基于康復臨床融合模式的康復醫(yī)院工傷醫(yī)療控費管理探討

■ 孔麗麗 張 靜 王鳳穎 張富云 劉鐵軍

工傷保險是我國5大社會險種之一，《工傷保險條例》明確規(guī)定工傷保險基金的支付范圍，包括職工工傷治療的相關費用、康復性治療費用及生活護理費用等。由于現(xiàn)行的工傷醫(yī)療費用結算方式大多是全額報賬，而工傷醫(yī)療費用變動性較大，由此產生的費用難以得到有效控制，從而出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象[1]。隨著醫(yī)改的不斷推進，合理控制工傷醫(yī)療費用、防止其過快增長是當前管理的重點和難點[1-4]。

傳統(tǒng)控費管理手段，如加強培訓及更為嚴厲的懲治制度等，雖然能對醫(yī)務人員起到一定的引導和約束作用，但這種被動的管理方式在控制費用增長及保障費用結構合理性方面收效甚微。如何把被動控費轉變?yōu)橹鲃涌刭M，是醫(yī)院管理部門一直在思考的問題。北京某三級康復醫(yī)院作為工傷定點醫(yī)療機構，除了采取日?？刭M管理措施外，探索推進康復臨床融合的醫(yī)療模式，提高醫(yī)院運營效率和管理水平，增強主動控費意識，在控費管理方面取得一定效果。本文通過分析該醫(yī)院2015年1月～2018年5月出院工傷患者費用變化情況，探討康復臨床融合模式對工傷控費管理的效果。

1 資料與方法

1.1 管理方法概述

1.1.1 康復臨床雙路徑醫(yī)療模式。在實施康復臨床融合醫(yī)療模式前，該醫(yī)院實行康復臨床雙路徑醫(yī)療模式。臨床醫(yī)師負責管理患者，發(fā)出會診邀請，康復醫(yī)師以科室間會診方式參與工傷患者的康復診療活動，主要依據臨床會診需求提供康復功能評定、康復治療方案制定和康復效果評價。

1.1.2 康復臨床融合醫(yī)療模式。2016年起，該醫(yī)院探索實施康復臨床融合醫(yī)療模式，下發(fā)《康復醫(yī)師進入臨床工作管理指導意見》，貫徹康復與臨床的相互融合和一體化發(fā)展理念。（1）打破傳統(tǒng)，創(chuàng)新設置中心及科室。醫(yī)院按照學科分類設置臨床中心，以臨床需求為導向，建設康復亞?？疲謱I(yè)、分層級全面介入各學科康復服務，實現(xiàn)康復與臨床相互融合。（2）成立跨學科協(xié)作的康復團隊，以團隊形式為患者提供高質量的康復服務。團隊成員包括臨床醫(yī)師、康復醫(yī)師、各專業(yè)康復治療師、康復護士、康復工程師等。成員之間分工合作，共同管理患者，實現(xiàn)康復與臨床的早期深度融合，保障康復診療全程介入。（3）找準抓手，保障康復臨床融合切實落地。①臨床醫(yī)師與康復醫(yī)師相互配合。二者在一個病區(qū)工作，共同制定康復計劃，實施康復治療，既明確分工，又緊密合作，減少學科間障礙，加強融合，對康復效果共同承擔責任。②臨床病歷與康復病歷互補使用。在臨床病歷中體現(xiàn)康復特色，對兩種病例實行共同管理?？祻筒v包括三期評價、康復醫(yī)囑單、治療記錄、訓練計劃、出院指導等內容。康復醫(yī)師開具康復醫(yī)囑、進行康復評價，臨床醫(yī)師進行病歷質量控制，二者互相制約，最大限度減少不合理診療及用藥行為。③臨床流程與康復流程互相融合。醫(yī)院制定并出臺康復流程管理制度，住院患者出院需康復醫(yī)生確認，達到預期康復目標方可出院；患者康復醫(yī)囑需臨床審核確認，臨床醫(yī)師及時了解康復項目內容并根據臨床情況及時調整，避免單一管理造成康復標準不統(tǒng)一的問題。

1.2 康復臨床融合醫(yī)療模式下的控費管理措施

1.2.1 加強環(huán)節(jié)控制。（1）加強事前監(jiān)督。通過召開座談會、參加早交班等形式深入臨床科室對醫(yī)護人員進行政策培訓，做到人人知曉并保證工作中嚴格執(zhí)行，同時鼓勵及引導醫(yī)師采用康復手段進行診治以提高診療效果。（2）加強事中監(jiān)督。抽查病歷進行費用監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)超工傷部位診療、用藥及時提醒并進行改正；對價格昂貴的特檢特治項目報請審批后方可使用。（3）加強事后評價。出院前由科室專職人員先行審核把關，結算清單交由工傷管理辦公室進行再審核，不符合工傷保險基金支付的費用給予退回或者按照自費結算，杜絕“搭便車診療”的行為。

1.2.2 建立溝通機制。院內設置科室聯(lián)絡員，賦予相應職責，及時收集并解決臨床工作中遇到的問題及面臨的困惑，同時將有關工傷的新政策規(guī)定及管理中發(fā)現(xiàn)的常見問題及時傳達到科室，并督促執(zhí)行，充分發(fā)揮其橋梁紐帶作用。保持與市區(qū)兩級經辦機構的溝通交流，對于能夠提高診治療效的新技術新業(yè)務爭取得到上級單位的理解支持和監(jiān)督指導，對于有爭議的付費項目進行協(xié)商探討，達成共識后執(zhí)行。

1.2.3 落實獎懲。細化考核辦法，進行月、季度、年度考核，并將結果納入科室千分制考核與科室績效掛鉤；對違規(guī)現(xiàn)象層層壓實責任到主任、到醫(yī)生，與個人獎金掛鉤，形成強有力的約束機制。

1.3 數據來源

選取北京市某三級康復醫(yī)院2015年1月～2018年5月出院工傷患者的費用記錄，所有數據來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），分析出院費用及其相關指標的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對結果進行分析，費用指標用“均數±標準誤”表示；所測數據采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2015-2018年，該院月均工傷患者出院人次逐年增多（P＜0.05），平均住院日逐年下降（P＜0.05）。2016年與2015年比較，出院工傷患者次均費用無顯著變化（P＞0.05），藥占比、耗占比均有升高（P＜0.05）；2016-2018年，出院工傷患者次均費用、藥占比逐年下降（P＜0.05），耗占比保持穩(wěn)定（表1）。

3 討論

關于醫(yī)療費用的控制策略，國內外學者從多個角度進行了大量理論和實證研究[5-7]，但在不同醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療費用報銷比例和范圍、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管方式、醫(yī)療保障覆蓋面、醫(yī)療技術水準等不同，彼此經驗相互借鑒的程度不同。為控制醫(yī)療費用的不合理增長，國內多所醫(yī)院進行了多方面有益的探索[8-10]。北京某三級康復醫(yī)院結合自身特點，加強日?？刭M措施管理的同時，分階段推進實施康復臨床融合管理模式，以達到合理控費目的。

表1 2015-2018年該三級康復醫(yī)院出院工傷患者費用指標情況

3.1 實施康復臨床融合模式能夠增強主動控費意識

該醫(yī)院實行康復臨床雙路徑管理模式期間，在平均住院日明顯下降的情況下，次均費用并沒有得到有效控制，藥占比、耗占比均有升高，費用結構仍不令人滿意。分析認為，在雙路徑管理模式下，管理手段較為單一，同時由于受多種條件制約，如會診不及時、康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師缺乏溝通互動、臨床績效考核缺乏對康復醫(yī)師的考評等，因此并不能最大限度調動康復醫(yī)師的積極性，難以發(fā)揮其專業(yè)特長及提高康復效率和治療效果[11]的作用。總體來看，在康復臨床雙路徑管理模式下，患者住院時間仍較長，次均費用居高不下，不合理費用結構未得到有效改善，因此在控費方面沒有取得明顯效果。

為進一步控制工傷費用的不合理增長，該醫(yī)院從優(yōu)化管理模式上探索控費的可行性，狠抓醫(yī)療質量和管理內涵。2016年起，醫(yī)院推進康復臨床融合模式，加強質控管理，建立持續(xù)整改和有效溝通機制。通過實行聯(lián)合查房、術前康復查房及康復治療介入、開展跨學科團隊參加的多種形式的康復評價會等，康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師共管患者，開展有效合作，能為患者提供流程清晰、高質量的醫(yī)療服務，激發(fā)了醫(yī)師的積極性和主動性，提高了醫(yī)師工作效率和患者康復效果，進而縮短了平均住院日[12]，用藥顯著減少，明顯降低工傷患者住院次均費用及藥占比。這一舉措使得患者以最短的住院時間、最少的醫(yī)療費用達到最好的治療效果，同時達到主動控費的目的。

3.2 實施康復臨床融合模式有利于實現(xiàn)控費管理與質控管理有機結合

實施康復臨床融合模式以后，將早期康復介入率、康復評價及時率、康復治療有效率、康復目標實現(xiàn)率同患者平均住院日、平均住院費用等指標一并納入質控檢查，將考核指標與科室績效及獎金掛鉤，進行相應獎懲，層層落實責任。同時，針對既往費用結構不合理現(xiàn)象，采取針對性措施進一步細化日常管理，實現(xiàn)控費與質控同步。該院2016-2018年工傷患者次均費用、平均住院日、藥占比逐年顯著下降，耗占比有效控制在平穩(wěn)水平，費用結構趨于合理。

4 結語

工傷醫(yī)療控費管理是涉及多學科、多因素、多領域的綜合性問題，既包含政策層面因素，也包含醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行情況及患者需求因素，涉及醫(yī)、保、患三者利益，控費存在一定難點和重點。因此，醫(yī)院控費管理必須推行可持續(xù)發(fā)展理念，保障醫(yī)療資源合理、高效利用。該院在控費管理上推進實施康復臨床融合的醫(yī)療模式，提高了工傷患者康復水平和效率，降低了住院費用，費用結構趨于合理，取得了明顯效果，對于其他三級康復醫(yī)院合理控費具有一定參考價值。