子宮內(nèi)膜活檢對(duì)子宮異常出血的診斷價(jià)值研究

李錦珠

【摘要】 目的 分析子宮內(nèi)膜活檢對(duì)子宮異常出血的診斷價(jià)值。方法 選取6400例送檢病理的子宮異常出血患者， 全部給予子宮內(nèi)膜活檢+病理診斷， 觀察所有患者的診斷結(jié)果。結(jié)果 病理診斷結(jié)果顯示6400例子宮異常出血患者中2016年檢出1140例， 2017年檢出1400例， 2018年檢出1400例， 2019年檢出1300例， 共檢出5240例。5240例患者中， 宮內(nèi)膜增殖癥：復(fù)雜性增生103例， 單純性增生301例， 增生紊亂489例;子宮內(nèi)膜息肉927例， 宮頸息肉200例， 子宮內(nèi)膜非典型增生33例， 宮頸癌290例， 子宮內(nèi)膜癌29例， 宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）有579例， 宮頸癌前病變HSIL有717例。以上病種在同一患者身上會(huì)有重疊現(xiàn)象。結(jié)論 導(dǎo)致子宮異常出血的原因較多， 如宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌前病變及宮頸癌等， 臨床可以通過(guò)子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確判斷子宮異常出血的具體原因， 進(jìn)而采取針對(duì)性的治療。

【關(guān)鍵詞】 子宮異常出血;子宮內(nèi)膜;活檢;病理診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.026

子宮異常出血是指在非常期間（非正常月經(jīng)來(lái)潮）子宮發(fā)生的不規(guī)則流血現(xiàn)象， 其既可能是出血量異常， 也可能是出血時(shí)間異常， 還有可能是出血頻次異常， 甚至可能是上述多項(xiàng)異常同時(shí)存在[1]。子宮異常出血可以發(fā)生于任何年齡段的女性， 作為婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病， 子宮異常出血的原因有許多， 臨床若要有效治療， 則需要先進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷， 排查出真正的病因[2]。當(dāng)前臨床有許多方法可以用于婦科疾病的診斷， 如CT、B超、磁共振成像（MRI）、組織活檢等， CT、B超、MRI作為常見(jiàn)的影像學(xué)技術(shù)， 雖然診斷準(zhǔn)確率較高， 但依然有漏診誤診的可能， 而組織活檢是對(duì)患者的病理組織進(jìn)行采集并進(jìn)行病理觀察， 其在準(zhǔn)確性上要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他幾種。本文選取2016～2019年于本院就診并送檢病理的6400例子宮異常出血患者， 試分析子宮內(nèi)膜活檢對(duì)子宮異常出血的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016～2019年于本院就診并送檢病理的6400例子宮異常出血患者為研究對(duì)象， 其中2016年1450例， 2017年1800例， 2018年1650例， 2019年1500例。年齡23～55歲， 平均年齡（39.47±6.67）歲;臨床表現(xiàn)：經(jīng)期內(nèi)出血并且月經(jīng)頻次過(guò)密3364例， 月經(jīng)紊亂且連續(xù)1個(gè)月以上陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血1812例， 絕經(jīng)后陰道流血1224例;納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①符合陰道不規(guī)則來(lái)流血的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 出血量異常、出血時(shí)間異常、出血頻次異常3項(xiàng)至少任有其一;②研究?jī)?nèi)容已經(jīng)充分告知患者， 患者簽署知情同意書(shū)， 醫(yī)院倫理委員會(huì)也批準(zhǔn)此次研究申請(qǐng)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①因放置宮內(nèi)節(jié)育器所導(dǎo)致的非疾病性陰道流血;②配合性較差者;③無(wú)法正常交流者;④臨床資料不全或中途退出研究者。

1. 2 方法 為所有患者全部采取子宮內(nèi)膜活檢手術(shù)， 術(shù)中患者采取膀胱截石位， 消毒鋪巾， 以窺陰器擴(kuò)張陰道， 對(duì)陰道、宮頸、宮頸管進(jìn)行消毒， 以宮頸鉗固定好宮頸， 置入吸引管采集宮腔組織， 借助吸力將組織吸出患者體外， 隨后送入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理檢查。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察所有患者的病理診斷結(jié)果， 分析導(dǎo)致陰道異常流血的具體病因。

2 結(jié)果

病理診斷結(jié)果顯示6400例子宮異常出血患者中2016年檢出1140例， 2017年檢出1400例， 2018年檢出1400例， 2019年檢出1300例， 共檢出5240例。5240例患者中， 宮內(nèi)膜增殖癥：復(fù)雜性增生103例， 單純性增生301例， 增生紊亂489例;子宮內(nèi)膜息肉927例， 宮頸息肉200例， 子宮內(nèi)膜非典型增生33例， 宮頸癌290例， 子宮內(nèi)膜癌29例， 宮頸病變LSIL有579例， 宮頸癌前病變HSIL有717例。以上病種在同一患者身上會(huì)有重疊現(xiàn)象。

3 討論

子宮異常出血在婦科中有非常高的發(fā)生率， 其主要原因是神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)與各類婦科疾病， 還有一些患者是長(zhǎng)期使用宮內(nèi)節(jié)育器， 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜嚴(yán)重受損， 引發(fā)陰道不規(guī)則流血[5]。臨床發(fā)現(xiàn)卵巢若發(fā)生周期性改變， 子宮內(nèi)膜在激素水平變化的影響下也會(huì)出現(xiàn)改變， 如發(fā)生子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜脫落等現(xiàn)象， 正常情況下， 卵巢的周期性變化會(huì)使子宮內(nèi)膜在下一個(gè)月經(jīng)周期自然脫落， 但若是患者發(fā)生病變， 子宮內(nèi)膜便會(huì)在非正常時(shí)期出血、壞死、脫落[6]。針對(duì)這一情況， 臨床可以通過(guò)子宮異常出血判斷患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能是否異常， 如子宮內(nèi)膜作為卵巢激素周期性改變的標(biāo)志物， 受精卵也著床在子宮內(nèi)膜上， 若為子宮內(nèi)膜進(jìn)行組織活檢， 可以判斷其內(nèi)分泌情況， 判斷卵巢能否正常排卵， 評(píng)估患者是否發(fā)生炎癥、結(jié)核病或癌變[7]。對(duì)于排卵和無(wú)排卵情況， 子宮內(nèi)膜活檢多在月經(jīng)來(lái)臨前的1～3 d或來(lái)潮后的1 d內(nèi)進(jìn)行， 此時(shí)若是提示有排卵， 則代表子宮內(nèi)膜處于分泌期， 若是未提示有排卵， 則代表子宮內(nèi)膜處于增生期[8]。一般而言， 在排卵后的1～2 d內(nèi)， 子宮內(nèi)膜會(huì)分泌出受損激素， 在其作用下逐漸轉(zhuǎn)變至早期分泌期， 此時(shí)有空泡存在于細(xì)胞核下， 及至進(jìn)入中期分泌期， 腺體會(huì)出現(xiàn)定漿分泌和間質(zhì)水腫狀態(tài)， 待晚期便會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)脫膜現(xiàn)象， 此時(shí)螺旋小動(dòng)脈發(fā)育優(yōu)良， 若是內(nèi)膜分泌期長(zhǎng)于正常情況， 一般是超過(guò)2～3 d， 便代表著黃體功能不全?？傊?， 結(jié)合內(nèi)膜病理結(jié)果可以判斷出陰道流血現(xiàn)象的病因是內(nèi)分泌失調(diào)還是器質(zhì)性病變， 進(jìn)而決定臨床如何采取治療策略[9]。

本文中經(jīng)子宮內(nèi)膜活檢， 6400例患者共檢出5240例發(fā)生婦科疾病， 其中復(fù)雜性增生103例， 單純性增生301例， 增生紊亂489例;子宮內(nèi)膜息肉927例， 宮頸息肉200例， 子宮內(nèi)膜非典型增生33例， 宮頸癌290例， 子宮內(nèi)膜癌29例， 宮頸病變LSIL有579例， 宮頸癌前病變HSIL有717例， 部分患者以上病變有重疊存在， 臨床可以基于以上檢查結(jié)果采取相應(yīng)的治療手段。

子宮異常出血的原因雖然各種各樣， 但是在臨床表現(xiàn)上卻非常相似， 臨床很難通過(guò)簡(jiǎn)單的癥狀判別子宮異常出血的具體原因， 很容易出現(xiàn)誤診或漏診結(jié)果。經(jīng)期前出血、絕經(jīng)后出血、經(jīng)期時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、月經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期紊亂等均是子宮異常出血的癥狀表現(xiàn)， 臨床在子宮異常出血原因的診斷上除了綜合其癥狀表現(xiàn)， 通常會(huì)結(jié)合一些其他檢查手段， 如B超等影像學(xué)手段。其中B超正是最為常用的婦科檢查手段， 其優(yōu)勢(shì)是無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)， 缺點(diǎn)是局限性明顯， 容易因?yàn)槟c內(nèi)積氣、積液的干擾而出現(xiàn)假陰性、假陽(yáng)性等結(jié)果， 其雖然可以在圖像中展現(xiàn)子宮內(nèi)膜的厚度， 由閱片者觀察宮腔中是否存在占位的實(shí)性團(tuán)塊， 但無(wú)法對(duì)宮腔給予徹底、全面的探查， 若是病變內(nèi)的體積非常小， 便容易漏診， 若是黏膜下有較小的肌瘤、宮頸管存在病變， 或是存在子宮內(nèi)膜息肉， B超也很難實(shí)現(xiàn)有效的區(qū)分。B超可以用于異常子宮出血的常見(jiàn)檢查， 也可以用于子宮內(nèi)膜癌高危群體的篩查， 但是無(wú)法用于病理檢查， 即使結(jié)合單純的癥狀觀察或病史咨詢， 也無(wú)法準(zhǔn)確診斷， 因此臨床依然需要為患者開(kāi)展子宮內(nèi)膜活檢， 才能實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮異常出血原因的準(zhǔn)確診斷[10]。

關(guān)于子宮內(nèi)膜活檢， 對(duì)診刮的位置和時(shí)間均有較高的要求。據(jù)調(diào)查， 超過(guò)9成的患者在出血期間進(jìn)行診刮， 若是患者的陰道出血不規(guī)則且出血時(shí)間超過(guò)

2周則可在就診時(shí)進(jìn)行活檢。若患者僅是疑似子宮內(nèi)膜不規(guī)則流血， 則應(yīng)在經(jīng)期的第5～7天進(jìn)行活檢。若疑似是排卵性的子宮異常出血， 則建議在月經(jīng)來(lái)臨后的

6 d內(nèi)進(jìn)行活檢。為了避免活檢結(jié)果受到影響， 活檢近期不建議使用促孕藥物， 特別是絕經(jīng)后患者。在采集樣本時(shí)推薦選擇宮底或供體位置， 在為病灶進(jìn)行病理檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察子宮腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞的變化， 同時(shí)還需要觀察是否因雄激素分泌異常所引發(fā)的異常變化。此外， 在活檢時(shí)還需要提前探查宮腔深度， 以手探查患者子宮是否發(fā)生粘連， 是否存在子宮肌瘤， 并辨別是否存在子宮內(nèi)膜結(jié)核。對(duì)于月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間不規(guī)律、有婦科疾病病史、服用過(guò)雌激素藥物或促孕藥物的患者更要在活檢前進(jìn)行詢問(wèn)， 以免將其與一般患者進(jìn)行相同標(biāo)準(zhǔn)的判定。如若是患者口服了促孕藥物、雌激素藥物， 無(wú)排卵， 子宮內(nèi)膜明顯增長(zhǎng)， 但無(wú)法判定其是否處于正常增生狀態(tài)， 便難以確診其子宮內(nèi)膜出血的具體原因。還有部分患者的子宮內(nèi)膜若是發(fā)生功能性改變， 也難以確診其陰道出血原因。據(jù)調(diào)查約有40%的子宮內(nèi)膜增生患者合并有子宮腺肌癥， 這一群體比單純子宮內(nèi)膜增生難以確診。當(dāng)然卵巢功能病變患者可能在癌細(xì)胞影響下使機(jī)體的雌激素水平升高， 而激素的迅速活躍會(huì)使經(jīng)期延長(zhǎng)， 并且功能性子宮出血患者中大約有65%的患者其子宮內(nèi)膜過(guò)度增生， 這些情況都會(huì)增加臨床的確診難度。因此， 在子宮異常出血的判斷上應(yīng)該結(jié)合常規(guī)檢查與病理活檢， 以掌握激素的變化， 了解子宮內(nèi)膜分泌的變化， 進(jìn)而判斷子宮異常出血的病因。

綜上所述， 臨床上有許多疾病都可以引發(fā)子宮異常出血， 如宮內(nèi)膜增殖癥、子宮內(nèi)膜息肉等， 這些疾病導(dǎo)致的子宮異常出血在癥狀表現(xiàn)上非常相似， 但子宮異常出血可以通過(guò)子宮內(nèi)膜活檢準(zhǔn)確判斷其具體的出血原因， 故臨床除了需要為子宮異常出血患者采取子宮內(nèi)膜活檢， 還應(yīng)該結(jié)合其病史、癥狀表現(xiàn)及常規(guī)檢查等手段綜合分析其月經(jīng)周期等信息， 以明確出血原因。

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[收稿日期：2020-01-07]