靜脈用藥調(diào)配中心疫情防控中消毒劑規(guī)范使用建議

康阿龍，查 晶，井藝佳，程 橙，古香妮，蘇亞鈴，湯迎爽

（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第九八六醫(yī)院，陜西 西安 710054）

2019 年12 月以來，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情在我國蔓延，截至2020 年2 月25 日24 時，國內(nèi)31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團累計報告確診患者78 064 例，累計死亡2 715 例，港澳臺累計確診病例126 例［1］；中國境外24 個國家累計確診已逾2 000 例［2］。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［3］。世界衛(wèi)生組織（WHO）已將新型冠狀病毒所致疾病正式命名為“COVID-19”，國際病毒分類學(xué)委員會將新型冠狀病毒正式命名為“SARSCoV-2”［4］。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）承擔(dān)著醫(yī)院靜脈用藥的集中調(diào)配工作，能有效避免不溶性微粒污染，確保成品輸液的無菌性，減少輸液反應(yīng)的發(fā)生，有效促進靜脈用藥的合理使用。PIVAS 雖然不與患者直接接觸，但由于人員集中、工作量大、環(huán)境控制要求高，清潔消毒工作至關(guān)重要?，F(xiàn)查閱消毒相關(guān)規(guī)范、COVID -19疫情防控指南和近年P(guān)IVAS 消毒相關(guān)文獻，推薦PIVAS可選擇使用的消毒劑品種，并提出其規(guī)范使用建議，僅供參考。

1 SARS-CoV-2 的特點

SARS-CoV-2 屬于β 屬冠狀病毒，基因特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）有明顯區(qū)別。體外分離培養(yǎng)時，COVID-19 96 h 左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6 和Huh-7 細(xì)胞系中分離培養(yǎng)則約需6 d［3］。目前，對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自對SARS-CoV 和MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃30 min、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，但氯己定則不能［4］。目前尚無SARS-CoV-2 抗力的直接資料，按照人類認(rèn)知的所有微生物對消毒處理的抗力大小，這種有包膜的病毒屬于最容易殺滅的微生物。所有批準(zhǔn)上市的消毒劑、消毒器械、物理消毒方法，都能夠有效殺滅冠狀病毒［5］。

2 疫情期間的消毒劑規(guī)范使用原則

COVID-19 疫情防控期間，應(yīng)加強消毒，但需合理使用消毒劑，避免過度使用化學(xué)消毒劑，以免對人員造成傷害，對環(huán)境造成影響。消毒劑使用應(yīng)遵循“五加強”“七不宜”原則（具體內(nèi)容見表1），真正做到既能切斷傳播途徑、控制傳染病流行，又不傷害人員和影響環(huán)境［6］。

表1 COVID-19 疫情防控中消毒劑規(guī)范使用原則

3 PIVAS 的消毒要求

《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（以下簡稱《靜配規(guī)范》）（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62 號）及附件《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》［7］是PIVAS 運行必須嚴(yán)格遵循的指南，全文中共有47 個地方出現(xiàn)“消毒”一詞，可見PIVAS中消毒工作至關(guān)重要?！鹅o配規(guī)范》要求PIVAS 應(yīng)制訂衛(wèi)生管理制度和清潔消毒程序，并對PIVAS 的清毒范圍、方法、頻次、消毒劑的選擇與制備等進行了嚴(yán)格規(guī)定。PIVAS 常規(guī)消毒項目及要求見表2。

4 常用消毒劑的分類及疫情防控推薦

消毒劑是用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達到消毒或滅菌要求的制劑。按有效成分可分為醇類消毒劑、含氯消毒劑、二氧化氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物類消毒劑、胍類消毒劑、酚類消毒劑、季銨鹽類消毒劑、醛類消毒劑和含溴類消毒劑；按用途可分為物體表面消毒劑、醫(yī)療器械消毒劑、空氣消毒劑、手消毒劑、皮膚消毒劑、黏膜消毒劑、疫源地消毒劑；按殺滅微生物能力可分為高、中、低水平消毒劑。消毒劑種類雖較多，但PIVAS日常使用品種較局限，根據(jù)相關(guān)指南、文件和規(guī)范［6，8-11］，推薦適合PIVAS 應(yīng)對疫情防控的5 類中水平以上消毒劑。詳見表3。

5 疫情形勢下PIVAS 的消毒劑規(guī)范使用建議

5.1 執(zhí)行一級防護、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和規(guī)范消毒原則

PIVAS 崗位屬于間接與患者接觸，低風(fēng)險暴露，執(zhí)行一級防護要求，即佩戴一次性醫(yī)用（外科）口罩和一次性醫(yī)用帽，穿工作服，在工作過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。PIVAS 藥護人員應(yīng)當(dāng)強化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實［12］，嚴(yán)格落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，正確佩戴醫(yī)用（外科）口罩，必要時戴乳膠手套，采取飛沫隔離（佩戴口罩）、接觸隔離（不握手、不擁抱）和空氣隔離（通風(fēng)或空氣潔凈技術(shù)）防護措施。消毒工作應(yīng)規(guī)范開展，醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防消毒、隨時消毒和終末消毒應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進行，切忌消毒擴大化或濫用消毒［13］。PIVAS常規(guī)應(yīng)進行預(yù)防消毒措施，對污染明顯的部位應(yīng)隨時消毒（如混合加藥過程中隨時清場消毒）。

表2 PIVAS 常規(guī)消毒要求

5.2 關(guān)注性能與消毒對象的兼容性，合理選用消毒劑

首先要選擇合法有效的消毒產(chǎn)品，當(dāng)前疫情防控中防護和消毒產(chǎn)品供應(yīng)緊張，應(yīng)加強索證驗收把關(guān)。其次應(yīng)關(guān)注消毒劑殺滅微生物的效果，應(yīng)選擇能廣譜殺滅微生物的消毒劑，部分消毒劑只進行了金黃色葡萄球菌和大腸桿菌的驗證，對于醫(yī)療機構(gòu)消毒并不合適，建議選擇驗證試驗項目較全或經(jīng)過細(xì)菌芽孢驗證的消毒劑［14］。另外，要兼顧考慮PIVAS 不同區(qū)域、環(huán)境控制要求及相關(guān)設(shè)備、物品等消毒對象的性質(zhì)。COVID-19 疫情防控中，建議選擇醇類消毒劑（75%乙醇）、含氯消毒劑（有機氯）、過氧化物類、二氧化氯類和含溴消毒劑等中、高水平消毒劑，以快速遏制傳染病的蔓延，迅速切斷傳染病的傳播途徑。具體如下。

表3 PIVAS 應(yīng)對COVID-19 疫情防控的消毒劑推薦

空氣消毒：1）潔凈區(qū)，PIVAS 調(diào)配間等潔凈區(qū)要求充分無菌，屬于清潔衛(wèi)生等級中的消毒級（物表細(xì)菌菌落數(shù)≤5.0 cfu/m2，空氣≤150 cfu/m3），主要依靠空氣潔凈（凈化）技術(shù)［15］，以及空氣潔凈系統(tǒng)中多級過濾器（粗效、初效、中效、高效）、空氣加濕器、空氣處理器及嚴(yán)格的流程管控來實現(xiàn)，可達到除塵滅菌效果，其中層流潔凈對空氣凈化消毒的效果最顯著［16］。凈化處理的空氣完全可以達到無菌要求，故不推薦常規(guī)采用化學(xué)消毒劑對環(huán)境進行噴灑消毒［17］，但必須定期做好凈化系統(tǒng)的維護（新風(fēng)過濾網(wǎng)，初、中、高效和過濾器的清洗事或更換等）。2）非潔凈區(qū)，一般無法通過開窗通風(fēng)的方式消毒，除了執(zhí)行嚴(yán)格的管控措施外，可采用紫外線、臭氧（三氧機）靜態(tài)物理消毒法，或等離子、光催化和高壓靜電等動態(tài)循環(huán)風(fēng)空氣消毒器物理消毒措施，必要時選擇過氧化物類消毒劑（過氧化氫和過氧乙酸）、二氧化氯類消毒劑進行噴霧或熏蒸消毒。

地面消毒：《靜配規(guī)范》推薦選用含氯消毒劑、酚類消毒劑和季銨鹽類消毒劑。地面相比其他物表污染嚴(yán)重，而酚類消毒劑和季銨鹽類消毒劑均屬于低水平消毒劑，已很少用于地面消毒。含氯消毒劑屬于高水平消毒劑，且市場供應(yīng)廣泛，是地面消毒的主要消毒劑。過氧乙酸也屬于高效消毒劑，應(yīng)用于地面消毒效果較好，可以選用。

墻面、門窗和玻璃：可選擇含氯消毒劑、過氧化物類消毒劑、二氧化氯類消毒劑。

物體表面：主要包括層流臺、安全柜、不銹鋼設(shè)備、傳遞窗、門把手、工作臺面、凳椅、照明燈開關(guān)、成品輸送密閉容器、藥車、電話、鍵盤、鼠標(biāo)、按鈕等，可選擇含醇消毒劑、含氯消毒劑、季銨鹽類消毒劑、過氧化物類消毒劑、二氧化氯類消毒劑，其中未添加防腐蝕劑的含溴消毒劑不能用于金屬類物品的消毒。非金屬小件物品如塑料藥框、藥盒等，可選用含氯消毒劑、過氧化物類消毒劑、二氧化氯類消毒劑等浸泡消毒。

清潔工具（抹布、地巾或拖布）：可選擇含氯消毒劑、二氧化氯類消毒劑等高水平消毒劑，浸泡或噴霧消毒［17］。

5.3 加強高風(fēng)險重點部位和高頻接觸部位的消毒強度與頻次

重點部位：主要包括污染區(qū)、半污染區(qū)和潛在污染風(fēng)險區(qū)［18］。污染區(qū)主要是指日常垃圾處理間和醫(yī)療廢棄物處理間，半污染區(qū)包括會議室（學(xué)習(xí)室）、休息室、更鞋區(qū)、普通更衣間，潛在污染風(fēng)險區(qū)包括二級藥庫及脫包間、下送緩沖區(qū)、退藥區(qū)。這些部位平時屬于低風(fēng)險區(qū)域，每日只需清水清潔2 次、每周消毒1 次即可，COVID-19 疫情期間則成為高風(fēng)險重點部位，建議提升消毒頻率為每日1 ～2 次，消毒強度也應(yīng)提高（如含氯消毒劑的質(zhì)量濃度應(yīng)提高）。對于外送推車、外送藥框和醫(yī)療廢棄物等高風(fēng)險潛在污染物品，應(yīng)隨時消毒。

高頻接觸部位：主要包括門把手、電話、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等。可由平時的每周消毒1 次提升為每日消毒1 ～2 次，人流、物流出入口門把手隨時消毒。

加強手衛(wèi)生與消毒：所有從科室外進入人員，均需進行洗手和手衛(wèi)生消毒，無洗手條件時（如二級藥庫、下送緩沖區(qū)）采用速干手消毒劑消毒。建議使用含醇消毒液且含保濕護膚成分的產(chǎn)品，無保濕護膚成分的含醇消毒液易引起皮膚干燥，不使用含氯己定消毒劑。

5.4 定期輪換消毒劑防耐藥

消毒劑輪換周期以15 d 為佳［19］，不僅能有效控制配置潔凈區(qū)的潔凈度，又能最大限度地降低細(xì)菌耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生，保證輸液配置的安全。消毒劑長期固定使用，易造成多重耐菌產(chǎn)生耐藥，消毒效果下降。低風(fēng)險預(yù)防消毒原則上應(yīng)使用低水平消毒劑，但COVID-19 疫情期間，建議在含氯消毒劑、二氧化氯消毒劑、過氧化物類消毒劑等高水平消毒劑之間輪換。有文獻報道，使用戊二醛（醛類消毒劑）、3%來蘇爾（酚類消毒劑）、0.1%新潔爾滅（季銨鹽類消毒劑）也可以達到消毒標(biāo)準(zhǔn)。但由于戊二醛極易揮發(fā)，且氣味可強烈刺激人呼吸道，國家已明確規(guī)定不應(yīng)用于物表擦拭或噴霧消毒、室內(nèi)空氣消毒、手和黏膜的消毒，故不建議作為輪換使用的品種；而后兩種都是低水平消毒劑，疫情期間不建議使用。

5.5 關(guān)注含氯消毒劑的規(guī)范使用

含氯消毒劑屬高效消毒劑，也是使用最廣泛的消毒劑，包括以次氯酸鹽等為有效成分的無機類含氯消毒劑和以二氯異氰尿酸鈉等為有效成分的有機類含氯消毒劑。二者相比，有機氯消毒劑具有效氯含量高、穩(wěn)定性好、刺激性稍小、腐蝕性稍弱等優(yōu)點，故PIVAS盡量使用有機氯消毒劑。關(guān)于使用濃度問題，《靜配規(guī)范》規(guī)定PIVAS 地面消毒使用的“次氯酸鈉，濃度為1%溶液”，此處應(yīng)該是錄入錯誤，預(yù)防性消毒使用質(zhì)量濃度為500 mg /L 即0.05%即可，且《消毒劑指南》明確要求含氯消毒劑作預(yù)防性消毒時有效氯濃度不得大于1 000 mg/L（0.1%）。疫情期間可視情況最大提高到1 000 mg/L 即可。另外，該消毒劑穩(wěn)定性較差，尤其是次氯酸鈉等無機氯消毒劑，故一定要新鮮配制、一次性使用，使用時限≤24 h。

5.6 關(guān)注消毒劑的毒性和腐蝕性，注意采取防護措施

除醇類消毒劑外，化學(xué)消毒劑都具有較大毒性，故使用全過程均應(yīng)做好相應(yīng)防護措施，可以使用物理消毒方式的情況下，盡量減少消毒劑的使用，建議采用熱力消毒等物理方法對清潔工具進行消毒，以減少消毒劑殘留?；瘜W(xué)消毒劑均具有一定的腐蝕性，故推薦使用含醇消毒劑消毒金屬類設(shè)備和物品。應(yīng)關(guān)注消毒劑的危害，在有人條件下不得對空氣（空間）使用化學(xué)消毒劑消毒；物表和地面消毒結(jié)束后，必須用清水擦拭掉殘留消毒劑，減少對消毒對象的腐蝕和對人員的潛在危害。

綜上所述，COVID-19 疫情防控期間，應(yīng)規(guī)范選擇和使用消毒劑，并監(jiān)督落實到位，確保PIVAS 人員和靜脈用藥雙安全。