■ 韓曉濤 趙 穎 肖志宇 王曉瑩 宋金平 時(shí)文磊 李 雯 劉迎福
2019年5月,國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)(2019版)》的通知,考核指標(biāo)主要由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面構(gòu)成,旨在通過績效考核,全面推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型,由粗放的行政化管理模式轉(zhuǎn)向全方位績效管理,以期有效提升醫(yī)療服務(wù)整體效率。
隨著分級(jí)診療制度的逐漸完善,患者持續(xù)下沉基層,三級(jí)醫(yī)院的住院患者量一定程度上會(huì)受到一定影響。加之,2019年10月國家醫(yī)保局召開會(huì)議,正式公布《關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》),包含《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》)和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(以下簡(jiǎn)稱《分組方案》)兩個(gè)文件,醫(yī)?;鸬尼t(yī)療服務(wù)支付方式將變?yōu)橐约膊≡\斷相關(guān)分組(DRGs)為主的支付方,根據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷,把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組,以組為單位決定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),該付費(fèi)方式目前在國際上較為廣泛應(yīng)用。
首先,通過院長辦公會(huì)決定全院范圍開展病區(qū)化管理,成立“一站式出入院服務(wù)中心”,在科學(xué)測(cè)算確定各臨床科室開放床位數(shù)合理區(qū)間的基礎(chǔ)上對(duì)全院床位進(jìn)行合理配置細(xì)化屬性并統(tǒng)一由“一站式出入院服務(wù)中心”調(diào)配。其次,遵照“急危重癥優(yōu)先,專業(yè)相近、區(qū)域相鄰、院感防控”原則出臺(tái)相關(guān)文件,將可跨病區(qū)調(diào)配的床位劃分為5個(gè)主要調(diào)配群組,基于HIS自主研發(fā)的床位調(diào)配軟件統(tǒng)一調(diào)配。進(jìn)一步制定以醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效益為導(dǎo)向的績效考核方案,把單位病床使用效率指標(biāo)、收治的病種及難度指標(biāo)、床位效益指標(biāo)均納入科室的績效考核項(xiàng)目中。最后,加強(qiáng)監(jiān)督和協(xié)調(diào),全面提高醫(yī)護(hù)人員接診能力。加大監(jiān)督力度的同時(shí)積極協(xié)調(diào)解決各科室遇到的難題,通過加強(qiáng)醫(yī)生各專業(yè)輪轉(zhuǎn)力度、引進(jìn)知名專家、選送骨干人員出國進(jìn)修、加快全科護(hù)士的培養(yǎng)以確保醫(yī)護(hù)人員跨病區(qū)接診患者的技術(shù)能力迅速提高。
某院于2014年開始開展全院病區(qū)化管理,2015年成立“住院床位調(diào)配中心”實(shí)現(xiàn)床位統(tǒng)一調(diào)配,2018年住院床位調(diào)配中心與住院處整合,建立“一站式出入院服務(wù)中心”。自主研發(fā)了基于HIS的床位管理模塊,主要由預(yù)約簽床管理、科室床位實(shí)時(shí)查詢、床位調(diào)配3個(gè)主要模塊構(gòu)成。實(shí)現(xiàn)了從“預(yù)約簽床、預(yù)住院、床位調(diào)度匹配、預(yù)出院到最終患者出院”的全流程管控。
通過機(jī)構(gòu)改革與流程優(yōu)化,最終患者只跑一次就可以完成預(yù)約住院、住院登記、床位調(diào)配、檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)事項(xiàng)、醫(yī)保辦理、院前宣教、輔醫(yī)護(hù)送等多種業(yè)務(wù),解決了住院手續(xù)辦理流程繁瑣、區(qū)域分散、患者往返排隊(duì)等常見問題,大幅提高了患者滿意度。
1.2.1 科學(xué)預(yù)測(cè)實(shí)際開放病床數(shù)合理區(qū)間,制定床位調(diào)整策略。首先,對(duì)各科室合理床位區(qū)間開展科學(xué)預(yù)測(cè)。梳理全院床位現(xiàn)狀,對(duì)病床工作效率指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理(正態(tài)性檢驗(yàn)),計(jì)算出各科室平均開放床位數(shù)的合理區(qū)間。其次,根據(jù)預(yù)測(cè)制定床位調(diào)整策略。將計(jì)算結(jié)果與實(shí)際床位設(shè)置現(xiàn)狀進(jìn)行對(duì)比,若科室實(shí)際開放病床數(shù)在該區(qū)間內(nèi),則不調(diào)整床位數(shù);若實(shí)際開放床位數(shù)低于下限,則床位數(shù)可根據(jù)科室發(fā)展實(shí)際需求增加到下限;若實(shí)際床位數(shù)高于上限,原則上床位數(shù)可根據(jù)科室發(fā)展實(shí)際需求減少到上限。
1.2.2 明確全院床位配置,細(xì)化床位屬性。結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃,對(duì)重點(diǎn)專業(yè)及科室進(jìn)行了優(yōu)化組合、動(dòng)態(tài)調(diào)整,在統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的基礎(chǔ)上細(xì)化床位屬性。2015-2018年,在保持神經(jīng)外科群原有床位不變的前提下,將5個(gè)神經(jīng)外科亞專業(yè)病房進(jìn)一步細(xì)分為7個(gè)亞專業(yè)病房;將原科室十和科室二十六并入九病區(qū);在心內(nèi)科病區(qū)新建了CICU(13張床位);同時(shí),醫(yī)院新開設(shè)了康復(fù)病房(27張床位)、急診監(jiān)護(hù)留觀床位增加至7張。
某院先后出臺(tái)了《關(guān)于床位調(diào)配管理辦法試運(yùn)行的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范病區(qū)床位管理通知》兩個(gè)文件,遵照“急危重癥優(yōu)先,專業(yè)相近、區(qū)域相鄰、院感防控”原則,對(duì)全院的床位進(jìn)行跨病區(qū)統(tǒng)一管理(由于病種限制和院感的具體要求不能夠跨病區(qū)收治的床位除外);并規(guī)定各專業(yè)病區(qū)應(yīng)預(yù)留1~2張搶救床位以滿足急診搶救及突發(fā)事件所需。
按照學(xué)科專業(yè)特點(diǎn)以及建筑樓層位置現(xiàn)實(shí)條件,將可跨病區(qū)調(diào)配的床位劃分為綜合樓群組、神經(jīng)病學(xué)群組、腫瘤中心群組、婦產(chǎn)科群組、兒科群組5個(gè)主要調(diào)配群組。
某院分別從床位工作效率、收治病種質(zhì)量及技術(shù)難度、科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)(收入與成本、藥占比與材占比、科室利潤貢獻(xiàn)度)等多個(gè)方面對(duì)現(xiàn)狀開展分析。在分析結(jié)果的基礎(chǔ)上,為提高單位床位使用效率和效益,2017年醫(yī)務(wù)處牽頭修訂了原有的床位績效考核方案。在新的KPI 績效考核指標(biāo)中增加三類指標(biāo)和相應(yīng)激勵(lì)制度:(1)單位病床使用效率指標(biāo):周轉(zhuǎn)快、有效收入占比高的科室給予獎(jiǎng)勵(lì);(2)收治的病種及難度指標(biāo):病例組合指數(shù)(case mix index,CMI)手術(shù)率等增高的科室獲得獎(jiǎng)勵(lì)高,結(jié)合DRG來考核,鼓勵(lì)科室多收治復(fù)雜疑難病種,多開展技術(shù)含量高的手術(shù);(3)床位效益指標(biāo):?jiǎn)挝淮参会t(yī)療收入結(jié)構(gòu)比,即:?jiǎn)挝淮参会t(yī)療收入結(jié)構(gòu)比=單位床位醫(yī)療收入(未扣除人、財(cái)、物的運(yùn)行成本)/單位床位總收入(含耗材、藥品、輸血等毛收入),與科室KPI掛鉤。
1.5.1 提升科室調(diào)配病床意愿。調(diào)配床位過程中,出現(xiàn)個(gè)別科室或醫(yī)生打自己的“小算盤”的現(xiàn)象。如超期留住術(shù)后恢復(fù)期或者不太復(fù)雜的患者、占用本科室床位不及時(shí)釋放、延期不歸還跨病區(qū)調(diào)配的病床等。首先,聯(lián)合醫(yī)務(wù)處定期針對(duì)目標(biāo)科室的平均住院日、病床周轉(zhuǎn)率等進(jìn)行督導(dǎo)。其次,召開協(xié)調(diào)會(huì)、專項(xiàng)培訓(xùn)、加強(qiáng)績效經(jīng)濟(jì)杠桿的手段,統(tǒng)一醫(yī)護(hù)人員的思想。進(jìn)一步為病種周轉(zhuǎn)快的科室與病種住院時(shí)間長的科室之間牽線搭橋,使床位的跨病區(qū)管理更加完善和高效。
1.5.2 解決高峰期住院床位緊張情況。在急診科增加急診留觀床位12張;醫(yī)務(wù)處帶隊(duì)深入焦點(diǎn)科室對(duì)患者的病情和占床情況進(jìn)行摸底,敦促管床醫(yī)生加快病床周轉(zhuǎn)率。
1.5.3 拓展有效病房數(shù)量。院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)梳理全院醫(yī)療用房,對(duì)部分挪為他用或者科改造病房進(jìn)行退騰或改造,增加有效病床數(shù)量。如部分科室將有氧源的病房挪為他用,限期騰退,恢復(fù)其收治患者的功能。
1.5.4 提高醫(yī)護(hù)人員跨科室的接診能力。跨病區(qū)的患者管理對(duì)病區(qū)醫(yī)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)要求很高,不同病種的臨床觀察和緊急處理的具體操作專業(yè)性都各不相同,各個(gè)臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)面臨很大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院通過加強(qiáng)各專業(yè)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)力度、選送骨干人員出國進(jìn)修、引進(jìn)知名專家、增加繼續(xù)教育培訓(xùn)頻次等措施努力提高醫(yī)護(hù)人員的跨專業(yè)診療水平;同時(shí),在護(hù)理方面,護(hù)理部積極支持選派合理人員到國內(nèi)知名醫(yī)院學(xué)習(xí)、招聘高學(xué)歷護(hù)理專業(yè)人才等多渠道加快全科護(hù)士的培養(yǎng),以確保醫(yī)護(hù)人員跨病區(qū)接診患者的技術(shù)能力迅速提高。
2016-2018年,醫(yī)院床位管理5項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)(表1)分析表明,多維度精細(xì)化床位管理對(duì)某院床位運(yùn)行效率和效益的提升取得了一定的成效。
床位周轉(zhuǎn)次數(shù):2016-2018年同比提高了0.39%;CMI(平均權(quán)重):從2016年的1.01增至2018年的1.07,說明某院收治的患者疾病復(fù)雜程度和治療難度逐年向好。單位床位醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)比:從2016年的34.59%增至2018年的34.80%,增長幅度0.6%,說明某院住院床位的經(jīng)濟(jì)效益結(jié)構(gòu)情況正在穩(wěn)步改善。平均住院日基本保持平穩(wěn):2017年與2018年均維持在9.21天,仍有較大的調(diào)整空間。床位使用率下降:2016-2018年呈逐年下降趨勢(shì),下降原因與北京市分級(jí)診療實(shí)施后,在政策引導(dǎo)下部分患者分流到基層醫(yī)院、住院患者數(shù)量出現(xiàn)一定程度的下降直接相關(guān);兩年間的下降幅度分別為1.71%和0.87%,總體下降幅度在縮小,趨勢(shì)向好。
新醫(yī)改的考核要求倒逼各級(jí)醫(yī)院必須調(diào)整醫(yī)院運(yùn)行結(jié)構(gòu),提高醫(yī)院整體工作質(zhì)量和效率效益的任務(wù)迫在眉睫[1-2]。某醫(yī)院自“一站式住院服務(wù)中心”成立以來,最初床位調(diào)配主要是圍繞解決患者“住院難”的問題想了很多辦法,采取了很多舉措,應(yīng)用床位調(diào)配信息管理系統(tǒng)對(duì)全院床位進(jìn)行集中監(jiān)控和調(diào)配,使全院的床位情況更加透明、避免入院高峰時(shí)段病床空置浪費(fèi)現(xiàn)象,的確很大程度解決了患者“住院難”的問題、縮短了患者住院的等待時(shí)間,保證了醫(yī)療安全。但是在后續(xù)的運(yùn)行過程中,內(nèi)部不同專業(yè)的科室之間也暴露了很多問題,特別是夜班急診遇到的患者的病情,跨科醫(yī)護(hù)人員對(duì)非本專業(yè)危重患者的診治能力明顯不足。
表1 2016-2018年床位管理相關(guān)指標(biāo)比較
“全院一張床”的設(shè)想是未來醫(yī)院發(fā)展的大趨勢(shì),基礎(chǔ)是醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的技術(shù)水平達(dá)到能夠具備跨科接受患者的能力,大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍中全科護(hù)理隊(duì)伍的人才嚴(yán)重缺乏,跨科室接收并護(hù)理患者的能力急需培養(yǎng)和訓(xùn)練,“全院一張床”的跨病區(qū)調(diào)配管理還需要分步驟進(jìn)行[3-4]。
床位多維度的精細(xì)化管理,既要監(jiān)督各個(gè)科室和醫(yī)生收治患者的數(shù)量,也要關(guān)注科室床位使用效率和效益,只關(guān)注表面上占床數(shù)字的時(shí)代已經(jīng)過去,要建立有相應(yīng)配套的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。如可以從住院人次、病種結(jié)構(gòu)等方面調(diào)整激勵(lì)力度,如果是床位使用率較高,績效需要向病種結(jié)構(gòu)調(diào)整激勵(lì);對(duì)于符合三級(jí)醫(yī)院功能定位的病種,可以從學(xué)科建設(shè)的角度予以傾斜;在住院患者結(jié)構(gòu)方面,對(duì)于不符合功能定位的采取轉(zhuǎn)診績效激勵(lì)。
績效部門在制定相應(yīng)激勵(lì)政策時(shí),也需要熟知醫(yī)保DRGs付費(fèi)政策細(xì)節(jié)。DRG付費(fèi)的總額有一定限制,由于危急重病患者的花費(fèi)較多,激勵(lì)不當(dāng)很容易造成前期危重患者花費(fèi)占比過高導(dǎo)致后期患者額度不夠的情況發(fā)生。因此,績效考核措施制定時(shí)應(yīng)全面考慮各個(gè)科室不同的臨床實(shí)際情況,均衡考慮單病種和臨床路徑等多方面因素,采取總額預(yù)算及均次費(fèi)用控制的同時(shí)也要做好引導(dǎo),以期達(dá)到把有限的錢用到刀刃上的理想效果[5]。既要鼓勵(lì)醫(yī)生愿意收治重癥、復(fù)雜、有技術(shù)難度的患者[6-7],也要保證所有患者都能得到合理的救治。
綜上,經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整是未來醫(yī)院發(fā)展的必由之路,醫(yī)療管理職能部門應(yīng)聯(lián)合運(yùn)營,績效管理部門對(duì)各科室的床位進(jìn)行多維度的精細(xì)化管理,在關(guān)注常規(guī)指標(biāo)的同時(shí)引入CMI指數(shù)和DRG權(quán)重對(duì)床位利用效能進(jìn)行評(píng)價(jià)[8],增加對(duì)單位床位的醫(yī)療收入以及利潤等方面的考核,既有利于提升醫(yī)療質(zhì)量和科研技術(shù)水平的核心競(jìng)爭(zhēng)力,也符合新醫(yī)改對(duì)三級(jí)醫(yī)院績效考核的要求,使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)更加趨于合理、高效。