效益更高的治療方法，為囤積障礙個體提供更多支持。

3.2.3 “混合”治療（BCBT）

“混合”療法是面對面治療和在線治療的結(jié)合，是一種成本效益高、易于獲取的長期治療形式，可以將兩種治療格式的優(yōu)點結(jié)合起來?；颊咴谶M行面對面治療和在線治療均有局限性。在線治療有顯著的治療效果，但患者感受同理心和融洽程度較小，而面對面治療可以提供患者個性化治療（Schmalisch， Bratiotis， & Muroff， 2010），彌補了在線治療的不足。對于患有囤積障礙的人，BCBT可以給增加個體的治療參與感，減少囤積障礙中常見的社會孤立感（Richards & Simpson， 2015）。以一種基于面對面會談的在線CBT治療形式的 BCBT“混合”治療可以提高治療的質(zhì)量、數(shù)量和結(jié)果，維持治療的進展，產(chǎn)生持續(xù)的治療效果（Fitzpatrick， Nedeljkovic， Abbott， Kyrios， & Moulding， 2018）。

4 研究與展望

目前，我國還未將囤積障礙作為精神障礙獨立出來，囤積障礙的產(chǎn)生機制和影響因素還不清楚，這種現(xiàn)狀會導致囤積障礙不能被明確診斷，不利于個案的概念化，從而導致治療方案和治療效果評估的不明確。DSM-5關(guān)于囤積障礙的診斷標準較為模糊，是否適合我國個體囤積障礙診斷還存在爭議。未來應繼續(xù)深入對囤積障礙產(chǎn)生機制的研究，對我國囤積障礙診斷標準應依據(jù)本土化情況進行制定。傳統(tǒng)ERP相關(guān)的依從性差和適度的治療結(jié)果，使得囤積障礙的治療技術(shù)還以認知行為療法為主，但認知行為療法存在不確定性和局限性，如無法長期解決囤積障礙患者的持續(xù)囤積行為，治療效果保留率不理想。未來可以繼續(xù)通過對囤積障礙患者的臨床研究，對新型治療技術(shù)進行評估，對認知行為療法的形式進行改進，規(guī)范囤積障礙的干預和治療，增強對囤積障礙患者的治療效果。

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