支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV治療AECOPD并2型呼吸衰竭臨床分析

吳文娜 趙 博

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)為臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，好發(fā)于中老年人群，以咳嗽、咳痰、喘息為主要臨床癥狀，具有病程漫長、病情反復(fù)等特點(diǎn)[1-3]。COPD患者在感染、勞累等因素影響下，病情可突然加重，發(fā)展為急性發(fā)作期COPD(AECOPD)，導(dǎo)致臨床癥狀短時間內(nèi)加劇，威脅生命健康[4]。且AECOPD時期，患者肺功能受限嚴(yán)重，易造成缺氧及二氧化碳潴留，導(dǎo)致2型呼吸衰竭(簡稱呼衰)，增加治療困難[5]。目前，臨床常應(yīng)用對癥干預(yù)措施聯(lián)合輔助通氣支持方案治療AECOPD合并2型呼衰，其中無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV)為主要的輔助通氣方式，具有損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。近年來，支氣管鏡肺泡灌洗(bronchoscopy alveolar lavage, BAL)診療技術(shù)受到臨床廣泛關(guān)注，該技術(shù)可有效清除呼吸道分泌物，及時解除分泌物堵塞引起的通氣障礙，促進(jìn)患者肺功能轉(zhuǎn)歸[7]。但BAL應(yīng)用于AECOPD合并2型呼衰中的相關(guān)研究較少?；诖?，本文回顧性分析我院72例AECOPD并2型呼衰患者臨床資料，以評估BAL聯(lián)合NIPPV治療的療效及安全性，為臨床治療提供新思路。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1月至2019年8月西安市第三醫(yī)院國際醫(yī)療部72例AECOPD并2型呼衰患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及《內(nèi)科學(xué)(第8版)》2型呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]；年齡>18歲；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道梗阻；心臟驟停或存在緊急器官插管指征；合并多器官功能衰竭或休克；伴血液系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并不可控制的消化道出血；面部畸形。根據(jù)72例患者治療方法分為NIPPV治療組(NIPPV組，34例)及BAL聯(lián)合NIPPV治療組(BAL組，38例)。BAL組男性24例，女性14例；年齡54～78(64.96±7.22)歲；COPD病程3～18(10.95±2.06)年；急性發(fā)作時間1～7(3.89±0.63)d；心率62～89(75.69±9.15)次/min。NIPPV組男性23例，女性11例；年齡54～77(64.28±7.05)歲；COPD病程3～17(10.53±2.02)年；急性發(fā)作時間1～7(3.75±0.61)d；心率61～88(74.31±8.56)次/min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、研究方法

兩組均給予祛痰、平喘、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥治療，持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征，并據(jù)痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果行抗菌治療。對照組在上述基礎(chǔ)上給予NIPPV輔助通氣：選擇鼻面罩吸氧，采用壓力支持/壓力控制通氣模式，設(shè)置參數(shù)，吸氣壓12～22 cmH2O，呼氣壓3～6 cmH2O，呼吸頻率12～25次/min，初次應(yīng)用時壓力設(shè)定由較低壓力開始，0.5～1 h內(nèi)升高至合適壓力，呼吸頻率參數(shù)則隨患者病情隨時調(diào)整；吸氧流量2～5 L/min，并保證經(jīng)皮監(jiān)測血氧飽和度>88%。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上予以BAL治療：治療前禁飲禁食4 h，在氣管插管全身麻醉下，行BAL；使用纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯公司，規(guī)格：BF-P40)逐級吸出氣管、主支氣管及各葉段支氣管分泌物；使用37 ℃生理鹽水逐肺段灌洗，單次灌洗時間≤20 s，總灌洗液≤200 ml，總灌洗時間≤15 min，3次/周，治療2周；灌洗結(jié)束后立即予以NIPPV輔助通氣，使用方法同上述對照組。

三、觀察指標(biāo)

①臨床療效： 根據(jù)癥狀體征、臨床檢查指標(biāo)改善情況分為顯效(體溫和血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常水平、咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)、雙肺哮鳴音基本消失)、有效(癥狀體征等均緩解、或行有創(chuàng)機(jī)械通氣后通氣參數(shù)逐漸下調(diào)至撤機(jī))、無效(癥狀體征未得到緩解、行有創(chuàng)機(jī)械通氣后臨床癥狀仍無改善)共3個等級，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%；②病情轉(zhuǎn)歸相關(guān)指標(biāo)：記錄呼衰糾正時間、住院時間、有創(chuàng)通氣率等指標(biāo)；③治療前及治療2周后血?dú)夥治鲋笜?biāo)：血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度公司)檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)；④治療前及治療2周后生化指標(biāo)：使用流式細(xì)胞儀檢測白細(xì)胞表面Toll樣受體4(TLR-4)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn))檢測環(huán)氧化酶2(COX-2)、前列腺素E2(PGE-2)水平；⑤治療前及治療2周后肺功能指標(biāo)：使用肺功能儀(日本CHESTHI-105)檢測患者第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣峰流速(PEF)；⑥治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組臨床療效比較

BAL組顯效28例(76.68%)，有效6例(15.79%)，無效4例(10.53%)；NIPPV組顯效18例(52.94%)，有效6例(15.79%)，無效10例(29.41%)；BAL組臨床療效明顯優(yōu)于NIPPV組(Z=2.004，P<0.05)。

二、兩組病情轉(zhuǎn)歸相關(guān)指標(biāo)比較

BAL組呼衰糾正時間、住院時間、有創(chuàng)通氣率均低于NIPPV組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組病情轉(zhuǎn)歸相關(guān)指標(biāo)比較

三、兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療2周后，兩組PaO2、pH均較治療前升高(P<0.05)，且BAL組高于NIPPV組(P<0.05)；PaCO2則較治療前降低(P<0.05)，且BAL組低于NIPPV組(P<0.05)，見表2。

四、兩組治療前后生化指標(biāo)比較

治療2周后，兩組外周血白細(xì)胞表面TLR-4、COX-2、PGE-2水平均較治療前降低(P<0.05)，且BAL組低于NIPPV組(P<0.05)，見表3。

五、兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療2周后，兩組FEV1、FVC、PEF均較治療前升高(P<0.05)，且BAL組高于NIPPV組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組治療前后PaO2、PaCO2、pH比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

表3 兩組治療前后外周血白細(xì)胞表面TLR-4、COX-2、PGE-2比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

表4 兩組治療前后FEV1、FVC、PEF比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

六、兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]

討 論

AECOPD主要臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰、疲乏、氣促、喘息等，且常因呼吸肌疲勞、氣流阻塞等引起二氧化碳潴留，誘發(fā)2型呼衰，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂加劇，及時、有效治療有其必要性[10-11]。NIPPV可提供雙水平壓力支持通氣，吸氣相提供較高的吸氣壓克服阻力，增加肺泡通氣量，促進(jìn)肺泡中氧向血液彌散[12]。還能通過施較高壓力的方式，增加潮氣量，促進(jìn)二氧化碳排出，在2型呼衰治療中發(fā)揮重要作用[13]。但對于氣道分泌物較多的患者，氣道阻塞嚴(yán)重，NIPPV難以發(fā)揮其輔助通氣功效，使臨床療效不理想[14-15]。BAL技術(shù)具有可視性、直觀性等特點(diǎn)，吸痰效果顯著，可避免常規(guī)吸痰的盲目性，還能通過反復(fù)沖洗氣管，使氣道分泌物排出，促進(jìn)肺不張重新復(fù)張，改善患者肺功能[16-17]。對此，本文就BAL聯(lián)合NIPPV輔助通氣對AECOPD并2型呼衰患者的影響展開分析，以評估該治療方案的可行性，取得一定成果。

本文結(jié)果顯示，兩組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaO2、PaCO2、pH)均較治療前改善?？紤]該結(jié)果與NIPPV輔助通氣措施能提高肺泡內(nèi)壓力，使肺泡黏液滲出減少，并減輕肺及肺間質(zhì)水腫，提高肺通氣量，而改善肺部血氧含量有關(guān)[18-19]。但BAL組治療后PaO2、PaCO2、pH改善幅度大于NIPPV組。分析其原因可能與聯(lián)合BAL技術(shù)能進(jìn)一步清除氣道分泌物，促進(jìn)氣道梗阻解除，而有效改善肺通氣，使血?dú)夥治鲋笜?biāo)好轉(zhuǎn)有關(guān)[20-21]。另外，兩組治療后外周血白細(xì)胞表面TLR-4、COX-2、PGE-2水平均較治療前降低，且BAL組低于NIPPV組。其中白細(xì)胞表面TLR-4可促進(jìn)炎性遞質(zhì)、細(xì)胞因子表達(dá)，加重組織或細(xì)胞損傷，誘發(fā)局部及全身炎性反應(yīng)[22-23]；COX-2在炎癥刺激下，有巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等表達(dá)，而大量分泌[24-25]；PGE-2則可在COX-2的介導(dǎo)下由花生四烯酸轉(zhuǎn)化而來，產(chǎn)生舒張支氣管平滑肌、減輕氣道阻力等作用，可隨COPD病情加重而分泌增加[26-27]。則上述結(jié)果說明，經(jīng)NIPPV治療后患者炎癥反應(yīng)均降低，病情緩解，但聯(lián)合BAL治療患者病情緩解更顯著。究其原因可能與BAL聯(lián)合NIPPV治療能有效清除患者氣道分泌物，減輕氣道梗阻引起的支氣管痙攣，使炎性滲出物分泌減少，而在降低炎性水平的同時，緩解病情發(fā)展有關(guān)[28-29]。且BAL組呼衰糾正時間、住院時間、有創(chuàng)通氣率均低于NIPPV組。也表明，BAL聯(lián)合NIPPV治療能促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸，臨床應(yīng)用價值高[30]。

本文還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC、PEF)均較治療前升高，且BAL組高于NIPPV組。提示，BAL聯(lián)合NIPPV治療在改善肺功能方面也具有顯著作用。推測該結(jié)果由以下因素作用引起：BAL與NIPPV聯(lián)合治療能糾正肺通氣，減輕氣道梗阻性病理反應(yīng)，使患者呼吸肌疲勞解除，利于促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)[31-32]。且BAL組臨床療效明顯優(yōu)于NIPPV組。也證實(shí)，BAL聯(lián)合NIPPV治療臨床應(yīng)用效果顯著。不僅如此，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在常規(guī)干預(yù)及NIPPV輔助通氣的基礎(chǔ)上，聯(lián)合BAL治療并未增加不良反應(yīng)，安全性良好。然而，本文納入樣本量較小，存在一定缺陷。故還需后續(xù)擴(kuò)大樣本量的進(jìn)一步研究，以保證本結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。

綜上所述，BAL聯(lián)合NIPPV治療能有效糾正AECOPD并2型呼衰患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并減輕炎性水平，改善肺功能，且安全性良好，在促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸方面具有積極意義。