■ 董圣潔 施貞夙 李國紅
近年來,醫(yī)院將“以患者為中心”理念融入醫(yī)療管理的各個環(huán)節(jié),醫(yī)療可及性和質量進步顯著[1],但醫(yī)療損害責任糾紛案例數量并未減少。相對于其他等級的醫(yī)療機構,盡管三甲醫(yī)院診療水平高,但是其就診患者的疾病復雜性也高,診療和救治難度大,因而更容易成為醫(yī)療損害責任糾紛的高發(fā)地[2-5]。本研究以全國范圍的三甲醫(yī)院為研究對象,通過對其醫(yī)療損害糾紛大樣本分析,準確把握醫(yī)療糾紛的發(fā)生與分布現(xiàn)況,查找醫(yī)療糾紛的發(fā)生原因與高危因素,為科學地防控醫(yī)療糾紛、提升患者安全提供些許建議。
作者從全國1100余所三級甲等醫(yī)院中選取樣本。以歷年入選4大醫(yī)院排行榜的351所醫(yī)院為例。4大排行榜包括中國醫(yī)院排行榜(復旦版)、中國醫(yī)院科技影響力排行榜(中科院)、中國最佳臨床學科評估排行榜(北大版)、中國頂級醫(yī)院排行榜(艾力彼)。在“北大法寶”數據庫中(http://www.pkulaw.cn/)以每所醫(yī)院名稱為關鍵詞檢索,限定“醫(yī)療責任損害”為案由,下載判決時間為2008年1月1日至 2018年12月31日的判決書。下載時間為2019年6月18日至2019年6月20日。確定納入與排除標準:(1)排除調解、撤訴、駁回、重復的案件;(2) 排除醫(yī)院責任以及損害結局、索賠金額、賠償金額等重要信息缺失的案件;(3)排除二審案件對應的一審案件,再審案件對應的一審案件及二審案件,確定最終樣本6 610例。
主要采用案例分析方法。由專業(yè)人員設計調查問卷,用來收集案例的一般情況,包括年份、發(fā)生科室、患者信息、醫(yī)院信息、解決方法、糾紛中存在的醫(yī)療過失行為、是否造成患者損害等方面。專業(yè)人員對19名數據錄入員進行為期1天的培訓。培訓內容涉及醫(yī)療糾紛判決書的內容、研究工具的使用和保密程序,并給數據錄入員發(fā)放詳細的指導手冊。每份判決書的平均錄入時間為10分鐘,由1名數據錄入員單獨進行。為了測試錄入過程的可靠性,20%的判決書由2名數據錄入者進行雙重錄入。雙重錄入的問卷填寫不一致之處,經過小組討論后最后確定。
使用EpiData 3.1軟件進行數據錄入,采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。主要采用案件數和構成比進行統(tǒng)計描述,采用中位數和四分位間距來描述賠償金額的集中趨勢。組間比較采用獨立樣本非參數檢驗(Mann-Whitney U檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗)和卡方檢驗。所有P基于雙側檢驗和0.05的顯著性水平,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
351所三甲醫(yī)院涉及30個省,74個城市。根據區(qū)域來劃分,西北地區(qū)22所,東北地區(qū)25所,華北地區(qū)87所,華中地區(qū)28所,華東地區(qū)126所,華南地區(qū)40所,西南地區(qū)23所。
在6610例醫(yī)療損害糾紛資料中,根據年份來劃分,2008年19例(0.3%),2009年71例(1.0%),2010年9 0例(1.3%),2011年9 7例(1.5%),2012 年121例(1.8%),2013年256例(3.9%),2014年932例(14.1%),2015年1025例(1 5.5%),2016年977例(14.8%),2017年1 624例(2 4.6%),2018年1402例(21.2%)。根據審理程序來劃分,一審案件3 702件(56.0%),二審案件2 810件(42.5%),再審案件98件(1.5%)。
將6 610例醫(yī)療損害糾紛案例按照地區(qū)來分,西北地區(qū)347例(5.3%),東北部地區(qū)659例(10.0%),華北地區(qū)1 331例(20.1%),華中地區(qū)724例(10.9%),華東地區(qū)2 794例(42.3%),華南地區(qū)427例(6.5%),西南地區(qū)328例(4.9%)。
案例共涉及39個臨床科室,其中骨科、婦產科、急診科的醫(yī)療損害責任糾紛案例構成比分別居于前三位,其案例總數分別為758例(11.5%)、634例(9.6%)、607例(9.2%),且這3個科室近五年來案件數量占比居高不下(圖1)。案件數居于前10位的科室見表1,其案件總數為4 755例,占所有案例的71.9%。
在6 610例醫(yī)療損害糾紛案件中,根據法院判決結果,醫(yī)院承擔完全責任(100%)為139例(2.1%);承擔主要責任即范圍(51%~99%)為1 253例(19.0%);承擔同等責任(50%)為579例(8.7%);承擔次要責任(11%~49%)為2 315例(35.0%);醫(yī)院承擔輕微責任(1%~10%)為797例(12.1%);醫(yī)院無責任為1 527例(23.1%)。
為了使金額數據具有可比性,根據每年居民消費價格指數(CPI),將其貼現(xiàn)至2018年金額。根據法院判決結果,1 527例案件醫(yī)方無需賠償,其余5 083例(判賠率76.9%)醫(yī)方實際賠償的案件中(包括262件醫(yī)方基于公平性原則補償患方的案件),醫(yī)方支付給患方金額5萬以下有1 288例(25.3%),支付5萬~10萬有850例(16.7%),支付10萬~50萬有2 438例(48.0%),支付50萬及以上有507例(10.0%)。根據年度來劃分,5 083例賠償案件的案均賠償金額:2008年8.9萬元,2009年9.8萬元,2010年13.0萬元,2011年13.6萬元,2012年16.2萬元,2013年19.6萬元,2014年18.5萬元,2015年20.1萬元,2016年21.1萬元,2017年23.4萬元,2018年25.4萬元。賠償案件組間比較結果見表2。
表1 醫(yī)療損害責任糾紛科室分布
圖1 5年內3大科室案件占比
本研究根據《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》,先將醫(yī)療損害從理論上分為4個基本類型,即醫(yī)療技術損害、醫(yī)療倫理損害、醫(yī)療產品損害和醫(yī)療管理損害,并結合案件內容進一步細化。根據法院判決結果,醫(yī)方無需賠償的案件1 527例不存在醫(yī)療損害;另外醫(yī)方基于公平性原則補償患方的案件有262例,這種情況下醫(yī)療損害發(fā)生原因無法準確界定。因而分析余下的4 821例醫(yī)方賠償案件中醫(yī)療損害發(fā)生原因,見表3。其中,77.8%的醫(yī)方賠償案件存在醫(yī)療技術損害,遠多于其他損害類型。醫(yī)療技術水平因素中,手術、治療、用藥、護理和孕檢生產過失的發(fā)生與否對患者結局影響不同,且差異存在統(tǒng)計學意義,見表4。
表2 醫(yī)療損害責任糾紛案件賠償情況
表3 醫(yī)療損害類型分布
表4 醫(yī)療技術損害類型與患者結局關系(例)
婦產科、骨科和急診科一直是醫(yī)療風險最高的3大科室,這與國內外其他學者研究結論基本一致[2-3,6-9]。婦產科涉及到新生兒和產婦的生命健康,而骨科疾病通常會影響患者肢體功能和日常工作。急診患者一般起病急、病情重,尤其在患者身邊沒有家屬簽署知情同意書的情況下,救治過程的醫(yī)療糾紛風險更高。通過分析醫(yī)療訴訟案例中的??撇町?,準確把握醫(yī)療風險管理的重災區(qū),醫(yī)療機構可更有針對性對高危??撇扇《喾N有效措施,減少醫(yī)療糾紛。如醫(yī)療機構不妨借鑒美國耶魯紐黑文醫(yī)院實施的產科患者安全程序項目,該項目通過規(guī)范護理、改善團隊合作與溝通、優(yōu)化監(jiān)督和質量審查來改進醫(yī)療質量,研究表明該項目實施的5年內,產科醫(yī)療訴訟案件明顯減少,賠償金額也下降了近一半[10]。
本研究中,醫(yī)方總體判賠率高達76.9%,與國內其他相關研究結果相似[2-4,7],但高于其他部分國家和地區(qū)的49.5%~56%[11-12]。這一定程度上與國內當前構建和諧社會、維護社會穩(wěn)定的大環(huán)境密不可分,也可能是國內在醫(yī)方無明顯過錯情況下患者傾向于選擇私了或和解等非訴訟手段。本研究雖已將10年間的賠償金額進行了貼現(xiàn),但仍發(fā)現(xiàn)總體上升趨勢,且近3年的案均賠償金額達21萬~25萬元。此外高額賠償案件并不少見。本研究中醫(yī)方賠償患者50萬及以上的案件占所有案件的10.0%。另有262例案件在醫(yī)方無責任的情況下,法院基于公平性原則酌情判決少量金額進行補償。賠償金額組間比較結果顯示,醫(yī)方責任程度越高、患者損害結局越嚴重、損害類型為技術損害時,醫(yī)院賠償患者的金額越高,其他研究表明患者索賠金額、年齡、糾紛處理時間也是賠償金額的影響因素[3]。醫(yī)療損害糾紛賠償金額的攀升,不僅加重了醫(yī)療機構的經濟負擔,也會給醫(yī)療體系帶來負面影響,如醫(yī)務人員規(guī)避糾紛而普遍采取防御性醫(yī)療行為,一定程度導致了醫(yī)療費用上漲。醫(yī)療機構除了提高診療質量、加強風險管理外,也應重視醫(yī)療損害糾紛賠償的影響因素,提高糾紛解決效率。此外,應該積極配合《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》,建立起一套完善的醫(yī)療風險分擔機制來減輕醫(yī)患雙方的負擔,同時在一定程度上減少防御性醫(yī)療行為的發(fā)生。
醫(yī)療技術損害是指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員從事病情的檢驗、診斷、治療方法的選擇,治療措施的執(zhí)行,病情發(fā)展過程的追蹤以及術后照護等醫(yī)療行為,不符合當時既存的醫(yī)療專業(yè)知識或技術水準的過失行為[13]。本研究中77.8%的醫(yī)方賠償案件存在醫(yī)療技術損害,略高于國內相似研究的結果[2,7]。主要原因可能是本研究選取了三甲醫(yī)院作為研究對象,而其他研究則分析了所有等級的醫(yī)療機構,而三甲醫(yī)院的診療量和收治的疑難雜癥患者通常多于其他等級醫(yī)院。在醫(yī)療技術損害案件中,以治療過失、手術相關、診斷過失、孕檢生產等高發(fā),此結論與美國醫(yī)療訴訟案件類似[9]。主要原因可能是這些損害導致的不良后果往往更嚴重且直觀易發(fā)現(xiàn),并導致患者支付更多的醫(yī)療費用。本研究中,賠償案件中近九成的患者死亡或重傷歸因于醫(yī)療技術損害,可見醫(yī)療技術損害對患者安全的不良影響大。然而在丹麥和瑞典,由于醫(yī)療水平不足導致的醫(yī)療訴訟僅占所有醫(yī)療訴訟的一半左右[12,14],遠遠低于本研究的77.8%,提示國內的醫(yī)療服務質量和患者安全管理仍有較大的提升空間。醫(yī)療機構應將“以患者安全為中心”的理念融入到診療服務的每個環(huán)節(jié),繼續(xù)提升醫(yī)療質量,盡量避免醫(yī)療技術損害的發(fā)生,保障患者安全。
本研究中,一部分的醫(yī)療糾紛是由非醫(yī)療技術原因引起,較為常見的是患者知情權和隱私權的損害,病歷書寫不嚴謹和遺失等。醫(yī)護人員在風險告知方面的不足,會使患者對其診療行為產生疑慮,加之醫(yī)患關系緊張的大環(huán)境,醫(yī)療糾紛一觸即發(fā)。一項日本的研究發(fā)現(xiàn),盡管醫(yī)務人員的診療過程不存在技術失誤,但由于醫(yī)患溝通過程中存在障礙,或是醫(yī)務人員的團隊合作、應對疲勞存在問題等,在某些情況下也將導致醫(yī)療事故[15]。病歷記錄著醫(yī)療機構對患者實施醫(yī)療行為,在醫(yī)療糾紛調處中起著重要作用,書寫不規(guī)范會導致法官及其他調處人員質疑病歷的真實性。在案例分析的過程中,也發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)院偽造或更改病歷試圖來掩蓋其過錯行為的現(xiàn)象。這不僅體現(xiàn)出小部分醫(yī)務人員在防范糾紛方面的認知不足,也從側面反映出醫(yī)療機構內部管理存在著漏洞,充分提示醫(yī)療機構今后應做好醫(yī)療告知、規(guī)范化管理病歷,規(guī)避非醫(yī)療技術損害的發(fā)生。
醫(yī)療損害糾紛涉及政府、法律體制、醫(yī)療保險體制、醫(yī)務人員和患者,因而它既是一個法律問題,也是一個衛(wèi)生系統(tǒng)問題。近年來,醫(yī)療損害責任糾紛案例數量較多,其深層原因是尚未建立起一套醫(yī)療糾紛系統(tǒng)預防機制。而符合我國國情的糾紛系統(tǒng)預防機制應以促進患者安全為目標,與醫(yī)療損害責任體制完善、醫(yī)療體制改革方案配套設計。另外可借鑒發(fā)達國家和地區(qū)的成熟經驗,完善全國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng),探索建立全國醫(yī)療糾紛數據庫,這將對基于大數據分析的醫(yī)療糾紛管理和患者安全防控具有重要的意義。本研究也存在一些不足,如僅檢索了北大法寶數據庫,可能會遺漏小部分案例;由于部分原因,本研究未涉及訴訟案件的患者詳細信息及鑒定信息,后續(xù)研究可以進一步深入。