基于實(shí)踐的醫(yī)師費(fèi)科內(nèi)積分制度設(shè)計(jì)優(yōu)化研究

■ 朱留寶 楊思凡 宋春梅 丁小慶 吳巍巍 王克霞

1 研究背景

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》[1]，要求改革完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)績(jī)效考核促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見(jiàn)效。該《意見(jiàn)》指出人才隊(duì)伍建設(shè)與教學(xué)科研能力體現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展能力，是反映三級(jí)公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展和持續(xù)健康運(yùn)行的重要指標(biāo)[1]。清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院自建院之初，便高度重視人才隊(duì)伍建設(shè)與教學(xué)科研能力提升，通過(guò)引入醫(yī)師費(fèi)制度（physician fee,PF），設(shè)置科內(nèi)積分模塊，引導(dǎo)并激勵(lì)醫(yī)師平衡醫(yī)教研工作，積極參與到醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展之中。作者將選擇科內(nèi)積分運(yùn)行實(shí)踐過(guò)程中的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出科內(nèi)積分制度設(shè)計(jì)的優(yōu)化解決方案，以期更客觀全面地考評(píng)醫(yī)師在醫(yī)院發(fā)展、教學(xué)科研、醫(yī)療品質(zhì)等間接臨床行為方面的貢獻(xiàn)[2]。

2 科內(nèi)積分實(shí)踐中遇到的問(wèn)題

PF主要由收入積分、年資積分和科內(nèi)積分構(gòu)成。其中科內(nèi)積分作為PF重新分配的重要依據(jù)之一，在實(shí)踐過(guò)程中主要從行政職務(wù)、科內(nèi)貢獻(xiàn)度、教學(xué)與研究、主管評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量與獎(jiǎng)懲5個(gè)維度對(duì)醫(yī)師的間接臨床行為進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并在各維度下設(shè)二、三級(jí)指標(biāo)及賦分標(biāo)準(zhǔn)[2-3]作為醫(yī)師薪酬績(jī)效重新分配制度的基礎(chǔ)。醫(yī)院在實(shí)施科內(nèi)積分的4年里不斷分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改之，不斷實(shí)現(xiàn)合理化。其中主要問(wèn)題：指標(biāo)結(jié)構(gòu)有待調(diào)整優(yōu)化，指標(biāo)構(gòu)成有待檢討完善，指標(biāo)評(píng)價(jià)需客觀有效，評(píng)價(jià)效率低下，結(jié)果反饋不暢。

2.1 指標(biāo)結(jié)構(gòu)有待調(diào)整優(yōu)化

科內(nèi)積分的結(jié)構(gòu)框架主要體現(xiàn)在其在PF中的總體占比以及內(nèi)部各級(jí)指標(biāo)的構(gòu)成占比，是發(fā)揮科內(nèi)積分調(diào)控作用的基礎(chǔ)，受外部政策環(huán)境和內(nèi)部發(fā)展目標(biāo)的合力影響。在新醫(yī)改大背景下，加之醫(yī)院處于發(fā)展初期，內(nèi)外部環(huán)境變化迅速，一定程度上挑戰(zhàn)著科內(nèi)積分的指標(biāo)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，要求不斷調(diào)整優(yōu)化才能切實(shí)發(fā)揮科內(nèi)積分的調(diào)控作用。

2.2 指標(biāo)構(gòu)成有待檢討完善

科內(nèi)積分實(shí)施初期是在借鑒臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的本地化，經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其中一些指標(biāo)設(shè)置或不符合本地實(shí)際、或與醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展目標(biāo)不匹配。能否調(diào)整完善科內(nèi)積分指標(biāo)構(gòu)成將直接影響科內(nèi)積分實(shí)施的可行性。因此需進(jìn)行系統(tǒng)性檢討調(diào)整指標(biāo)構(gòu)成。

2.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)需客觀有效

科內(nèi)積分制度設(shè)計(jì)之初便將客觀評(píng)價(jià)和主觀評(píng)價(jià)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。其中客觀評(píng)價(jià)部分則基于對(duì)醫(yī)師間接醫(yī)療行為的期望設(shè)置了一系列的評(píng)價(jià)指標(biāo)以期引導(dǎo)醫(yī)師行為。在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)，部分科內(nèi)積分指標(biāo)的評(píng)價(jià)依據(jù)為“是、否”的二分法，從一定程度上降低了指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀真實(shí)性，造成評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際不符，影響科內(nèi)積分的引導(dǎo)激勵(lì)作用實(shí)現(xiàn)。

2.4 運(yùn)行效率較低，反饋溝通不暢

科內(nèi)積分實(shí)施初期，從原始數(shù)據(jù)的收集整理、到評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的測(cè)算分析、再到積分結(jié)果的反饋溝通均采用人力手工作業(yè)模式，運(yùn)行效率低下，反饋溝通不暢。科內(nèi)積分相比收入積分與年資積分主要有評(píng)價(jià)周期長(zhǎng)、指標(biāo)涉及部門(mén)多、指標(biāo)間鉤稽緊密等特點(diǎn)，是評(píng)價(jià)實(shí)施最復(fù)雜的積分項(xiàng)目，手工作業(yè)工作量大、數(shù)據(jù)易遺漏出錯(cuò)、無(wú)法詳盡反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)于及時(shí)引導(dǎo)行為具有溝通上的挑戰(zhàn)性。

3 科內(nèi)積分制度設(shè)計(jì)優(yōu)化建議

3.1 調(diào)整賦分比重的合理性

PF制度設(shè)計(jì)過(guò)程中，對(duì)收入積分、年資積分和科內(nèi)積分等三類(lèi)積分及其下設(shè)各級(jí)指標(biāo)均配以固定的分值比重，并在細(xì)分到三級(jí)指標(biāo)后輔以相應(yīng)的賦分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)客觀量化評(píng)價(jià)。分值比重是醫(yī)院的發(fā)展階段及工作重點(diǎn)的重要體現(xiàn)， PF制度三類(lèi)積分項(xiàng)目以及科內(nèi)積分各級(jí)指標(biāo)的配比均因依醫(yī)院發(fā)展階段的不同或工作重點(diǎn)的變化進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[4]。

以北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院為例，醫(yī)院的十年發(fā)展規(guī)劃分為奠定基礎(chǔ)、塑造品牌和成就一流3個(gè)階段。在奠定基礎(chǔ)階段，醫(yī)療服務(wù)綜合能力是教學(xué)科研發(fā)展的基礎(chǔ)，為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)綜合能力的提升、激勵(lì)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，便將原來(lái)三三三配置的收入積分、年資積分及科內(nèi)積分調(diào)整為50%收入積分、25%年資積分和25%的科內(nèi)積分，科內(nèi)積分比重適當(dāng)調(diào)低以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)綜合能力提升的階段性目標(biāo)。

在科內(nèi)積分內(nèi)部設(shè)置的過(guò)程中，亦根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)的不同，結(jié)合工作實(shí)際適當(dāng)調(diào)整各級(jí)指標(biāo)在科內(nèi)積分內(nèi)部的配比。如在一級(jí)指標(biāo)“主管評(píng)價(jià)”項(xiàng)目下，原設(shè)“部長(zhǎng)評(píng)價(jià)”占比10%、“科主任評(píng)價(jià)”占比5%，但考量工作實(shí)際，科主任比部長(zhǎng)對(duì)醫(yī)師的實(shí)際工作情況更為了解，且為了提升科主任在科室建設(shè)發(fā)展過(guò)程發(fā)揮的調(diào)節(jié)引導(dǎo)作用，適當(dāng)提升科主任的再分配權(quán)限，便將原配比調(diào)整為“部長(zhǎng)評(píng)價(jià)”占比2.5%、“科主任評(píng)價(jià)”占比12.5%。

3.2 檢討指標(biāo)設(shè)置的當(dāng)期合理性

科內(nèi)積分評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)基于醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，以對(duì)醫(yī)師非臨床行為的期望為導(dǎo)向進(jìn)行設(shè)計(jì)，故應(yīng)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展目標(biāo)及外部環(huán)境做系統(tǒng)性檢討，剔除不具評(píng)價(jià)勝任力的舊指標(biāo)，添加能反映醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展目標(biāo)、體現(xiàn)對(duì)醫(yī)師間接臨床行為期望的新指標(biāo)。

從醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，需結(jié)合醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，分析醫(yī)院在不同發(fā)展階段的期望目標(biāo)，增減評(píng)價(jià)指標(biāo)、調(diào)整賦分依據(jù)，引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院作為一所教學(xué)研究型醫(yī)院，現(xiàn)階段的重點(diǎn)任務(wù)是突破建設(shè)住培基地，以具備承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)的能力。因此，在教學(xué)類(lèi)指標(biāo)的設(shè)置過(guò)程中應(yīng)充分考核醫(yī)師對(duì)住培基地建設(shè)方面的貢獻(xiàn)，可以在二級(jí)指標(biāo)“參與公共事務(wù)貢獻(xiàn)”下增設(shè)“住培基地專(zhuān)委會(huì)委員”“住培結(jié)業(yè)考核考官”等三級(jí)指標(biāo)，并明確賦分標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于實(shí)踐初期已經(jīng)設(shè)置的三級(jí)指標(biāo)“教育部高等學(xué)校教育指導(dǎo)委員會(huì)”，可結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育發(fā)展目標(biāo)考慮是否剔除或調(diào)整賦分標(biāo)準(zhǔn)。

針對(duì)既有指標(biāo)，在醫(yī)院發(fā)展的不同階段可以有不同的內(nèi)涵。如可以通過(guò)設(shè)定不同級(jí)別類(lèi)型的學(xué)術(shù)組織清單引導(dǎo)醫(yī)師加入其中真正有號(hào)召力的組織，與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)及政府導(dǎo)向性保持一致。同樣，科研項(xiàng)目無(wú)論是“沖量”還是“求質(zhì)”，都可以通過(guò)在不同階段對(duì)各級(jí)科研項(xiàng)目賦予不同分值比重進(jìn)行引導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院不同發(fā)展階段的期望目標(biāo)。

從醫(yī)院外部環(huán)境出發(fā)，考慮部分指標(biāo)原始評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)獲得的可及性，亦需做出相應(yīng)的調(diào)整。以研究類(lèi)指標(biāo)的設(shè)計(jì)為例，二級(jí)指標(biāo)“參與公共事務(wù)貢獻(xiàn)”下設(shè)三級(jí)指標(biāo)“院外擔(dān)任科研項(xiàng)目評(píng)審專(zhuān)家情況”。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，科研行政主管部門(mén)經(jīng)常避開(kāi)醫(yī)院科研主管部門(mén)直接聯(lián)絡(luò)專(zhuān)家本人分派任務(wù)，部分科研項(xiàng)目評(píng)審又涉及保密原則，且專(zhuān)家也經(jīng)常不及時(shí)主動(dòng)報(bào)備，客觀上造成該指標(biāo)原始數(shù)據(jù)獲取難度較大，不利于評(píng)價(jià)認(rèn)定。且院外擔(dān)任科研項(xiàng)目評(píng)審工作，通常會(huì)有相應(yīng)的勞務(wù)津貼，是否應(yīng)納入科內(nèi)積分重復(fù)評(píng)價(jià)亦值得檢討，建議剔除該指標(biāo)。

3.3 提升指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性

合理的行政職務(wù)設(shè)置是醫(yī)院及科室良好運(yùn)行的重要保證。醫(yī)師因擔(dān)任行政職務(wù)而擠占醫(yī)療服務(wù)時(shí)間，會(huì)造成收入積分的降低，故科內(nèi)積分中設(shè)置行政職務(wù)類(lèi)指標(biāo)以作補(bǔ)償。主要包括科（系）負(fù)責(zé)人，分別負(fù)責(zé)科教育、研究、質(zhì)量的工作人員以及院內(nèi)各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員和院內(nèi)科研項(xiàng)目評(píng)審專(zhuān)家。在科內(nèi)積分實(shí)踐初期，行政職務(wù)類(lèi)指標(biāo)評(píng)價(jià)通常以是否任職為賦分依據(jù)，而未實(shí)際考量相關(guān)人員的履職成效。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)存在個(gè)別人員未切實(shí)履職、對(duì)醫(yī)院及科室的運(yùn)行發(fā)展貢獻(xiàn)度低但卻未區(qū)別賦分的情況，沒(méi)有體現(xiàn)“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”的精神，有違科內(nèi)積分設(shè)計(jì)的初衷。

為切實(shí)發(fā)揮科內(nèi)積分各項(xiàng)指標(biāo)的引導(dǎo)激勵(lì)作用，評(píng)價(jià)過(guò)程中應(yīng)注意細(xì)化各指標(biāo)的評(píng)價(jià)內(nèi)容，重點(diǎn)添加成效評(píng)價(jià)。如前述行政職務(wù)評(píng)價(jià)，為督促醫(yī)師積極履行崗位責(zé)任，管控履職成效，應(yīng)構(gòu)建成效量化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，要求行政職務(wù)隸屬管理部門(mén)結(jié)合工作重點(diǎn)、崗位職責(zé)要求細(xì)化賦分標(biāo)準(zhǔn)，依考評(píng)結(jié)果進(jìn)行賦分，科內(nèi)積分總分可因考評(píng)結(jié)果而動(dòng)態(tài)變化。

以負(fù)責(zé)科教育工作的任職為例，既有指標(biāo)體系中分為科教學(xué)負(fù)責(zé)人和科室培訓(xùn)考核小組成員兩類(lèi)賦分，僅考慮是否任職，未考量履職成效。其中教學(xué)負(fù)責(zé)人一職應(yīng)從日常教學(xué)任務(wù)完成情況、特色教學(xué)活動(dòng)開(kāi)展情況、教學(xué)檔案管理情況、教學(xué)培訓(xùn)成效等方面進(jìn)行量化評(píng)價(jià)?？剂拷虒W(xué)考核工作的重要性及工作量，將考核小組成員項(xiàng)目獨(dú)立設(shè)置，根據(jù)醫(yī)師參加考核類(lèi)別與時(shí)長(zhǎng)、考核結(jié)果反饋情況等進(jìn)行擔(dān)任考核工作的成效評(píng)價(jià)。詳見(jiàn)表1。

表1 建議優(yōu)化調(diào)整“負(fù)責(zé)科教育工作”指標(biāo)評(píng)價(jià)體系

3.4 實(shí)現(xiàn)科內(nèi)積分運(yùn)行的信息化

科內(nèi)積分是通過(guò)評(píng)價(jià)醫(yī)師在過(guò)去一個(gè)時(shí)間段內(nèi)的間接臨床行為貢獻(xiàn)實(shí)現(xiàn)對(duì)PF的重新分配調(diào)節(jié)，多數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)非即時(shí)指標(biāo)，需要通過(guò)在一定的時(shí)間段內(nèi)才能更為客觀完整地反映醫(yī)師的貢獻(xiàn)差異。綜合考慮各指標(biāo)間的差異性，結(jié)合薪資發(fā)放特點(diǎn)，通常將科內(nèi)積分的評(píng)價(jià)周期設(shè)定為1年，其中類(lèi)似科研成果類(lèi)指標(biāo)的計(jì)分?jǐn)?shù)據(jù)有效期為3年。科內(nèi)積分原始數(shù)據(jù)來(lái)源廣泛，鉤稽密切，至少涉及醫(yī)務(wù)、教學(xué)、研究、人事等部門(mén)，計(jì)算后的積分結(jié)果又要返回經(jīng)管、人事等部門(mén)進(jìn)行后端處理，故純手工作業(yè)難度大，易出錯(cuò)。以“論文發(fā)表”為例，該指標(biāo)作為評(píng)價(jià)醫(yī)師科研能力的重要指標(biāo)之一，數(shù)據(jù)有效期間是3年，測(cè)算包括論文性質(zhì)、刊登雜志、作者排名、各作者署名單位的數(shù)量、共同作者情況、影響因子等6個(gè)維度的測(cè)算變量，手工核算及結(jié)果反饋具有相當(dāng)?shù)碾y度。

為了更加公平合理地體現(xiàn)醫(yī)師的勞動(dòng)成果，要保證評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確規(guī)范，一要從源頭上規(guī)范數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、管控?cái)?shù)據(jù)收集渠道、限定數(shù)據(jù)采集時(shí)限、提升數(shù)據(jù)采集效率、明確原始數(shù)據(jù)歸口管理部門(mén)，由該部門(mén)主要負(fù)責(zé)原始數(shù)據(jù)的采集篩選工作。二應(yīng)建立醫(yī)教研一體化的HIS管理系統(tǒng)，集成PF測(cè)算模塊，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及時(shí)共享，借助信息化手段提升數(shù)據(jù)收集測(cè)算的效率與質(zhì)量，養(yǎng)成就源輸入有關(guān)信息的習(xí)慣，最大限度降低人為錯(cuò)誤的可能性；同時(shí)建立信息化反饋渠道，讓醫(yī)師可以實(shí)時(shí)查看自己的積分及明細(xì)數(shù)據(jù)，了解自己的得失分點(diǎn)，明確未來(lái)的努力方向，助力科內(nèi)積分的引導(dǎo)作用。

4 總結(jié)

醫(yī)院發(fā)展與時(shí)俱進(jìn)，在不同的發(fā)展階段醫(yī)院的整體目標(biāo)會(huì)有所側(cè)重?？苾?nèi)積分作為對(duì)醫(yī)師間接臨床行為具有引導(dǎo)作用的績(jī)效考核制度，是有效的調(diào)控工具，而合理的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)、完整的數(shù)據(jù)采集、客觀的測(cè)算評(píng)價(jià)、有效的結(jié)果反饋都將影響其調(diào)控作用的發(fā)揮。因此，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展目標(biāo)及外部宏觀環(huán)境，善用科內(nèi)積分制度、及時(shí)調(diào)整指標(biāo)體系、細(xì)化評(píng)價(jià)內(nèi)容、完善采集標(biāo)準(zhǔn)、反饋結(jié)果明細(xì)等將有效發(fā)揮其引導(dǎo)作用，促使醫(yī)師工作與醫(yī)院的現(xiàn)階段總體目標(biāo)保持一致，具有重要而深遠(yuǎn)的意義。