從某大型公立三甲醫(yī)院門診疾病構(gòu)成分析看“分級診療”

■ 傅新巧 袁 莉 胡夢含 張 菡 萬 杰

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標之一是解決“看病難、看病貴”問題。“看病難、看病貴”是區(qū)域醫(yī)療資源配置與老百姓的醫(yī)療需求不均衡所造成的相對矛盾，這一觀點已成共識。解決這一矛盾，涉及醫(yī)療資源配置的合理架構(gòu)和百姓群眾的合理就醫(yī)引導。因此，隨著醫(yī)療改革的深入，分級診療成為新醫(yī)改十分重要的一個環(huán)節(jié)。分級診療是根據(jù)患者病情的輕重緩急和治療的難易程度將醫(yī)療機構(gòu)進行分級使各級醫(yī)療機構(gòu)分工明確，各自承擔不同疾病的治療工作[1]。分級診療是合理配置醫(yī)療資源，促進基本醫(yī)療服務均等化的重要舉措。截至2017年，分級診療制度已經(jīng)初步完成，到2020年，將逐步形成分級診療模式，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的合理就醫(yī)格局[2]。近年來，各地加強了對分級診療制度的探索，已有近20個省份出臺了分級診療政策措施，啟動了試點工作，部分省市形成了一些初步的經(jīng)驗和模式。

雖然分級診療制度在宏觀政策層面已經(jīng)建成，但是真正形成良性循環(huán)具備實際運行效果的體系還是一項任重而道遠的工作。近年來，大型和中型公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U張、市場運作的逐利行為、既往形成的群眾自主或盲目選擇就醫(yī)等因素都造成了大型醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的虹吸作用，一方面大型醫(yī)院一線醫(yī)生負荷越來越重，另一方面基層醫(yī)院工作不飽和。分級診療制度的貫徹正是國家對大型醫(yī)院無序擴張的約束和剎車，但目前拐點是否正在形成，值得我們持續(xù)追蹤深究。因此，作者以委屬某大型三甲公立醫(yī)院作為醫(yī)療體系中的一點，分析其近3年的門診患者就醫(yī)數(shù)據(jù)變化情況，對分級診療實施實際效果的全面了解進行補充。

1 資料與方法

收集該院2017、2018、2019連續(xù)3年4～6月門診接診病例數(shù)據(jù)，采用描述性分析方法，對門診的效率指標（門診量增長情況、不同?？圃鲩L情況、醫(yī)生人均接診病人情況）、門診接診疾病構(gòu)成指標（慢性病、常見病、罕見病的占比和增長情況）、病人一般信息指標（年齡構(gòu)成、初診復診占比、病人來源）等進行橫向和縱向比較，另外對急診比例（急診就診人數(shù)占總就診人數(shù)比例）、急診疾病構(gòu)成進行單獨分析。其中罕見病以國家衛(wèi)生健康委員會2018年公布的《第一批罕見病》目錄為依據(jù)。慢性病此處僅分析常見的心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)和慢性消化系統(tǒng)等內(nèi)科疾病。所有疾病種類以ICD-10編碼病因?qū)W進行分類分析。

2 結(jié)果

2.1 就診病人一般信息

從就診病人的一般信息來看，3年內(nèi)，就診病人中年輕患者比例逐漸增加，在本院初診的病人比例沒有明顯變化，本地（市內(nèi)）病人就診比例在3年內(nèi)呈現(xiàn)增高趨勢。詳見表1。

表1 某醫(yī)院2017-2019年4～6月門診病人一般信息指標比較

2.2 就診人次增長情況

從表2來看，該院連續(xù)3年第二季度的門診診療人次保持高于5%的增長態(tài)勢，平均每位醫(yī)生每接診單元接診病人次數(shù)也保持增長趨勢。而2017年全國醫(yī)療機構(gòu)門診總診療人次增長率為3.2%，2018年為1.6%，調(diào)查醫(yī)院的增長率遠遠高于全國平均水平。其以高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、胃炎、腦血管病等常見慢性疾病較多的專科如心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科的診療人次增長率都高于全院的平均增長水平；以恢復期康復治療為主的康復科病人數(shù)量增長率也較高，其中心血管內(nèi)科顯著高于全院平均水平。另外，從急診比例的變化來看，2018與2017年基本持平，2019年急診比例明顯上升。

表2 2017-2019年第二季度門診量及常見慢病專科科室門診量增長情況（%）

2.3 就診疾病構(gòu)成情況

從連續(xù)3年門診接診的疾病覆蓋病種數(shù)來看，呈現(xiàn)逐年增多的趨勢。對平診門診接診疾病構(gòu)成進行分析，排名前15的疾病種類3年內(nèi)變化不大，其中以“體檢咨詢”為診斷的患者比例最高，慢病“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等患者占比較高；其他常見疾病“胃炎”“慢性咽喉炎”“過敏性鼻炎”等也屬于就診人群中的高發(fā)疾病種類；另外，還有大量以癥狀為主要診斷的患者如“發(fā)熱”“腹痛”“腰痛”等。詳見表3。以高血壓和糖尿病為慢病代表進一步診斷細分，嚴重程度較高或?qū)е虏l(fā)癥以及合并有其他系統(tǒng)疾病的疾病占比在快速上升。

表3 2017-2019年第二季度門診平診疾病構(gòu)成情況

從接診疑難病情況來看，該院3年中診斷為罕見病的病種有33種，占國家第一批罕見病目錄121種疾病的四分之一，且病例數(shù)在逐年增加，見表4。

以2019年為例，看急診接診疾病構(gòu)成，急診接診疾病以急腹癥為主要癥狀就診占首位；其次是發(fā)熱、呼吸道感染、胸痛、手外傷等病人。重癥疾病種類較多，如“呼吸困難”“消化道出血”“腦出血”“復合傷”等。但是值得注意的是，急診接診中還有以“健康查體”“取藥咨詢”“咳嗽”“高血壓”“咽痛”“慢性胃炎”等為主要診斷的病人，見表5。

3 討論

3.1 分級診療工作取得了一定成效

從接診疾病構(gòu)成數(shù)據(jù)來看，該醫(yī)院總體接診疾病種類范圍較廣，重癥疾病和復雜疾病以及罕見疾病的病種數(shù)和病例數(shù)較多，與其三級醫(yī)院的定位相符。急診比例數(shù)據(jù)在2018年以前偏低，只有6.78%，甚至低于2013年全國三級醫(yī)院急診比例中位數(shù)水平8.11%[3]，但是2019年急診比例獲得了顯著性提升（8.93%），說明分級診療的趨勢正在形成。

表4 2017-2019年第二季度門診罕見病接診情況（例數(shù)）

表5 2019年第二季度急診科就診疾病構(gòu)成占比（%）

3.2 分級診療制度全面實施到位仍然任重道遠

從接診業(yè)務量數(shù)據(jù)來看，大型公立醫(yī)院門診量在近3年仍然保持著較高水平的增長，人均每位醫(yī)生的接診病人數(shù)也有一定增長。常見病、慢性病還是占據(jù)了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；同時尤其要注意的是，急診還有大量的“急診不急”的就診病例，這些都與分級診療所倡導的理念并不相符。

究其原因，一是居民的健康意識越來越高，就診率整體提升；二是近年來“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”的實施，讓百姓在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的獲取上更便利；三是醫(yī)療服務價格的調(diào)整如取消藥品加成、降低大型檢查費用等讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更“親民”；四是患者對基層醫(yī)院還是不信任。本研究中的醫(yī)院仍然有大量的慢性病復診病人甚至是體檢咨詢和術(shù)后隨診病人，與“小病在基層、康復回基層”的精神背道而馳。

3.3 分級診療落地需要科學合理和強有力的約束機制

在醫(yī)改讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性得到提升的情況下，如果患者就診有無限自由選擇權(quán)，患者就醫(yī)意愿會更多地傾向于大型三甲公立醫(yī)院，單靠科普宣傳引導明顯不夠[3]。因此如何通過合適的約束機制實現(xiàn)對患者就醫(yī)的合理引導顯得非常重要。從本調(diào)研數(shù)據(jù)中可以看到，2018年該院本地就診患者比例明顯提升。經(jīng)了解，2018年該院正式全面進入醫(yī)保，受到醫(yī)保轉(zhuǎn)診限制等因素，外地就診患者比例有所下降。醫(yī)保政策在分級診療中的引流杠桿作用應進一步有效發(fā)揮。

與此同時，可以探索對醫(yī)療機構(gòu)接診疾病范圍的績效考核機制，以更利于三級診療系統(tǒng)中各級醫(yī)療機構(gòu)的準確定位[4]。目前住院病人可以通過CMI指數(shù)等來對住院疾病的難易程度進行評價，但是門診還缺乏合適的評價指標[5]。其中很重要的一個原因是受限于門診信息系統(tǒng)發(fā)展的局限。門診診斷信息的不規(guī)范性、門診結(jié)構(gòu)化電子病歷使用率低，造成門診的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息較為隨意、模糊，而標準統(tǒng)一的高品質(zhì)數(shù)據(jù)源是體系內(nèi)統(tǒng)一考核的基礎(chǔ)。因此還有大量的基礎(chǔ)性工作需要完善，從而使“分級”能夠得到有效的評估。